中孕期子宮動脈及髂內動脈彩色多普勒超聲預測不良妊娠結局的價值

趙美玲 趙聯(lián)璧 侯娜 張琳 袁麗君

子宮動脈作為子宮胎盤的供給血管，其血流動力學改變與胎兒生長發(fā)育密切相關。研究［1-4］顯示，中孕期子宮動脈舒張早期切跡在預測先兆子癇及胎兒生長受限等方面有一定參考價值，但單獨應用時有一定局限性，聯(lián)合應用多指標有望提高其預測價值。子宮動脈由髂內動脈發(fā)出，筆者推測孕期髂內動脈血流動力學變化在一定程度上可以反映子宮及胎盤的血流狀態(tài)。本研究旨在探討中孕期子宮動脈及髂內動脈血流頻譜參數(shù)對不良妊娠結局的預測價值，以期為臨床早期決策提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年5月至2021年12月于我院行產前超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流頻譜出現(xiàn)舒張早期切跡而其他檢查均正常的孕婦46例（切跡組），年齡20～38歲，平均（30.0±4.0）歲；實際孕周20～27周，平均（24.1±0.9）周。另選同期產前超聲檢查子宮動脈舒張早期無切跡的正常孕婦51例（對照組），年齡23～42歲，平均（30.9±4.5）歲；實際孕周22～27周，平均（24.13±0.63）周。排除標準：①雙胎或多胎；②孕前或早、中孕期臨床診斷為高血壓綜合征；③孕婦患有先天性心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病、肝病、貧血、自身免疫性疾病、羊水過多、子宮畸形、胎盤炎癥、單臍動脈等；④胎兒患有結構性心臟病或心功能不全、染色體異常、代謝異常、體質量異常；⑤妊娠結局失訪或因其他意外因素早產者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 10彩色多普勒超聲診斷儀，C2-9探頭，頻率3～9 MHz。受檢孕婦取仰臥或側臥位，充分暴露下腹部，平靜呼吸，行經腹超聲檢查。先行二維超聲清晰顯示髂內動脈，于距其起始2 cm處測量其內徑（IIA-D），彩色多普勒分別顯示子宮動脈及髂內動脈，增益適當，取樣容積2 mm，取樣線角度與血流方向的夾角＜30°，獲取3個清晰、穩(wěn)定、形態(tài)一致的連續(xù)頻譜波形圖，軟件自動測量子宮動脈及髂內動脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值（UtA-S/D、IIA-S/D）、搏動指數(shù)（UtA-PI、IIA-PI）、阻力指數(shù)（UtA-RI、IIA-RI），以及髂內動脈峰值血流加速時間（IIA-AT），根據(jù)公式Q=π（D/2）2×Vmean×60（Q：每分鐘內通過血管腔的血流量；D：管腔內徑；Vmean：平均血流速度），計算每分鐘左、右側髂內動脈血流量（IIA-Q）。

2.一般資料收集：記錄受檢孕婦年齡、孕前體質量指數(shù)（BMI）、實際孕周、超聲孕周、收縮壓、舒張壓等一般資料，隨訪新生兒出生孕周、出生身長、出生體質量。

3.隨訪不良妊娠結局：通過電話隨訪及查閱病歷隨訪妊娠結局。不良妊娠結局定義［5］為：妊娠期發(fā)生的威脅孕產婦及圍產兒的嚴重合并癥或母兒死亡等情況，包括：①妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、產后出血、胎盤早剝、HELLP綜合征等；②胎兒生長受限、醫(yī)源性早產、低出生體質量、胎兒窘迫或新生兒窒息、胎死宮內、新生兒死亡等。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

切跡組與對照組孕婦年齡、孕前BMI、實際孕周、超聲孕周、收縮壓、舒張壓和新生兒出生身長比較，差異均無統(tǒng)計學意義；切跡組新生兒出生孕周、出生體質量較對照組均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

BMI：體質量指數(shù)。1 mm Hg=0.133 kPa

組別切跡組對照組t值P值年齡（歲）30.00±4.02 30.86±4.50-0.992 0.324實際孕周（周）24.15±0.90 24.13±0.63 0.056 0.955超聲孕周（周）23.91±1.03 24.02±0.82-0.580 0.563孕前BMI（kg/m2）23.09±3.97 21.79±2.72 1.904 0.060收縮壓（mm Hg）115.44±10.15 111.59±10.16 1.864 0.065舒張壓（mm Hg）69.52±6.89 67.80±8.43 1.092 0.278新生兒出生孕周（周）38.60±2.15 39.30±1.21-1.992 0.049新生兒出生體質量（g）2952.28±687.38 3285.29±390.12-2.971 0.004新生兒出生身長（cm）49.63±2.40 50.39±1.66-1.833 0.070

二、兩組子宮動脈和髂內動脈各超聲參數(shù)比較

切跡組UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI、IIA-S/D均較對照組升高，IIA-AT較對照組延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；兩組IIA-PI、IIA-RI、IIA-Q及IIA-D比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1，2。

圖1 對照組和切跡組子宮動脈血流頻譜圖

表2 兩組子宮動脈及髂內動脈各超聲參數(shù)比較（±s）

表2 兩組子宮動脈及髂內動脈各超聲參數(shù)比較（±s）

UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI：分別為子宮動脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)；IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI、IIA-D、IIA-Q、IIA-AT：分別為髂內動脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、內徑、血流量、峰值血流加速時間

組別切跡組對照組t值P值UtA-S/D 2.67±1.08 2.07±0.49 5.066＜0.01 UtA-PI 1.08±0.45 0.78±0.27 5.934＜0.01 UtA-RI 0.58±0.11 0.49±0.10 5.733＜0.01 IIA-S/D 4.62±1.02 3.97±1.02 4.457＜0.01 IIA-PI 1.96±0.40 2.68±9.69-0.706 0.481 IIA-RI 0.77±0.05 0.99±2.66-0.794 0.428 IIA-D（cm）4.72±0.40 4.67±0.47 0.791 0.430 IIA-Q（ml）259.23±62.39 271.91±87.30-1.153 0.250 IIA-AT（s）0.059±0.010 0.049±0.005 6.346＜0.01

三、兩組不良妊娠結局檢出率比較

切跡組發(fā)生不良妊娠結局9例；對照組發(fā)生不良妊娠結局1例。切跡組不良妊娠結局發(fā)生率較對照組增加（19.6% vs.2.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。子宮動脈舒張早期切跡分別聯(lián)合IIA-AT、IIA-S/D對不良妊娠結局的檢出率分別為30%、41%，子宮動脈舒張早期切跡、IIA-AT、IIA-S/D三者聯(lián)合對不良妊娠結局的檢出率為50.0%，高于子宮動脈舒張早期切跡單獨應用（19.6%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.407，P=0.004）。見表3。單獨應用子宮動脈舒張早期切跡預測子癇前期的檢出率低于三者聯(lián)合應用（10.9% vs.40.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023）。見表4。

表3 不同指標預測不良妊娠結局的情況 例

表4 不同指標預測子癇前期的情況 例

圖2 對照組和切跡組髂內動脈血流頻譜圖

討 論

在正常妊娠時，胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞侵入子宮蛻膜，重塑子宮螺旋動脈，破壞其血管壁中層及彈性纖維，從而使彈力纖維喪失。隨孕周增加，螺旋動脈呈進行性擴張，其血管阻力下降，血流量增加。病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細胞侵入能力下降，子宮螺旋動脈重塑不良，導致子宮、胎盤血流灌注減少從而缺氧，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為子宮動脈頻譜異常［5-7］。本研究結果顯示，切跡組中孕期UtA-S/D、UtA-PI、UtARI均較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），表明部分孕婦中孕期僅存在子宮動脈舒張早期切跡而其他檢查均正常時，其子宮動脈血流頻譜參數(shù)已經升高，提示中孕期子宮動脈血流頻譜參數(shù)可以敏感地反映子宮、胎盤血流狀態(tài)，與以往研究［1，7-8］結果一致。然而，單純依靠子宮動脈血流頻譜形態(tài)及參數(shù)預測不良妊娠結局仍存在一定漏診［1，5-7］。研究［1］報道子宮動脈舒張早期切跡預測不良妊娠結局的價值有限，在子癇前期、胎兒生長受限中的檢出率分別為12.59%和5.92%。子宮動脈由髂內動脈發(fā)出，關于妊娠時髂內動脈血流動力學變化及其價值鮮有報道。本研究旨在分析中孕期孕婦子宮動脈及髂內動脈血流頻譜參數(shù)的變化，并探討其對不良妊娠結局的預測價值。

本研究結果顯示，子宮動脈舒張早期切跡聯(lián)合IIA-AT、IIA-S/D在不良妊娠結局的檢出率為50.0%，對子癇前期的檢出率為40.0%，提示子宮動脈舒張早期切跡聯(lián)合髂內動脈血流頻譜參數(shù)可以更好地預測不良妊娠結局，尤其對晚發(fā)型子癇前期的預測。Guedes-Martins等［6］對中、晚孕期出現(xiàn)高血壓孕婦與血壓正常孕婦的子宮動脈和髂內動脈血流頻譜參數(shù)進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)隨孕周增加UtA-PI、UtA-RI均下降，而IIA-PI、IIA-RI均升高，認為髂內動脈參與盆腔循環(huán)調節(jié)并在子宮動脈灌注中發(fā)揮決定性作用。但該研究未對出現(xiàn)高血壓孕婦與血壓正常孕婦的髂內動脈血流頻譜參數(shù)進行比較。厲進等［8］研究發(fā)現(xiàn)，隨著IIA-S/D、IIA-PI和IIA-RI的升高，高血壓組孕婦胎盤病變逐漸加重，提示妊娠期高血壓孕婦髂內動脈血流頻譜參數(shù)變化與胎盤形態(tài)學病理改變存在一定相關性［8］。本研究結果顯示，中孕期僅存在子宮動脈舒張早期切跡而其他檢查均正常孕婦的IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI均已升高，說明髂內動脈血流頻譜參數(shù)可敏感地反映胎盤子宮血流動力學變化。

本研究的局限性：①僅對中孕期子宮動脈和髂內動脈血流頻譜進行研究，未追蹤早孕期和分娩后的各血流參數(shù)，缺乏系列動態(tài)觀察；②未分析胎盤位置是否對子宮動脈和髂內動脈的血流動力學產生影響；③樣本量較小，在不良妊娠結局構成比中統(tǒng)計學差異不明顯，后續(xù)需擴大樣本量進一步研究證實。

綜上所述，中孕期子宮動脈舒張早期切跡聯(lián)合IIA-S/D、IIA-AT可以更好地判斷不良妊娠結局，尤其是對晚發(fā)型子癇前期有更高的預測價值，可為臨床及早診療提供客觀的參考依據(jù)。