影響氯己定預(yù)防危重癥病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的最佳證據(jù)總結(jié)

蔡莎莎，姚金蘭

湖州師范學(xué)院，浙江313000

伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，院內(nèi)感染越來越受到重視。研究顯示，重癥監(jiān)護室的感染率高于普通病房，因為病人病情危重、抵抗力低且大多接受創(chuàng)傷性治療，極易受外界細菌、病毒入侵[1-2]。在重癥監(jiān)護室內(nèi)，由于病人頻繁且長期插入高風(fēng)險導(dǎo)管，故較常發(fā)生的院內(nèi)感染為導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)，即留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、與其他部位無關(guān)的感染，尤其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection,CLABSI)[3-5]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)不僅延長病人住院時間，還增加醫(yī)療費用，造成醫(yī)療資源浪費[3,6-7]。但有研究表明，50%的導(dǎo)管相關(guān)血流感染是可以得到有效預(yù)防的[8]。氯己定屬于水溶性陽離子雙胍物質(zhì)，與帶負電荷細菌的細胞壁結(jié)合，改變滲透平衡。因此，可抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的侵襲。當(dāng)與皮膚接觸后，具有殘留活性，可抑制有機物快速再生，延長皮膚防腐時間，目前被廣泛用作消毒劑和防腐劑，將其用于病人洗澡時，可起到殺滅細菌和減少醫(yī)院內(nèi)感染的作用[9-10]。相關(guān)預(yù)防策略[3]、指南[11-12]均涉及使用氯己定擦浴或洗浴來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)。國內(nèi)已有氯己定對重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果研究，主要通過擦浴實現(xiàn)，但對具體使用的頻率、時間、干預(yù)對象、場所主要依靠經(jīng)驗，且國內(nèi)外學(xué)者沒有進行規(guī)范統(tǒng)一。因此，本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外有關(guān)氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的相關(guān)證據(jù)，并運用循證的方法對相關(guān)證據(jù)進行全面總結(jié)，旨在為提高氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的護理工作提供循證依據(jù)，并指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模型確定問題。證據(jù)應(yīng)用目標人群(population，P)：重癥監(jiān)護室病人；干預(yù)方法(intervention，I)：氯己定擦浴或洗??；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional，P)：重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員；結(jié)局(outcome，O)：導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)，包括使用氯己定后引起的并發(fā)癥；證據(jù)應(yīng)用場所(setting，S)：重癥監(jiān)護室；證據(jù)類型(type of evidence，T)：包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、推薦實踐、最佳實踐等。

1.2 文獻檢索策略

根據(jù)6S證據(jù)資源金字塔模型[13]，檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ-Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、PubMed、the Cochrane Library、美國重癥醫(yī)學(xué)會、亞太感染控制協(xié)會(APSIC)、美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021年10月1日。英文檢索詞為critical illness*/illness*,critical/critically ill/intensive care unit、chlorhexidine/tubulicid/novalsan/sebidina、blood stream infection/bloodstream infection、bath/shower/washcloths/skin cleaning。中文檢索詞為危重癥/重癥/重癥監(jiān)護室、洗必泰/氯己定、導(dǎo)管、血液感染/血流感染。

1.3 證據(jù)的納入和排除標準

1.3.1 納入標準

①研究對象為重癥監(jiān)護室侵入性插管病人；②研究內(nèi)容涉及導(dǎo)管相關(guān)血流感染；③結(jié)局指標包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)、醫(yī)院獲得性感染等；④文獻類型包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、推薦實踐、最佳實踐等；⑤語種為中文及英文。

1.3.2 排除標準

①研究對象年齡<2個月；②文獻類型為計劃書或報告書；③重復(fù)發(fā)表、信息不全或無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1 指南

采用英國更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)》對指南類文獻進行系統(tǒng)評價[14]。量表包括6個領(lǐng)域，共23個條目，每個領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域內(nèi)各條目得分總和，每個條目1～7分，很不同意計1分，很同意計7分，再將其標準化為該領(lǐng)域最高可能得分的百分比，即(獲得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。根據(jù)分值分為3個等級，6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級；≥3個領(lǐng)域得分≥30%為B級；<30%的領(lǐng)域≥3個為C級，若指南評價結(jié)果為C級，則不納入[15]。

1.4.2 系統(tǒng)評價

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對系統(tǒng)評價類文獻的評價標準進行評價[16]，共11個條目。

1.4.3 專家共識

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見類文獻的評價標準進行評價，共7個條目，評價選項為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.4.4 證據(jù)總結(jié)

查詢文獻納入的原始文獻，按照原始文獻類型選擇相應(yīng)的澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價工具進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價流程

2名碩士研究者通過系統(tǒng)的循證護理課程培訓(xùn)后，對納入文獻進行獨立的質(zhì)量評價。若兩者意見不統(tǒng)一，同第3人商討后決定；不同來源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的文獻優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)分級及推薦級別

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[17]。根據(jù)設(shè)計類別分為5個等級(最高等級為1級，最低等級為5級)；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，分為A級(強推薦)、B級(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

本研究共納入13篇文獻，包括8篇英文文獻、5篇中文文獻，其中指南3篇[3,11-12]，系統(tǒng)評價8篇[7,9,18-23]，證據(jù)總結(jié)1篇[24]，專家共識1篇[25]。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南(見表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價(見表3)

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 專家共識(見表4)

表4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.4 證據(jù)總結(jié)

納入1篇證據(jù)總結(jié)[24]，證據(jù)源于3篇指南[3,11-12]及4篇系統(tǒng)評價[18-19,21,23]。證據(jù)總結(jié)質(zhì)量較高，允予納入。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

對納入的13篇文獻進行總結(jié)，通過小組成員討論，提取可能會影響氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的因素，分別從干預(yù)方式、干預(yù)頻率、干預(yù)時間、診斷標準、干預(yù)對象、干預(yù)場所、不良反應(yīng)7個方面進行總結(jié)，共提取出18條證據(jù)內(nèi)容，詳見表5。

表5 影響氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的最佳證據(jù)總結(jié)

2.4.1 干預(yù)方式

相關(guān)指南[11-12]、系統(tǒng)評價[21-22,24]建議使用含氯己定的濕巾或含2%氯己定溶液對重癥監(jiān)護室病人擦浴來減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)的發(fā)生。2015年亞太感染控制協(xié)會發(fā)布的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南[11]、系統(tǒng)評價[18,21]建議使用氯己定洗浴來減少重癥監(jiān)護室病人的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。而系統(tǒng)評價[7,9,20,23]中提到不同的干預(yù)方式(擦浴或洗浴)均可顯著降低重癥監(jiān)護室病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。引起中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染最常見的病原體是革蘭陽性菌，氯己定對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有殺菌作用，可抑制細菌生長。使用氯己定后,可減少細菌定植及引起皮膚微生物群變化[20]，在皮膚上形成殘留活性，延長皮膚對抗外界感染的時間?？紤]到氯己定的長期活性，有學(xué)者認為將溶液留在皮膚上(擦浴)比沖洗掉(洗浴)更可取[19]。Karki等[26]研究也表明，當(dāng)氯己定濃度增加時，會在皮膚上產(chǎn)生更大的殘留作用，致細菌菌群數(shù)量減少。因此，擦浴一定程度上保留氯己定的濃度。當(dāng)然洗浴時，若沒用水沖洗稀釋氯己定溶液，同樣可以達到抑制細菌生長的作用。所以，在臨床工作中，不論是擦浴還是洗浴，醫(yī)護人員應(yīng)保證病人皮膚具有一定濃度的氯己定。氯己定的不同干預(yù)方式，作為臨床實踐標準干預(yù)，目前無直接的試驗研究，需要進一步探究[7,23]。

2.4.2 干預(yù)頻率

相關(guān)預(yù)防策略[3]、指南[21-22，24]、多項系統(tǒng)評價[20-21,23]均建議每天使用氯己定進行護理(2%氯己定浸漬巾擦浴或4%氯己定沖洗)，來減少重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生[9，20-21，23-24]。Swan等[27]提出疑問，氯己定每天1次與每2天1次的預(yù)防效果差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，是否可在不影響有效性的基礎(chǔ)上減少使用頻率。此次證據(jù)總結(jié)未找到具體試驗來佐證，其中一項系統(tǒng)評價[21]也提及，目前沒有直接的試驗可證明不同干預(yù)頻率的效果，需進一步探討。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在使用氯己定洗浴后，皮膚存有的相關(guān)濃度會顯著升高，24 h后濃度會降低至浴前水平[28]。所以目前以每天1次的頻率進行干預(yù)最為常見，從而保證皮膚的有效濃度，減少感染的發(fā)生。

2.4.3 干預(yù)時間

Kim等[21]的Meta分析結(jié)果顯示，即使在相對較短的時間內(nèi)，氯己定對預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果仍是可觀的。郭佳鈺等[22]認為較長時間的干預(yù)可能是氯己定生物學(xué)效應(yīng)得以發(fā)揮的重要因素。但Frost等[18]認為氯己定干預(yù)時間的長短，還不足以認定為影響重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染的真正因素，任何干預(yù)效果都需根據(jù)病人的絕對有效性進行評估，同時考慮基線風(fēng)險因素。目前沒有臨床研究可直接證明干預(yù)時間對最終感染效果的影響，所以臨床上使用氯己定時可適當(dāng)延長使用時間，達到抑制細菌活性的效果。

2.4.4 診斷標準

2項系統(tǒng)評價[19,23]均提到將美國CDC標準和血培養(yǎng)陽性作為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標準，結(jié)果顯示，不同的診斷標準，最終的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孫建華等[23]提到，雖然統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)最終效果沒有影響，但如果僅將血培養(yǎng)陽性作為診斷標準，在導(dǎo)管段也可培養(yǎng)出藥敏結(jié)果、種類相同的致病菌，從而減少真陽性事件。所以臨床上對重癥監(jiān)護室病人進行中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷時，建議將兩者同時作為診斷標準，或者選用美國CDC標準進行診斷。

2.4.5 干預(yù)對象

相關(guān)預(yù)防策略[3]、指南[11]建議重癥監(jiān)護室內(nèi)年齡>2個月的病人，每天用2%氯己定擦浴或洗浴來降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。此外，對于年齡<2個月的新生兒，專家建議應(yīng)慎用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液[25]。也有證據(jù)提出，不僅<2個月的新生兒，早產(chǎn)或2歲以下的嬰兒也需謹慎使用，需要根據(jù)兒童的體重、年齡確定擦浴部位和劑量[22]。所以，在臨床上使用氯己定預(yù)防相關(guān)感染時，需根據(jù)病人的實際情況，實現(xiàn)以最小濃度達到最大抑菌的效果。

2.4.6 干預(yù)場所

氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染效果會受不同重癥監(jiān)護室類型的影響。證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科重癥監(jiān)護室相比，外科重癥監(jiān)護室病人可能感染風(fēng)險更高。因為外科重癥監(jiān)護室病人傷口常呈開放性，細菌易從傷口進入血液，在分析感染結(jié)果時，很可能存有忽略或混淆對傷口細菌培養(yǎng)的情況，從而將血培養(yǎng)陽性結(jié)果誤認為是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染[19,22]。所以，臨床上對于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷，如果是外科重癥監(jiān)護室或混合重癥監(jiān)護室，建議同時選用美國CDC標準與血培養(yǎng)陽性2種方式，或者選用美國CDC標準。

2.4.7 不良反應(yīng)

證據(jù)總結(jié)氯己定通過擦浴或洗浴的形式，可預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染，較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，即使個別病人有皮膚反應(yīng)，但停用后很快消退[19,22]。氯己定屬于陽離子性質(zhì)，與皮膚、黏膜等組織的結(jié)合非常穩(wěn)定，較難被其他途徑吸收。殘留在皮膚上的氯己定會隨皮膚脫落,所以，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要是輕度的皮膚刺激[11]。目前，由于證據(jù)的可信性低，不能確定氯己定的干預(yù)是否能減少不良事件的發(fā)生，是否能降低危重病人的死亡率[9]。所以，臨床上使用氯己定，在關(guān)注療效的同時，應(yīng)注意局部皮膚等不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

本研究通過檢索國內(nèi)外文獻，總結(jié)影響氯己定預(yù)防重癥監(jiān)護室病人導(dǎo)管相關(guān)血流感染效果的最佳證據(jù)，共提取出18條相關(guān)內(nèi)容，為臨床醫(yī)護人員提供循證依據(jù)，將證據(jù)真正應(yīng)用于臨床護理實踐，使病人受益。建議醫(yī)護人員在操作時，不論是干預(yù)方法還是干預(yù)頻率，應(yīng)保證病人皮膚具有一定的氯己定濃度，可適當(dāng)延長使用時間，達到有效抑菌效果。對重癥監(jiān)護室病人進行導(dǎo)管相關(guān)血流感染(中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染)診斷時(尤其是外科重癥監(jiān)護室或混合重癥監(jiān)護室)，可同時選用美國CDC標準與血培養(yǎng)陽性2種方式，或者選用美國CDC標準以減少誤差。此外，還需根據(jù)病人年齡等實際情況謹慎使用，關(guān)注療效的同時，注意觀察皮膚等主要不良反應(yīng)，實現(xiàn)以最小的濃度達到最大的抑菌效果。對于氯己定具體的干預(yù)方法、干預(yù)頻率、干預(yù)時間對感染效果的影響，還需更高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。