經(jīng)靜脈途徑使用碳青霉烯類抗菌藥物的合理性

張金燕

碳青霉烯類抗菌藥物具有超廣譜、極強(qiáng)的抗菌活性，由于對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定性，臨床常用于治療嚴(yán)重的細(xì)菌感染性疾病。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度的逐漸上升，其不規(guī)范、不合理用藥導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題得到廣泛關(guān)注[1]。因此，如何合理規(guī)范用藥、預(yù)防多重耐藥菌感染成為目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳相關(guān)通知，碳青霉烯類抗菌藥物為特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)明確此類藥物的適應(yīng)證，臨床醫(yī)師需合理選擇藥物，醫(yī)院則需進(jìn)一步加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物的管理[2]。本研究收集醫(yī)院住院部2021年度458份經(jīng)靜脈途徑使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷，結(jié)合藥物的使用情況與病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)其合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為促進(jìn)此類抗菌藥物的合理使用提供相應(yīng)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)濟(jì)南市第三人民醫(yī)院信息平臺(tái)，選取2021年度醫(yī)院住院部經(jīng)靜脈途徑使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者有效病歷458份，病歷信息包括患者一般資料、科室分布、疾病類型、藥品種類、規(guī)格、治療療程、不良反應(yīng)及病原學(xué)檢查結(jié)果。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查，根據(jù)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分析注射用碳青霉烯類抗菌藥物的使用合理性，主要包括藥物種類選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、是否送檢微生物、專家會(huì)診等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以《國(guó)家抗微生物治療指南（第2版）》[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》[4]及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)指南為評(píng)價(jià)藥物使用合理性的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2021年度醫(yī)院住院部使用注射用碳青霉烯類藥物的458份病歷中，男性多于女性；60～79歲占比最多，＜18歲占比最少；藥物使用排名前三的科室分別為重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科及肝膽外科；疾病類型主要包括肺部感染、腹腔感染、重癥胰腺炎、膿毒癥等。見(jiàn)表1。

表1 458例患者的臨床資料

2.2 注射用碳青霉烯類藥物使用情況

本院使用最多的碳青霉烯類藥物為注射用美羅培南0.5 g、注射用亞胺培南西司他丁鈉1.0 g、注射用美羅培南0.25 g；療程4～7 d占比最多，其次為8～14 d；93.89%的患者未發(fā)生碳青霉烯類藥物相關(guān)不良反應(yīng)。見(jiàn)表2。

表2 注射用碳青霉烯類藥物使用情況

2.3 注射用碳青霉烯類藥物的病原學(xué)檢查情況

421例送檢，送檢率為91.92%。病原學(xué)檢查結(jié)果主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。見(jiàn)表3。

表3 注射用碳青霉烯類藥物的病原學(xué)檢查情況

2.4 注射用碳青霉烯類藥物用藥不合理情況

458份病歷中411份使用基本合理（89.74%），47份病歷存在不同程度用藥不合理（10.26%），用藥不合理現(xiàn)象主要包括無(wú)科室相關(guān)專家會(huì)診、藥物選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理。見(jiàn)表4。

表4 注射用碳青霉烯類藥物用藥不合理情況

3 討論

碳青霉烯類藥物抗菌譜覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌和厭氧菌、多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，對(duì)細(xì)菌具有選擇性殺菌作用，對(duì)宿主毒性小，是重癥感染常用的抗菌藥物。而隨著碳青霉烯類藥物的消耗量與使用強(qiáng)度增加，細(xì)菌耐藥性逐漸升高[5-6]。因此，特殊級(jí)別的抗菌藥物的合理應(yīng)用及管理仍需重視。

本院使用的注射用碳青霉烯類藥物主要包括美羅培南與亞胺培南，其中亞胺培南易被腎脫氫肽酶（DHP-1）水解失效，因此需與DHP-1抑制劑西司他丁按照1∶1的比例聯(lián)合應(yīng)用，防止亞胺培南腎內(nèi)代謝，同時(shí)可消除腎毒性[7]。而美羅培南的穩(wěn)定性較高，可單獨(dú)使用。碳青霉烯類藥物具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)（PAE），故可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，每日2～3次即可滿足重度感染的治療需求，單次持續(xù)靜脈給藥的療效優(yōu)于多次間歇給藥，尤其在難治性病原體所致感染的治療中表現(xiàn)尤為突出[8]。因此，臨床多采取單次持續(xù)靜脈給藥方式。本研究中，注射用碳青霉烯類藥物的458份病歷中47份存在不同程度用藥不合理（10.26%），用藥不合理現(xiàn)象主要包括以下幾點(diǎn)。1）藥物選擇不合理：主要表現(xiàn)為不符合適應(yīng)證，如非重癥感染者經(jīng)驗(yàn)性用藥；輕中度感染患者首選美羅培南，治療級(jí)別過(guò)高。2）用法用量不合理：主要表現(xiàn)為治療耐藥菌感染及重癥感染的日劑量不足；腎功能不全者未減少劑量。3）聯(lián)合用藥不合理：部分碳青霉烯類藥物與丙戊酸鈉聯(lián)合使用；或聯(lián)用其他抗厭氧菌藥物。4）無(wú)科室相關(guān)專家會(huì)診：特殊級(jí)別抗菌藥物需經(jīng)專家會(huì)診后，由具有對(duì)應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方，但本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)21例無(wú)科室專家會(huì)診記錄。因此，為提高臨床用藥水平，一方面需要提高臨床醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用能力，合理選擇藥物；另一方面醫(yī)院需加強(qiáng)抗菌藥物管理，落實(shí)專家會(huì)診制度與專檔管理要求，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

另外，碳青霉烯類藥物較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性，超劑量使用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致頭痛、驚厥、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，其中亞胺培南的神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)作率較高，而美羅培南發(fā)作率較低，亞胺培南不適合用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[9]。而使用亞胺培南導(dǎo)致的抽搐、癲癇發(fā)作多與藥物劑量不當(dāng)或適應(yīng)證不符合，如治療時(shí)超過(guò)推薦劑量，未考慮患者腎功能狀態(tài)或患者接受治療前已存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等[10]。因此，碳青霉烯類藥物的臨床合理使用還需注意以下幾點(diǎn)：1）患者一旦出現(xiàn)神經(jīng)毒性，需立即停藥，改用其他神經(jīng)毒性較小藥物，并針對(duì)性使用抗癲癇藥物。2）腎衰竭患者應(yīng)用碳青霉烯類藥物治療時(shí)需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量或療程，注意血藥濃度的監(jiān)測(cè)。3）聯(lián)合用藥時(shí)需注意藥物相互作用，如避免與高劑量茶堿、非甾體抗炎藥、丙磺舒、具有腎毒性的氨基糖苷類藥物等合用。4）靜脈滴注時(shí)不能與其他抗菌藥物混合，不可與含乳酸鈉的輸液配伍。5）碳青霉烯類藥物不可作為輕癥感染治療，更不可作為預(yù)防給藥。6）滿足用藥適應(yīng)證的患者需強(qiáng)調(diào)病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果后，及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，合理采用降階梯治療。

綜上所述，本院2021年度住院患者使用注射用碳青霉烯類藥物基本合理，但仍存在藥物選擇不合理、用法用量不合理等現(xiàn)象，還需進(jìn)一步加大特殊級(jí)別抗菌藥物的管理，促進(jìn)臨床合理用藥水平。