超聲引導下兒童肝母細胞瘤穿刺活檢術后遲發(fā)性嚴重出血1例

王運涵 楊婕 盧強

患兒男，3歲，因捫及右上腹腫塊，伴腹痛嘔吐4+d就診。體格檢查：身高95 cm，體質量14 kg，于右上腹觸及一大小約7 cm×6 cm腫塊，質硬，活動度受限，與周圍組織粘連，肝臟肋下6 cm可觸及。實驗室檢查：甲胎蛋白＞1210 ng/ml，癌胚抗原5.49 ng/ml，肝功能及凝血功能檢查均正常。超聲檢查：肝臟形態(tài)失常，實質回聲稍欠均勻，肝右葉見一大小約8.1 cm×4.5 cm×8.1 cm團狀混合回聲，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內見數(shù)個斑片狀強回聲；CDFI于其內及周邊可探及點線狀血流信號。門靜脈主干、左右支及脾靜脈近心端內見弱回聲充填，內可探及點線狀血流信號（圖1）。超聲提示：肝母細胞瘤伴門靜脈主干、左右支及脾靜脈近心端弱回聲：癌栓？上腹部平掃+增強CT檢查：肝右葉見多枚稍低密度結節(jié)及團塊，相互融合，局部突出肝輪廓，其內見少許點狀鈣化灶，較大截面積約6.4 cm×4.5 cm，增強后明顯不均勻強化；CTA示右肝動脈增粗，團塊內見右肝動脈分支走行，與鄰近腸管分界不清，門靜脈主干、左右支、腸系膜上靜脈及脾靜脈匯入端管腔內充盈缺損伴不均勻強化（圖2）。CT提示：肝母細胞瘤伴癌栓形成？肝門區(qū)、門腔間隙及腸系膜多發(fā)淋巴結，部分增大。CT及超聲檢查均未見腹腔積液。經多學科會診，考慮肝母細胞瘤伴癌栓可能性大，建議行超聲引導下穿刺活檢。擇期由具有10年以上肝臟穿刺經驗的超聲醫(yī)師在患兒全身麻醉后，于超聲引導下將17 G同軸針經肝實質穿入腫塊內，并使用18 G活檢針取出長度1.5～2.0 cm的組織5條（圖3A），手術順利。術后患兒一般情況好，無發(fā)熱，未訴不適，體格檢查無特殊異常，復查血常規(guī)等未見異常。病理診斷：肝母細胞瘤，傾向上皮型、混合胎兒型和胚胎型。術后第4天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)劇烈腹痛伴嘔吐胃內容物、面色蒼白、手腳冰冷，心率132次/min，血紅蛋白68 g/L。急診腹部超聲檢查示腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺術，抽出不凝血性液體（圖3B）。術后第5天，經導管動脈造影檢查示肝右葉團塊狀富血供病變，未見確切造影劑外溢征象，后以明膠海綿顆粒行血管內栓塞治療（圖4）。經輸血、補液及超聲引導下腹腔穿刺置管引流等治療后患兒恢復良好。化療5個月后行肝臟腫瘤切除術，術后病理診斷與活檢結果一致，目前患兒病情穩(wěn)定。

圖1 右肝肝母細胞瘤及門靜脈癌栓超聲圖

圖2 右肝肝母細胞瘤及門靜脈癌栓CT圖

圖3 超聲引導下穿刺術中超聲圖

圖4 經導管動脈造影及肝右動脈栓塞術圖

討論：肝母細胞瘤是兒童最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，多發(fā)生于5歲以下兒童。完全手術切除是一線治療方法，但多數(shù)患者初診時已表現(xiàn)為巨大肝臟腫塊或伴遠處轉移，需要先行化療縮小和降低腫瘤分期后再行切除。組織病理學結果對于術前準確診斷、治療方案制定及預后評估至關重要［1］。經皮穿刺活檢的準確性及安全性俱佳，而超聲引導下穿刺活檢進一步減少了手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，是組織學診斷占位性病變的首選方法［1-2］。與肝臟穿刺活檢相關的主要并發(fā)癥包括疼痛、出血、膽漏、低血壓、動靜脈瘺、周圍器官損傷等［1，3］，20%的患者活檢后會出現(xiàn)短暫腹痛，但大多癥狀輕微，無需任何治療。若出現(xiàn)持續(xù)的進行性疼痛則需立即評估是否有出血。文獻［1，3-4］報道兒童術后出血發(fā)生率約1.0%，而嚴重出血（需輸血或手術干預）發(fā)生率為0.3%，其中42%和81%的嚴重出血分別在術后2 h和24 h內出現(xiàn)，穿刺24 h后嚴重出血的發(fā)生率僅0.05%。低齡、不能配合呼吸、局灶性病變、進針次數(shù)及深度增加、血小板計數(shù)低、凝血酶原時間明顯延長和抗凝藥物的使用等均是肝穿刺活檢術后嚴重出血的高風險因素［3，5-7］。本例患兒3歲，出現(xiàn)遲發(fā)性嚴重出血的原因可能為瘤體較大、血供豐富、患兒術后制動困難等，且患兒體質量較輕，相同出血量的臨床表現(xiàn)較成人更明顯。故對于年齡較小、體質量較輕的患兒，在手術前應該嚴格控制手術指征，術中通過延長穿刺點壓迫時間、同軸針內注射止血藥物及術后延長臥床休息時間以減少嚴重出血的發(fā)生風險。