基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式在胰腺癌手術(shù)病人中的應(yīng)用

楊靜靜，許超麗

無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇214000

胰腺癌手術(shù)需切除胰腺以及周圍器官組織，會(huì)導(dǎo)致病人內(nèi)分泌功能受損，誘使病人術(shù)后血糖異常[1]。目前,受人力資源的限制，外科圍術(shù)期病人血糖管理并非均由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生制定，主要由外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)癥處理為主[2]。有調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),目前外科科室的血糖管理規(guī)范性有待加強(qiáng)，外科護(hù)士對(duì)圍術(shù)期的血糖管理知識(shí)處于較低水平[3]?；贒onabedian的圍術(shù)期血糖管理模式通過(guò)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式的圍術(shù)期血糖管理，建立血糖管理組織，制定血糖管理方案及流程，規(guī)范質(zhì)量監(jiān)控管理過(guò)程，能使胰腺癌病人圍術(shù)期血糖得到有效管理。目前，該管理模式已被應(yīng)用于血管造影手術(shù)、手術(shù)室感染等相關(guān)干預(yù)工作中，能有效提高病人滿意度[4-5]。在胰腺癌手術(shù)中，由于大多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)降糖藥物的使用存在經(jīng)驗(yàn)不足的現(xiàn)象，缺乏個(gè)體化血糖調(diào)控方案，易造成胰腺圍術(shù)期血糖異常病人診治不及時(shí)，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性增加[6]。

對(duì)此，本研究觀察基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式在胰腺癌手術(shù)病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2020年8月開(kāi)始實(shí)行結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果理論下的圍術(shù)期血糖管理模式，選取2017年9月—2021年12月在我院進(jìn)行胰腺癌手術(shù)的115例病人為研究對(duì)象，依照時(shí)間段不同將2017年9月—2020年8月的45例胰腺癌手術(shù)病人設(shè)為對(duì)照組，將2020年9月—2021年12月的70例胰腺癌手術(shù)病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院進(jìn)行胰腺癌手術(shù)病人[7]，年齡<70歲；②已接受血糖水平評(píng)估；③圍術(shù)期均進(jìn)行血糖管理；④意識(shí)精神正常；⑤病人均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他惡性腫瘤者；②身體重要器官，如心臟、腎臟等功能損傷者；③并發(fā)心腦血管疾病者。觀察組中，男41例，女29例；年齡48～67(56.72±7.43)歲；文化程度：初中及以下22例，高中及以上48例；腫瘤直徑1～4(2.74±0.68)cm；腫瘤分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期37例；手術(shù)類型：胰十二指腸切除術(shù)29例，擴(kuò)大根治術(shù)41例。對(duì)照組中，男30例，女15例；年齡45～64(55.88±7.21)歲；文化程度：初中及以下17例，高中及以上28例；腫瘤直徑2～4(2.87±0.74)cm；腫瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期21例；手術(shù)類型：胰十二指腸切除術(shù)19例，擴(kuò)大根治術(shù)26例。兩組性別、年齡、文化程度等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)血糖控制方式干預(yù)，術(shù)前病人接受常規(guī)查體等各項(xiàng)檢查，床位護(hù)士需要對(duì)病人基本信息予以評(píng)估，術(shù)后參照醫(yī)囑對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑由外科護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)以及降糖藥物應(yīng)用，直至病人符合出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其再次進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地給予健康宣教和常規(guī)出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式干預(yù)，具體方式如下：

1.2.2.1 成立胰腺圍術(shù)期血糖管理小組

血糖管理小組主要由護(hù)理部和醫(yī)務(wù)處醫(yī)生、護(hù)士各1名以及糖尿病?？谱o(hù)士1名，普外科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及?？齐S訪護(hù)士各1名，內(nèi)分泌科醫(yī)生1名，營(yíng)養(yǎng)師1名，麻醉科醫(yī)生1名組成?！敖Y(jié)構(gòu)質(zhì)量”，即組織結(jié)構(gòu)、物質(zhì)資源以及人力資源的干預(yù)作用。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)普外科醫(yī)護(hù)人員相關(guān)培訓(xùn)，協(xié)調(diào)干預(yù)活動(dòng)以及成果推廣。普外科醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)胰腺手術(shù)病人日常診斷治療及護(hù)理方案的制定。糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)普外科護(hù)士的血糖控制干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估、檢查以及飲食指導(dǎo)。個(gè)體化血糖控制方案由糖尿病專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同制定，落實(shí)胰腺手術(shù)病人血糖控制情況。隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)病人信息收集、血糖相關(guān)指標(biāo)收集與信息錄入。內(nèi)分泌醫(yī)師則對(duì)手術(shù)后血糖異常嚴(yán)重者進(jìn)行血糖干預(yù)方案的制定。營(yíng)養(yǎng)師主要進(jìn)行針對(duì)性飲食方案的制定、配餐以及膳食方案的制定。麻醉師進(jìn)行術(shù)前麻醉情況評(píng)定以及手術(shù)期間血糖水平測(cè)定。培訓(xùn)內(nèi)容包括技能培訓(xùn)、臨床評(píng)估與宣教，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，合格者才進(jìn)行后續(xù)血糖干預(yù)。

1.2.2.2 制定血糖管理方案，優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控

“過(guò)程質(zhì)量”，即病人接受干預(yù)護(hù)理情況，包含醫(yī)生、護(hù)士、病人一同探求疾病診斷，注重干預(yù)過(guò)程中三者之間的交流。

1.2.2.3 術(shù)前血糖管理

由普外科醫(yī)生接診病人，確定干預(yù)對(duì)象，下達(dá)普外科常規(guī)診療醫(yī)囑以及血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)囑，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果確定是否需要常規(guī)或者緊急會(huì)診；普外科護(hù)士對(duì)病人基本情況進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，了解病人的營(yíng)養(yǎng)、用藥狀況、飲食習(xí)慣以及對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，為病人確立飲食及用藥任務(wù)，發(fā)放糖尿病飲食指導(dǎo)資料，讓病人及其家屬了解飲食和藥物治療的作用及目標(biāo)，鼓勵(lì)病人及家屬共同參與，最大限度地調(diào)動(dòng)病人及家屬的主觀能動(dòng)性；營(yíng)養(yǎng)師每隔24 h進(jìn)行1次查房并對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照病人血糖情況制定針對(duì)性個(gè)體營(yíng)養(yǎng)方案，同時(shí)將方案及時(shí)告知配餐室。

1.2.2.4 術(shù)中血糖管理

麻醉師對(duì)病人手術(shù)前與手術(shù)中血糖波動(dòng)情況予以評(píng)估，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人血糖變化。

1.2.2.5 術(shù)后血糖管理

術(shù)后早期是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期，禁食期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行血糖水平測(cè)定，每4～6 h測(cè)定末梢血糖1次，保證血糖水平為7.8～10.0 mmol/L，病人醒后應(yīng)根據(jù)病人腸胃功能恢復(fù)情況以及主訴確定是否可從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食至普食的過(guò)渡；病人術(shù)后第1次進(jìn)餐前需要測(cè)定血糖，確定病人進(jìn)餐前胰島素應(yīng)用劑量，如果不能確定則需要在飲食后進(jìn)行短效胰島素注射，飲食正常時(shí)每4～6 h均需要測(cè)定血糖水平。

1.2.2.6 出院血糖管理

進(jìn)行院外宣教，內(nèi)容包括手術(shù)部位有無(wú)不適、胰腺術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、告訴其下次復(fù)診時(shí)間、做好血糖自我監(jiān)測(cè)的健康教育；健康教育內(nèi)容包括不同時(shí)間點(diǎn)血糖的定義及臨床意義、個(gè)體化的血糖目標(biāo)設(shè)定值、血糖監(jiān)測(cè)頻率、高血糖的癥狀及處理、低血糖的癥狀及處理、血糖儀的維護(hù)、血糖試紙的采購(gòu)與保管、不同血糖測(cè)定的方法、記錄血糖日志、遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)診等。告知病人及家屬專職隨訪護(hù)士的聯(lián)系電話和隨訪微信群，分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行電話、微信、家庭隨訪。兩組均干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)2周后比較兩組血糖指標(biāo)，病人在干預(yù)前后測(cè)定末梢血糖、血清糖化血紅蛋白，在餐前以及餐后2 h時(shí)取末梢指血應(yīng)用血糖儀測(cè)定病人餐前血糖(FBG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG)；在病人晨起空腹時(shí)獲得肘前靜脈血3 mL，根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告記錄病人糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②圍術(shù)期指標(biāo)：在病人術(shù)后記錄病人傷口愈合平均時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。③并發(fā)癥發(fā)生率：比較干預(yù)2周內(nèi)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，在病人手術(shù)后記錄出血、吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)(見(jiàn)表1)

表1 兩組血糖指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)(見(jiàn)表2)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式能有效控制胰腺癌手術(shù)病人血糖水平

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌腺的惡性腫瘤，病情嚴(yán)重，一般采用手術(shù)切除作為治療的有效措施[8]。胰腺癌手術(shù)中通過(guò)將胰腺組織切除，其胰腺實(shí)質(zhì)減少，可引起胰島β細(xì)胞數(shù)量下降，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉以及應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，會(huì)導(dǎo)致病人胰腺分泌功能損傷，誘使病人糖代謝功能異常，血糖水平紊亂[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，兩組FBG、2 h PBG、HbA1c較干預(yù)前均有降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明Donabedian理論下的圍術(shù)期血糖管理能在病人圍術(shù)期調(diào)節(jié)血糖水平，其原因可能是該干預(yù)模式下通過(guò)組建胰腺圍術(shù)期血糖管理小組，明確管理責(zé)任；收集病人血糖情況，制定血糖管理方案及流程，優(yōu)化監(jiān)控質(zhì)量；術(shù)前發(fā)放糖尿病飲食指導(dǎo)資料，讓病人及其家屬了解飲食和藥物治療的作用及目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)病人及家屬的主觀能動(dòng)性，配合血糖管理；術(shù)后對(duì)其飲食、用藥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，減少血糖波動(dòng)，促使病人術(shù)前、術(shù)后的血糖調(diào)控得到精細(xì)化管理[10]，從而有效控制病人血糖水平。

3.2 基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式能加快胰腺癌病人術(shù)后康復(fù)

研究顯示，胰腺組織情況復(fù)雜，胰腺手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)均較高，且手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后康復(fù)情況與血糖情況密切相關(guān)，非糖尿病性術(shù)后高血糖可顯著延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，延緩病人康復(fù)進(jìn)程[11]，并且術(shù)后高血糖會(huì)引起病人胰島素抵抗，導(dǎo)致機(jī)體代謝途徑發(fā)生改變，組織再生、修復(fù)障礙，易造成吻合口愈合延遲，引發(fā)吻合口瘺[12]；術(shù)后高血糖還會(huì)降低白細(xì)胞的趨化、黏附及吞噬功能，降低病人抗感染能力，易導(dǎo)致病人感染加重，引發(fā)腹腔感染，從而增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷口愈合平均時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明Donabedian理論下的圍術(shù)期血糖管理能加快病人術(shù)后恢復(fù)，其原因可能是在該干預(yù)模式下，通過(guò)圍術(shù)期血糖管理模式，制定血糖管理方案，優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控，減少護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的不當(dāng)之處，使病人血糖控制在正常范圍內(nèi)，降低血糖水平波動(dòng)幅度，從而促進(jìn)病人快速康復(fù)。

3.3 基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式能減少胰腺癌病人術(shù)后并發(fā)癥

美國(guó)學(xué)者Donabedian等提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論下的管理模式，結(jié)構(gòu)是指病人所處的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，過(guò)程是指病人接受的直接或間接的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，結(jié)果是指由過(guò)程所致的結(jié)局表現(xiàn)，該模式通過(guò)充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，進(jìn)行有效的血糖組織管理，以減少病人血糖異常情況的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是在該管理模式下醫(yī)護(hù)人員已接受相關(guān)培訓(xùn)，專業(yè)水平有所提高，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)與病人及其家屬溝通，使其充分了解胰腺癌圍術(shù)期血糖調(diào)節(jié)干預(yù)的益處，獲得病人及其家屬的支持與理解，使其積極配合護(hù)理干預(yù)，改善干預(yù)依從性及完成率，有效減少因血糖異常所致的并發(fā)癥以及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

4 小結(jié)

綜上所述，基于Donabedian的圍術(shù)期血糖管理模式能有效控制病人血糖水平，縮短傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)，節(jié)省住院費(fèi)。