基于中醫(yī)“治未病”思想拓展COVID-19無癥狀感染者的防治策略

王崗，張丹，陳新

當(dāng)前，COVID-19疫情仍在世界范圍內(nèi)持續(xù)流行，奧密克戎已取代德爾塔成為主要流行毒株，且其感染引起的COVID-19的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)新的特點(diǎn)：奧密克戎毒株傳染性增強(qiáng)，輕癥COVID-19患者和COVID-19無癥狀感染者比例增加[1-2]。隨著新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）毒株的變異，出現(xiàn)了大量COVID-19無癥狀感染者，這可能是導(dǎo)致我國2022年3月SARS-CoV-2感染者總例數(shù)迅速上升的原因[3]。COVID-19無癥狀感染者具備病毒傳播能力，具有傳播隱匿性、癥狀主觀性、發(fā)現(xiàn)局限性的特征，且早期診斷難度大，只能通過被動(dòng)檢測發(fā)現(xiàn)，難以進(jìn)行及時(shí)的隔離和防護(hù)，這給疫情防控帶來了巨大挑戰(zhàn)[2]。因此，優(yōu)化COVID-19無癥狀感染者的防控策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理COVID-19無癥狀感染者可有效防止疫情的蔓延，減少防疫資源的浪費(fèi)，具有巨大的公共衛(wèi)生意義。

中醫(yī)“治未病”思想最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]。《素問·四氣調(diào)神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！鄙鷦?dòng)形象地描述了“治未病”的重要性，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上歸納“治未病”思想的核心內(nèi)容，形成了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的“三防理論”[5]?！叭览碚摗狈謩e對應(yīng)了疾病發(fā)生前、疾病發(fā)生后和疾病康復(fù)后三個(gè)階段，其在不同階段均體現(xiàn)了重點(diǎn)在“防”，這契合了COVID-19疫情防控的理念。且中醫(yī)“治未病”思想在既往的禽流感、非典型肺炎、瘧疾等多種傳染病防控中均發(fā)揮了積極作用[6-8]。結(jié)合當(dāng)前COVID-19疫情特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，將中醫(yī)“治未病”思想的“三防理論”應(yīng)用于COVID-19無癥狀感染者的防控中，將對我國疫情防控大有裨益。本文首先分析了COVID-19無癥狀感染者的特點(diǎn)及防控難點(diǎn)，然后分析了中醫(yī)“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應(yīng)用模式，以期為COVID-19無癥狀感染者的防控提供新思路。

1 COVID-19無癥狀感染者的特點(diǎn)及防控難點(diǎn)

COVID-19無癥狀感染者指無發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力、結(jié)膜炎、腹瀉等相關(guān)臨床癥狀，但SARS-CoV-2病原學(xué)檢測呈陽性的患者，其主要通過密接和次密接、入境人員、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群等重點(diǎn)人群核酸檢測途徑發(fā)現(xiàn)[9]。COVID-19無癥狀感染者占COVID-19患者的比例為4%～90%[10-12]，這可能與不同的防疫時(shí)期、防疫政策、核酸檢測范圍有關(guān)。一項(xiàng)納入了350項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，COVID-19無癥狀感染者占SARS-CoV-2感染者的35.1%〔95%CI（30.7%，39.9%）〕，其在兒童和青年中的占比高于在老年人中的占比，在無基礎(chǔ)疾病人群中的占比高于在有慢性基礎(chǔ)疾病人群中的占比[13]。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19無癥狀感染者與COVID-19患者的病毒載量相似，提示COVID-19無癥狀感染者具有傳染性[14]。我國《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》將COVID-19無癥狀感染者納入了傳染源管理中[15]，《新冠病毒無癥狀感染者管理規(guī)范》明確提出了加強(qiáng)對COVID-19無癥狀感染者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、管理工作[16]。但隨著奧密克戎毒株的廣泛流行，COVID-19無癥狀感染者的比例和總數(shù)均明顯增高[2]，雖然患者的預(yù)后良好，但其具有隱蔽性、傳染性，增加了疫情防控的難度。如果不規(guī)范防控COVID-19無癥狀感染者，疫情再次大暴發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)將增加。

專家點(diǎn)評：

當(dāng)前國內(nèi)COVID-19疫情最大的特點(diǎn)是無癥狀感染者數(shù)量明顯增加，給有效防控帶來巨大挑戰(zhàn)。文章結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想和當(dāng)前COVID-19無癥狀感染者的特點(diǎn)，提出了從中醫(yī)“治未病”視角對COVID-19無癥狀感染者的防控方案做進(jìn)一步拓展，即“未病先防”需養(yǎng)護(hù)正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復(fù)”需除邪務(wù)盡、扶正防復(fù)，這為COVID-19無癥狀感染者的防控提供了新思路，具有一定公共衛(wèi)生意義。

2 中醫(yī)“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應(yīng)用模式

結(jié)合COVID-19無癥狀感染者傳播隱匿性、癥狀主觀性、發(fā)現(xiàn)局限性的特征，中醫(yī)“治未病”思想的“三防理論”在其防控中的應(yīng)用模式為“未病先防”需養(yǎng)護(hù)正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復(fù)”需除邪務(wù)盡、扶正防復(fù)，“三防”結(jié)合互為補(bǔ)充，見圖1。

圖1 中醫(yī)“治未病”思想在COVID-19無癥狀感染者防控中的應(yīng)用模式Figure 1 Application model of the idea of "preventive treatment of disease" in traditional Chinese medicine in asymptomatic infections of COVID-19

2.1 未病先防：養(yǎng)護(hù)正氣、避其毒氣 SARS-CoV-2感染屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小病狀相似……”，指出了疫病癥狀相似、相互傳染、人群普遍易感的特點(diǎn)；《素問·刺法論》又云：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣……”，指出了“疫病”的預(yù)防措施在于“養(yǎng)正氣”與“避毒氣”，提示提高免疫力和遠(yuǎn)離傳染源的重要性，這與COVID-19疫情防控中提高易感人群免疫力、隔離傳染源的策略高度契合[2]。

2.1.1 養(yǎng)護(hù)正氣 《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣指人體抵抗病邪的能力，而疫苗是提高人體免疫力、對抗病毒最有效的方法，由于人群對SARS-CoV-2普遍易感，故首選群體性接種COVID-19疫苗以形成群體免疫。有研究指出，接種第三劑COVID-19疫苗后機(jī)體能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的中和抗體反應(yīng)，可有效降低重癥率和死亡率[17]。雖然奧密克戎變異株是目前為止突變最嚴(yán)重的變異株，表現(xiàn)出更高的傳染性，但現(xiàn)有的COVID-19疫苗對其仍然有效[2，18]。雖然SARS-CoV-2仍可能繼續(xù)發(fā)生變異，現(xiàn)有的疫苗可能在未來失去保護(hù)作用，但隨著疫苗研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其仍將是對抗COVID-19疫情最有力的武器，故建議符合COVID-19疫苗接種條件者均接種疫苗，符合加強(qiáng)免疫條件的接種對象及時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。

《素問·上古天真論》提出“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”的養(yǎng)生法則，與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]提出的保持營養(yǎng)均衡、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息、避免過度疲勞的建議高度吻合。此外，中醫(yī)藥在“和于術(shù)數(shù)”方面有獨(dú)特優(yōu)勢，仝小林院士推薦的艾灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位，可起到提高機(jī)體免疫力的作用[19]；國醫(yī)大師周仲英教授提出運(yùn)用芳香辟穢中藥制作“防疫茶飲”的方法來預(yù)防SARS-CoV-2感染[20]。此外，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法和導(dǎo)引技術(shù)均有調(diào)節(jié)全身氣血、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，即所謂“流水不腐，戶樞不蠹”。

2.1.2 避其毒氣 毒氣指疫痢之氣，亦稱邪氣、厲氣、疫毒，與外感六淫邪氣不同，疫毒之邪致病能力強(qiáng)、傳變迅速，故需主動(dòng)避其毒氣。SARS-CoV-2感染者是主要傳染源，而呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，中醫(yī)學(xué)謂之“經(jīng)口鼻而入”。故首先應(yīng)隔離傳染源，即COVID-19無癥狀感染者均應(yīng)進(jìn)行集中隔離管理或在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療，尤其是在COVID-19無癥狀感染者的隔離場所，不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等。其次是養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、“公筷制”等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻，避免手接觸眼、鼻、口，保持室內(nèi)良好通風(fēng)，減少人群聚集，出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或與SARS-CoV-2感染者有接觸史者，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測和抗原檢測。最后，可用中藥香囊祛邪辟穢[20]。佩戴香囊是古人祛邪防病的一種傳統(tǒng)方法，《山海經(jīng)》曰：“佩之可以已癘?！薄侗静萁?jīng)疏》言：“芳香之氣，能避一切惡邪?！苯B興醫(yī)學(xué)會《濕溫時(shí)疫療法》載：“時(shí)疫盛行之時(shí)，男女老幼，宜佩帶太乙辟瘟丹一顆，以絳帛囊之。”[21]中醫(yī)理論認(rèn)為，芳香類中藥能散、能行、能開，具有化濕、辟穢、開竅等功效。多項(xiàng)研究顯示，芳香類中藥對流行性感冒、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、慢性呼吸道疾病等多種疾病有預(yù)防作用[22-24]。

2.2 既病防變：防止傳變、扶正祛邪

2.2.1 防止傳變 傳變包括兩層含義，首先是COVID-19無癥狀感染者具有傳染性，需防止其繼續(xù)傳染他人；其次是COVID-19無癥狀感染者自身病情的傳變，需防止病情進(jìn)一步加重。

由于COVID-19無癥狀感染者有較強(qiáng)的傳染性，故需要對其進(jìn)行隔離觀察和治療[25]。且對解除集中隔離的COVID-19無癥狀感染者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行14 d的集中醫(yī)學(xué)觀察，解除集中醫(yī)學(xué)觀察后第2周和第4周其要到定點(diǎn)醫(yī)院隨訪復(fù)診，以及時(shí)了解其健康狀況[16]。同時(shí)應(yīng)有針對性地加大核酸篩查力度和流行病學(xué)調(diào)查范圍，將檢測范圍擴(kuò)大至已發(fā)現(xiàn)的COVID-19患者和COVID-19無癥狀感染者的密切接觸者。做好對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場所的強(qiáng)化監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)COVID-19無癥狀感染者應(yīng)將其進(jìn)行集中隔離、醫(yī)學(xué)觀察。

張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想的基礎(chǔ)上拓展理論，并將其應(yīng)用于臨床，于《金匱要略》開篇即提出如何“治未病”：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”。張仲景在此明確提出了在病理情況下臟腑之間可相互影響，這種傳變是有一定規(guī)律的，掌握了這種傳變規(guī)律，可以采取一定的治療措施來阻止其傳變，即后世所謂“先安未受邪之地”，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想的深化和發(fā)展，對現(xiàn)代臨床工作具有指導(dǎo)意義。因此，防治COVID-19無癥狀感染者時(shí)須了解其傳變規(guī)律，避免疫毒深入、增加治療難度。大部分COVID-19無癥狀感染者的預(yù)后良好，但部分患者可進(jìn)一步發(fā)展為輕癥或重癥COVID-19[26]，因此，防止傳變是COVID-19無癥狀感染者治療的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SARS-CoV-2經(jīng)口鼻傳播，肺經(jīng)先受疫毒之邪，故病位在肺，即《溫?zé)嵴摗匪浴皽匦吧鲜埽紫确阜巍?。疫毒傷正，正氣不足，病邪傳變，則可累及心、肝、腎[27]?！端貑枴ぴu熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！币叨局扒忠u人體后可耗傷正氣，正氣不足以抗邪，便出現(xiàn)臨床癥狀，臟腑傳變，甚至出現(xiàn)重癥，因此，防止COVID-19無癥狀感染者病邪傳變的關(guān)鍵是扶正以祛邪。

有研究報(bào)道，有胸部CT檢查異常表現(xiàn)的COVID-19無癥狀感染者可從抗病毒治療中獲益[28]。但目前對COVID-19無癥狀感染者是否予以西醫(yī)抗病毒治療仍存在爭議，且尚缺乏針對COVID-19無癥狀感染者的西藥。研究顯示，老年人和合并慢性病的COVID-19無癥狀感染者更易出現(xiàn)病情進(jìn)展[29-30]，故對其進(jìn)行隔離觀察的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)介入中醫(yī)藥治療，這對抑制病情進(jìn)展有積極作用，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊等中成藥可以起到減輕病情、縮短病程和防止病情惡化的作用[2]。此外，國家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯在臨床應(yīng)用中取得了理想的療效，其多成分、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，被證明對病毒入侵、病毒復(fù)制均有抑制作用，此外除了肺臟，其對多個(gè)器官也有保護(hù)作用[31-32]。

2.2.2 扶正祛邪 《黃帝內(nèi)經(jīng)》把人體對疾病的防御能力稱作“正氣”，致病因素稱為“邪氣”，認(rèn)為疾病的發(fā)生和進(jìn)展均是正、邪氣之間斗爭轉(zhuǎn)換的結(jié)果，這與COVID-19中的免疫機(jī)制和病毒學(xué)說[33-34]不謀而合?！端貑枴ぴu熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！币叨九c正氣的交爭勝負(fù)決定了病情的進(jìn)展情況，故扶正祛邪是COVID-19無癥狀感染者的主要治法。對于COVID-19無癥狀感染者，應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”的原則，虛者針對氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)的虧損進(jìn)行補(bǔ)益，使之恢復(fù)正常生理功能而抵御邪氣侵襲，即“正盛邪自祛”；實(shí)者即祛除疫毒邪氣產(chǎn)生的熱毒、濕濁、寒濕等病理產(chǎn)物，即“邪去正自安”[35]。目前《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]提出的抗病毒治療和免疫治療分別與“祛邪”和“扶正”治療原則高度統(tǒng)一。

COVID-19無癥狀感染者雖然無臨床表現(xiàn)，但存在明確的疫毒之邪侵襲，感而不發(fā)，伏于體內(nèi)，屬于中醫(yī)學(xué)“伏邪”范疇，西醫(yī)學(xué)稱之為醫(yī)學(xué)觀察期，此時(shí)正氣尚足、邪氣內(nèi)伏，治療應(yīng)以祛邪為主，兼顧扶正。目前推薦選用的中成藥包括金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊、藿香正氣膠囊，這些藥物均體現(xiàn)了祛邪為先、兼顧扶正的治療原則[36]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[2]也推薦了針灸治療，推薦穴位包括合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，這也體現(xiàn)了扶正祛邪的治療原則。

2.3 瘥后防復(fù)：除邪務(wù)盡，扶正防復(fù) 《素問·熱論》中的“發(fā)病已愈時(shí)有所遺者”指出了疾病愈后尚有病邪殘余的情況，并提出了治療方法——“視其虛實(shí)調(diào)其逆從，可使必已矣”。祖國醫(yī)學(xué)對于疫病的治療歷來主張除邪務(wù)盡，如《素問·至真要大論》所主張的“客者除之”“留者攻之”。也需警惕愈后復(fù)發(fā)，正如葉天士所言：“恐爐煙雖熄，灰中有火也”。

雖然COVID-19無癥狀感染者的整體預(yù)后良好，但仍有部分患者會出現(xiàn)核酸檢測復(fù)陽，且復(fù)陽者仍具有傳染性[37]。報(bào)道顯示，COVID-19無癥狀感染者出院后的復(fù)陽率可達(dá)16.82%，并指出復(fù)陽與患者免疫力有關(guān)[36]。故解除集中醫(yī)學(xué)觀察的COVID-19無癥狀感染者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行居家醫(yī)學(xué)觀察、隨訪，定期進(jìn)行核酸檢測[2]。由于西藥抗病毒治療是否使COVID-19無癥狀感染者獲益存在爭議，目前大部分患者未進(jìn)行抗病毒治療，而這可能是導(dǎo)致“除邪未盡”的原因。鑒于中醫(yī)藥抗病毒的傳統(tǒng)優(yōu)勢和中藥復(fù)方多靶點(diǎn)、多途徑、多功效的特點(diǎn)，建議COVID-19無癥狀感染者積極進(jìn)行中成藥治療，這可能對疫毒病邪的清除和抑制病邪傳變有積極作用[36]。

解除集中隔離和集中醫(yī)學(xué)觀察的COVID-19無癥狀感染者可歸屬于中醫(yī)疫病的恢復(fù)期，此期患者多為正氣虧虛，如《傷寒溯源集·瘥后諸證證治》所言：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕犯?！弊畛Ｒ姷闹嗅t(yī)證型為脾肺氣虛或氣陰兩虛[2]。研究表明，核酸檢測復(fù)陽患者多存在T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)降低[38]，這與中醫(yī)學(xué)的正氣虧虛高度吻合。因此，筆者認(rèn)為，正氣虧虛是導(dǎo)致核酸檢測復(fù)陽的主要原因，即“因虛致復(fù)”，治療原則為“扶正防復(fù)”，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》推薦使用的中藥湯劑有六君子湯、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯加減，同時(shí)也推薦艾灸足三里、大椎、肺俞、脾俞、孔最等穴位以助患者恢復(fù)正氣[2]。

3 小結(jié)

高效率、大范圍的核酸檢測和大規(guī)模的疫苗接種等使我國本土COVID-19無癥狀感染者數(shù)量明顯增加，而奧密克戎是目前主要的流行毒株，其傳播隱匿性、癥狀主觀性、發(fā)現(xiàn)局限性給疫情防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。雖然新一輪的COVID-19疫情重癥率、死亡率有所降低[39]，但我國是人口大國，有數(shù)量龐大的老年、慢性病患者，如不嚴(yán)格控制COVID-19無癥狀感染者，將對人民的生命健康帶來巨大危害。因而優(yōu)化COVID-19無癥狀感染者的防控措施對預(yù)防潛在的疫情暴發(fā)有重要意義?；谥嗅t(yī)“治未病”思想，筆者提出了“未病先防”需養(yǎng)護(hù)正氣、避其毒氣，“既病防變”需防止傳變、扶正祛邪，“瘥后防復(fù)”需除邪務(wù)盡、扶正防復(fù)的防控方法，拓展了COVID-19無癥狀感染者的防治策略。

作者貢獻(xiàn)：王崗、張丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析；王崗、張丹、陳新進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；王崗、陳新進(jìn)行論文的修訂；王崗撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。