基于藏象學說及五行生克理論提出“腎-肝-心”軸辨治早泄及加味三才封髓丹的運用

符方智，羅新筠，龍 衍，鄒 博，周 青*

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

早泄（premature ejaculation, PE）是男性最常見的性功能障礙疾病之一，隨著國民素質的提高以及人們對性觀念的變化，性生活質量越來越受到人們的關注和重視[1]。 對于PE 的發(fā)病機制目前尚未完全明確，其治療方法主要包括藥物療法、心理療法和行為療法。藥物治療是目前治療PE 的首選方法，西醫(yī)藥物雖有一定的療效，但患者依從性差，治療后復發(fā)率高[2-3]。中醫(yī)學認為PE 病因病機復雜，證型繁多，《早泄中西醫(yī)結合多學科診療指南（2021 版）》[4]中PE中醫(yī)證型分為濕熱下注證、肝郁腎虛證、腎氣不固證、心脾兩虛證、肝氣郁結證、脾腎兩虛證、腎陽虛衰證，包括虛實寒熱復雜的病機特點，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑，導致臨床辨證治療存在難度。 更好地闡明PE 的病機有利于提高其中醫(yī)臨床療效，本文嘗試用藏象學說體現(xiàn)出心、肝、腎的生理特性，運用五行生克制化失衡解釋PE 病理變化與病機傳變，結合中醫(yī)名家學術經(jīng)驗總結，提出“腎-肝-心”軸辨治PE，并分析加味三才封髓丹用于治療PE 的理論依據(jù)，以期為臨床診治及研究提供新思路。

1 中醫(yī)學認為PE 與腎、肝、心密切相關

1.1 基于心、肝、腎藏象特性分析PE 病機及常見證型

腎藏精，乃先天之本，生命之源，主人體的生長、發(fā)育和生殖，為臟腑陰陽之本。 《景岳全書·虛損》載“五臟之傷， 窮久及腎”， 故古今醫(yī)者大多推崇PE多歸結于腎。 《素問·六節(jié)藏象論》載“腎者，主蟄，封藏之本”，《素問·上古天真論》載“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛乃能瀉”，說明精藏于腎，腎氣充養(yǎng)則精不泄，其中，腎氣的閉藏和開闔發(fā)揮了關鍵作用。 倘若腎氣虧虛，則易使精液溢泄無常，無力控制射精而發(fā)為PE，正如《諸病源候論·虛勞病諸候》中所言：“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失”。 腎精溢泄則腎水不足，氣隨精脫進一步減弱腎氣的固攝能力；同時，腎水不足則相火妄動、火亢于上，虛火鼓動腎精妄行瀉于外。 由此可見，腎是PE 的根本原因，腎水不足、腎氣不固為常見證型。

《靈樞·經(jīng)脈》載“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器”，肝主筋，而外腎為宗筋之聚，故有“肝司陰器”之說，說明了男科疾病與肝臟的密切聯(lián)系?！夺t(yī)學衷中參西錄·論肝病治法》載“肝為厥陰，中見少陽，且有相火寄其中”，肝位于人體中部寄存相火，為氣血津液運轉之樞紐。因此，一方面肝主藏血為體陰，肝陰血不足則常表現(xiàn)為相火妄動，肝陽化火生風則精液外溢。 另一方面，精液排泄通暢有度，需受命于肝之疏泄功能。 情志抑郁、暴怒傷肝、思慮過度等均可影響肝之疏泄功能，正如《讀醫(yī)隨筆·證治類》“肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下”，闡明了PE 的發(fā)病與肝之疏泄的關系。 此外，肝行疏泄而用陽，其性至剛也，肝之疏泄失司，加之肝為剛臟，常易化熱蘊濕，肝膽濕熱下注則腎失開闔。 因此，肝是PE 的中樞環(huán)節(jié)，肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝陽上亢為常見證型。

《素問·靈蘭秘典論》載“心者，君主之官也，神明出焉”，闡明了心為君主的重要地位。心主藏神，主司意識、思維、情志等精神活動的作用，支配包括性生活在內(nèi)的人類一切行為活動。 《景岳全書·遺精》載“蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰在心。故精之蓄泄，無非聽命于心”，進一步闡明心在性活動中具有的重要地位。在五臟中，心為陽中之陽，屬火，故稱陽臟或火臟，心陽能推動和鼓舞人體的精神、行為活動，其生理特性決定心陽易亢盛，心火旺則會導致神明妄動，失司腎精疏泄。 此外，《辨證錄·夢遺門》載“人有心氣素虛，力難久戰(zhàn)……其癥陽痿不振，易舉易泄”，心氣虛則男性亦會難以完成性生活。 因此，心是PE的直接誘因，其中，心火旺盛、心氣不足為常見證型。

1.2 五行生克失衡則心、肝、腎常合而為病

肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，血的化生借助于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盈有賴于血的滋養(yǎng)，中醫(yī)學認為肝腎同源，又稱“精血同源”“乙癸同源”。 《格致余論·陽有余陰不足論》載“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，即氣血津液運行是肝、腎二臟之氣的閉藏與疏泄作用相互協(xié)調(diào)的結果，包括男子精液的儲藏與施泄。 因此，臨床上PE 常見肝腎同病，腎水不足則肝木失養(yǎng)，肝腎陰虛則相火妄動，最終，腎虛精關無力固攝，加之肝失疏泄，發(fā)為PE?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》載“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”，故根據(jù)此類病機特點，治法上中醫(yī)五行相生理論應采用滋水涵木、清肝疏郁法。 腎精和肝血二者同源互補，腎藏精以滋養(yǎng)肝血，肝藏陰血以充養(yǎng)先天之水，水盛則潛陽于下，加之疏肝木法如同以水滅火，兼疏散吹風之勢，適用于腎水不足、肝郁火旺證。

《辨證錄·種嗣門》載“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不得，且泄精甚薄，人以為天分之弱也，誰知心腎兩虛乎”，反對PE 病機一概歸為先天腎虛，強調(diào)心、腎二者常合而為病?！侗孀C錄·夢遺門》載“過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎，腎之關門大開矣”，運用五行生克理論闡釋心火和腎水在五臟功能中的相互制衡作用，水不制火則火炎于上。《辨證錄·夢遺門》載“今心不能攝腎，則精焉得而不走乎”，心火妄動則失去固攝腎精則發(fā)為PE。 另一方面，《廣嗣紀要·調(diào)元》載“有交接之時，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不熱者，此神內(nèi)亂，心氣不足也”，說明各種虛勞原因導致心氣不足，氣虛不攝精同樣也會導致PE。 故臨床針對此類病機特點，采用瀉南補北、補心固腎法，上下協(xié)調(diào)制約而藏精內(nèi)守，適用于心虛火旺、腎水不足證。

《難經(jīng)·四十九難》載“肝為心邪……其病身熱”，解釋了心、肝常合病的病機規(guī)律。 《素問·五藏生成》載“諸血者皆屬于心”，血與心、肝二臟密切相關，肝主藏血而心主血脈，肝血充足上輸于心則血脈充沛，體現(xiàn)五行相生中肝木生心火的母子關系。 若肝血不足，肝血不濟心則心火炎上。 《雜病源流犀燭·色欲傷源流》載“君火偶動，相火隨之，而妄思淫泄”，若心火旺盛則肝木相火隨之亢盛。 《靈樞·本神》載“隨神往來者謂之魂”，表明心、肝共同調(diào)控人體情志活動。肝者將軍之官，藏魂而出謀慮，輔助心神主司精神、意識、行為活動等。 如若心肝火旺則心神妄動，肝失謀慮，腎精必然失控溢泄于外。 故根據(jù)此類病機特點，可采用清心火、瀉肝木、養(yǎng)肝陰法，適用于心肝火旺、陰虛火旺證。

1.3 近現(xiàn)代醫(yī)家多從心、肝、腎論治PE

《格致余論·陽有余陰不足論》載“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”，精隨相火動，而相火為君火所主導，闡釋了心、肝、腎三臟對于PE 的意義。近現(xiàn)代以來，中醫(yī)對于PE的病機治法分析多集中于心、肝、腎三臟[5-6]，如國醫(yī)大師王琦倡導治療PE 時以安志固腎為第一法，兼顧寧心、調(diào)肝、清腎[7-8]。 國醫(yī)大師王世民將PE 主要分為心腎不交證和肝腎兩虛證兩大證型，注重心腎、肝腎同調(diào)之法[9]。 譚新華提出PE 之為病，其本在腎，制在肝，源在心，提倡當從五臟論治，其中，從肝論治注重疏肝解郁，情志暢達，性事方可隨心而動；從腎論治當分虛實，虛者當補之，而實者則以瀉為先，故益腎瀉相火為根本；從心論治注重清養(yǎng)重鎮(zhèn)以安心之神明，蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰在心[10]。 李曰慶治療PE 常運用補腎澀精、疏肝解郁、寧心安神等基本常用方法[11]。地區(qū)性PE 患者中醫(yī)證候調(diào)查顯示，以心腎不交、肝經(jīng)濕熱等證型為主，病位證素主要為腎、肝、心等[12-14]。 因此，通過藏象學說、五行生克理論探討PE 病因病機，并結合近現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗報道，分析認為PE 與中醫(yī)腎、肝、心三臟密切相關。

2 總結提出“腎-肝-心”軸辨治PE 理論

綜合藏象學說、五行生克理論分析及多年臨床經(jīng)驗[15-16]，周青教授認為PE 的病機多責于心、肝、腎，病位在腎常見腎水不足、腎氣不固；病位在肝常見肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陽上亢；病位在心常見心火亢盛、心氣不足為主。 三臟位于人體上、中、下三部，腎水生肝木，肝木生心火，腎水克心火，通過五行生克上下制衡，故三臟常合而為病，互相影響。 臨床辨治PE 病機較復雜，且多種證型夾雜，為提高辨治準確性和臨床療效，周教授提出“腎-肝-心”軸辨治PE 理論。詳見圖1?！澳I-肝-心”軸理論認為PE 整體病機為心、肝、腎三臟功能失調(diào)，其中，腎是根本原因，肝是中心環(huán)節(jié)，心是直接誘因。 辨治時應根據(jù)證候自下而上分部辨證腎、肝、心，最終形成貫穿整體的組合證型。 該理論在繼承中醫(yī)辨證的基礎上，建立了思路明晰的辨治方法論，同時可以有效指導用藥組方。 周教授臨床?；凇澳I-肝-心”辨治軸，分析認為腎水不足-肝膽濕熱-心火旺盛型PE 較多見，擅于運用加味三才封髓丹治療收效良好。

圖1 “腎-肝-心”軸辨治PE 示意圖

3 加味三才封髓丹方藥分析

3.1 三才湯滋腎水、益元氣、降虛火

加味三才封髓丹來源于三才湯合封髓丹及加味藥物三部分組成，其中三才湯為《儒門事親·咳嗽痰涎》治氣陰虛咳嗽之三才丸改為湯劑而來，后載于《溫病條辨·暑溫、伏暑》“陰液元氣兩傷者，三才湯主之……三才湯兩復陰陽，而偏于復陰為多者也”，三才湯總體以滋陰補液為主，兼補氣復陽。 “三才”指方中的天冬、干地黃、人參。天冬，為天才也，味甘、苦，性大寒，歸肺、腎經(jīng)，具有甘寒滋陰、苦寒泄熱之功，能滋陰潤燥，補下焦腎陰、退上焦虛熱。 干地黃為地才，原方中指生地黃，其性甘、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，善于滋陰補血，益精填髓，合天冬補腎水于下，降虛火于上。 人參為人才，味甘微苦，微溫不燥，能補五臟，益氣生津，大補元氣?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》載“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越”，故用人參大補元氣，健運中焦脾土則伏火于下。 《醫(yī)方集解·三才封髓丹》載“天冬以補肺生水，人參以補脾益氣，熟地以補腎滋陰”，三藥合用人參復固元氣以生陰血，搭配天冬、熟地黃補腎水不足以降虛火，共起滋腎水、益元氣、降虛火之效。

3.2 封髓丹交通心腎以伏虛火

封髓丹最早見于《御藥院方·補虛損門》“封髓丹……降心火，益腎水”，清代多部醫(yī)籍載入此方?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》載“封髓丹為固精之要藥”，強調(diào)封髓丹固攝腎精之效。 《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》載“封髓丹……能治一切虛火上沖牙疼……其制方之意， 重在調(diào)和水火也”，《雜病源流犀燭·色欲傷源流》載“其或心火旺，腎水衰，心有所欲，速于感動，疾于施泄歟（宜大鳳髓丹、金鎖思仙丹）”，進一步分析封髓丹通過調(diào)和水火、心腎調(diào)治來發(fā)揮固精作用。不同于三才湯偏于補益之法調(diào)和心腎水火，封髓丹偏重于導納氣歸于下部腎元，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》所言“封髓丹一方，乃納氣歸腎之法”。 方中黃柏，苦寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)。 《素問·藏氣法時論》載“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之”，《本草備要·木部》載“黃柏……非真能補也……相火退而腎固，則無狂蕩之患矣”，黃柏具有補腎之功，其苦寒之性專于清降相火以堅腎水。 砂仁，味辛性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》載“西砂辛溫能納五臟之氣而歸腎”，《素問·藏氣法時論》載“肝欲散，急食辛以散之”， 砂仁具有導引氣機歸于下焦腎元，其辛溫之效可潤腎燥之火?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏·卷九》載“縮砂密……若兼腎虛氣不歸元，非此為向導不濟”，佐證了砂仁具有導向氣機歸腎之功。 另一方面，《本草綱目·草部》載“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃”，即砂仁可通過醒脾促運化，調(diào)暢三焦氣機，從而到達《本草匯言·草部》所言“舒達肝膽不順不平之氣”的效果。 故砂仁總以納腎氣、暢氣機為主要功用。 生甘草，性味甘平微涼，歸脾、胃、肺經(jīng)。 《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》載“黃柏之苦合甘草之甘，苦甘能化陰。 西砂之辛合甘草之甘，辛甘能化陽”，即生甘草通過其緩和藥性之效，可緩和黃柏之苦寒化陰，緩和砂仁之辛溫而化陽。《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼撟C問答》載“甘草調(diào)和上下，又能伏火”，甘草通過補益中焦脾土可伏相火于下。 故三藥合用則陰陽合化，心腎上下交通，引降相火歸于下而心火安于上。

3.3 加味三藥清心瀉肝以堅陰精

三才封髓丹則是出自《衛(wèi)生寶鑒·瀉熱門》，而加味三才封髓丹方出《柳選四家醫(yī)案·評選繼志堂醫(yī)案》，由天冬、人參、生地黃、砂仁、黃柏、炙甘草、梔子、柴胡、龍膽組成，即原方化裁加味了梔子、柴胡、龍膽三味藥物，以加強清泄肝膽火之效。 《柳選四家醫(yī)案·評選繼志堂醫(yī)案》載“固由腎氣下虛”，腎虛是PE 發(fā)病的根本。 《柳選四家醫(yī)案·評選繼志堂醫(yī)案》載“厥陰肝藏，又有濕熱，助其相火，火動乎中，必搖其精，所謂肝主疏泄也”，厥陰肝膽濕熱，助生肝木相火是PE 的重要因素。 曹仁伯認為腎氣下虛導致精關不固，腎水不足則木火偏旺，肝膽化熱蘊濕則易引虛火動搖腎精，故發(fā)而為病。 《柳選四家醫(yī)案·評選繼志堂醫(yī)案》載“虛則補之，未始不美，而實則瀉之，亦此癥最要之義”，針對此類病機特點，治以補瀉兼施，補益腎水而瀉心肝火。 梔子性味苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，可治療一系列熱毒證，如梔子豉湯中治熱病心煩躁擾；黃連解毒湯中治三焦火毒熾盛；茵陳蒿湯中治療肝膽濕熱。 《本草綱目·草部》載“柴胡乃手足厥陰、少陽必用之藥”，柴胡性味苦辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，苦寒性味可清解肝膽火，如丹梔逍遙散中合梔子治療肝郁化熱血虛。 同時，柴胡其性升散，善條達肝氣，調(diào)達三焦氣機使得氣血津液疏布。 龍膽，性味苦寒，歸肝、膽經(jīng)，功擅清熱燥濕瀉火，《本草綱目·草部》載“正以其能瀉肝膽之邪熱也”，如龍膽瀉肝湯中合梔子、柴胡，主治肝膽實火濕熱證。 故梔子清泄心肝，君相火同治，合龍膽苦寒加強清泄肝火之性，柴胡主以疏散肝木以滅火。

總觀全方，三才湯中生地黃、天冬補腎水于下以降虛火于上；封髓丹中黃柏配合砂仁，專于引降相火歸于腎；加味三藥清瀉心肝火，疏散祛濕；人參合甘草補益中焦使得土實伏火于下。 諸藥合用總以上、中、下各部補瀉兼施，使得心、肝、腎各臟腑互相制衡協(xié)調(diào)，陽性上浮而陰氣自下吸之，陰性下降而陽氣自上提之，陰陽調(diào)和則真火伏藏，腎精固藏，適用于腎水不足-肝膽濕熱-心火旺盛型PE。

4 應用加味三才封髓丹治療PE 案例

近現(xiàn)代以來，三才封髓丹的臨床應用病種不斷增加，應用于治療陰虛火旺、虛火上炎所致的男科、中樞系統(tǒng)等多科疾病[17]。 徐福松、崔云從心、腎論治PE，運用三才封髓丹加減滋陰降火[18-19]，除此之外，近些年鮮有三才封髓丹治療PE 相關報道。 周教授總結歸納王琦、譚新華等多位名老中醫(yī)學術經(jīng)驗，結合自身多年臨床實踐，創(chuàng)新提出加味三才封髓丹用于PE 治療。 臨床針對PE 患者，首先依循“腎-肝-心”軸辨治PE 證型特點，結合地域特點，根據(jù)組合證型指導治療用藥。湖南地區(qū)氣候潮濕，飲食習慣偏于辛辣油膩，故腎水不足-肝膽濕熱-心火旺盛型PE較為多見，可運用加味三才封髓丹治療。因原方龍膽大苦大寒之品，易傷正氣，且服藥口感不佳，遂易黃芩同取清肝膽少陽火之效，緩和藥性，改善藥物口感。并根據(jù)實際情況，調(diào)整人工傳統(tǒng)煎服湯劑為清膏制劑，意在最大程度保留傳統(tǒng)煎服手法和藥物性質，同時方便患者攜帶、保存、服用。經(jīng)多年臨床反饋，療效明顯，列舉醫(yī)案一則如下。

張某，男，37 歲，2021 年10 月31 日首診。主訴：患者陰道內(nèi)射精潛伏期縮短2 個月。 現(xiàn)病史：患者2個月前因房事過勞后逐漸出現(xiàn)陰道內(nèi)射精潛伏期縮短，陰道內(nèi)射精潛伏期＜1 min，偶有未插入即射精，龜頭敏感，精神興奮易緊張，勃起功能正常，性欲偏亢盛，每日有晨勃。 伴口干口苦，晨起明顯，耳鳴腰酸，怕熱易汗，精神易疲，陰囊潮濕，小便色黃，平日性情急躁，工作壓力大，素喜食辛辣油膩。 脈弦，舌紅，苔薄黃膩。發(fā)病期間未給予特殊治療。中醫(yī)診斷：PE 病，心腎不交、肝膽濕熱證。治法：清心肝火，滋補腎水。 方藥：加味三才封髓膏，15 劑，開水沖服，1 日1 劑，飯后服。 膏方組成：天冬、人參、生地黃、砂仁、黃柏、炙甘草、梔子、柴胡、黃芩、黃明膠。 2021 年11月28 日復診：患者訴陰道內(nèi)射精潛伏期有所延長，陰道內(nèi)射精潛伏期約2～3 min，首診訴諸癥狀均有好轉，此為腎水漸充，心肝火降之象，續(xù)服加味三才封髓膏30 日。

按：患者為青壯年，處于年輕性欲偏于亢盛時期，因工作生活因素陰道內(nèi)射精潛伏期縮短，病程較短，病情虛實夾雜。 首辨“腎”部，該患者為青年陽實之體，因先天不足加之房勞過度導致易舉易泄、耳鳴腰酸等癥狀，屬于腎水不足證。 再辨“肝”部，工作壓力或嗜食辛辣煙酒等因素，加之性格急躁導致口干口苦、陰囊潮濕等癥狀，屬于肝膽濕熱證。 再辨“心”部，患者精神興奮易緊張，性欲偏亢盛，結合脈弦，舌紅，苔薄黃膩，屬于心火旺盛證。 故患者整體為腎水不足-肝膽濕熱-心火旺盛型PE，治以滋水涵木、清心肝火。 膏方中三才湯補腎水益元氣以降虛火，封髓丹引降虛火而伏火于下，加之黃芩、柴胡、梔子清瀉肝膽濕熱以堅陰，運用藏象學說、五行生克制衡思想，上、中、下三部臟腑論治，收效明顯。

5 結語

作為中醫(yī)藥治療男科領域臨床優(yōu)勢病種[20]，本文基于藏象學說、五行生克理論及醫(yī)家學術經(jīng)驗總結，分析認為PE 多與腎、肝、心三臟相關，其中腎為根本原因，肝是中心環(huán)節(jié)，心是直接誘因，并提出“腎-肝-心”軸辨治PE 理論。臨床上可依循“腎-肝-心”軸自下而上分部辨證分型，并根據(jù)三部組合證型指導臨床用藥，在此基礎上周教授結合自身多年臨床實踐及地域特點，認為臨床以腎水不足-肝膽濕熱-心火妄動證型較為常見，進而提出加味三才封髓丹作為治療用藥。 加味三才封髓丹作為經(jīng)典方劑三才湯和封髓丹的組合化裁，具有滋補腎水、清利肝膽、清心安神之效，使得腎、肝、心三臟互相制衡協(xié)調(diào)，適用于PE 治療并取得良好療效，以期為中醫(yī)臨床診治PE 提供新思路。