綜合護理干預對住院患者失禁性皮炎預防效果的meta分析*

李詠妮，周艷輝，歐玉蘭△，李 增，陳 瓊，李 敏

(1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院護理部，湖南 衡陽 421001；3.南華大學附屬第一醫(yī)院ICU，湖南 衡陽 421001；4.南華大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚長期與尿液(或)糞便接觸所引起的皮膚損傷。IAD主要好發(fā)于生殖器、肛周、下腹部等部位[1]。臨床表現(xiàn)包括皮膚紅斑和腫脹，嚴重者皮膚破裂，甚至發(fā)生感染[2]。IAD的發(fā)生會引起患者疼痛和不適，降低患者生活質量，最終可能導致其失去獨立性[3]。IAD的患病率在5.2%～50.0%[4-8]，而發(fā)病率在3.4%～25.0%[9-12]。IAD不僅是壓力性損傷發(fā)生的重要因素，同時增加患者發(fā)生導尿管相關性尿路感染等并發(fā)癥的風險，延長患者的住院時間，增加患者經濟負擔。在這種情況下，如何降低IAD發(fā)病率是衛(wèi)生保健專業(yè)人員面臨的挑戰(zhàn)。而科學合理的預防措施能有效降低IAD的發(fā)生率，提高患者的生活質量。IAD相關綜合護理干預是根據患者的具體情況在常規(guī)護理的基礎上，按照規(guī)范化的護理流程有針對性地對患者進行基礎護理、失禁護理、健康教育、心理評估等多方面的護理干預，從多方面促進患者康復。本研究旨在通過收集國內外綜合護理干預相關現(xiàn)有資料，為臨床護理人員針對性預防和管理IAD提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 通過主題詞+自由詞(關鍵詞)的方式計算機檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CMB)、萬方數據庫、中國知網數據庫(CNKI)、維普期刊數據庫(VIP)等數據庫中IAD與綜合護理干預的相關研究。中文檢索詞：“護理干預”“失禁性皮炎/失禁相關性皮炎/尿布疹/會陰部皮炎”。英文檢索詞：“nursing/nursing intervention”“IAD/Incontinence-associated dermatitis/Diaper rash/Perineal dermatitis”。檢索時限為從建庫至2021年12月31日,語種包括中文和英文。未公開出版、發(fā)行的文獻不予納入。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 隨機對照試驗(RCT)，患者年齡大于18周歲，入院時間大于24 h，出現(xiàn)失禁大于24 h。病種及病情不限。干預組：綜合護理干預；觀察組在對照組實施的常規(guī)護理中增加綜合護理干預，包括加強基礎護理、失禁護理、飲食護理、心理護理、健康教育、適當的行為干預等。

1.2.2排除標準 重復收錄的文獻，無法獲取全文的文獻，相關試驗結果不嚴謹的文獻，綜述、評述、個案報道、專家意見等，結局指標不明確的文獻。

1.2.3文獻資料提取 由2名研究人員，嚴格按照納入和排除標準篩選文獻獨立進行文獻篩選。若出現(xiàn)分歧，則通過雙方先行討論，若仍未統(tǒng)一意見則由第3位研究人員協(xié)助直至達成共識。資料提取內容：基本資料，包括標題、第1作者、發(fā)表時間、作者單位等；研究對象的基本特征，包括病例數量、年齡、性別等；具體干預措施；測量指標。

1.3文獻質量評價 文獻質量評價由2名接受過循證相關內容培訓的研究人員，采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.3.0對納入的文獻進行質量評價。包括：隨機分配方法、隨機分配方案的隱藏、是否采用盲法、結局指標數據的完整性、是否選擇性報告結果、有無其他偏倚來源。文獻評價結果分為3個選項:偏倚低風險、偏倚高風險、風險情況不清楚。文獻質量分為3個等級，A級：完全滿足以上評價標準；B級：部分滿足以上評價標準；C級：完全不滿足以上評價標準。

1.4統(tǒng)計學處理 使用軟件RevMan5.3進行資料分析，計數資料采用相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)，連續(xù)變量采用均數差(mean difference，MD)表示，各效應量均以95%可信區(qū)間(confidential intervals，CI)表示。需分析納入研究異質性，若P≥0.1，I2<50%時，認為各研究結果間不存在異質性，則選用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%時認為各研究結果間存在異質性。分析異質性來源，當各亞組間差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1文獻檢索成果 初步檢索文獻354篇，去重后獲得文獻255篇。閱讀文題和摘要后，進一步閱讀全文，排除研究對象、干預措施和研究結果不符合納入標準的文獻，最終納入文獻10篇，全部為中文文獻，文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征 本文共納入10項研究[13-22]合計1 248例患者，其中試驗組628例，對照組620例患者。結局指標包含：IAD發(fā)生率、IAD嚴重程度以及護理滿意度，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的質量評價 納入的文獻中有3篇[14,18-19]采用隨機數字表法進行分析，1篇[22]采用隨機數字法分析，其余研究未提供隨機方法、盲法及分配隱藏的相關信息。納入文獻均無隨訪及失訪，且10篇文獻結果選擇性報道均顯示低風險，不清楚是否存在其他偏倚，納入文獻質量為B級。

2.4Meta分析結果

2.4.1IAD發(fā)生率 納入的10項研究[13-22]均報道了IAD發(fā)生率，共涉及1 248例患者，其中試驗組628例，對照組620例。研究結果間無異質性(P=0.84，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，綜合護理干預能有效降低IAD的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.45，95%CI：0.36～0.55，P<0.000 01)。

2.4.2IAD嚴重程度 納入的2項研究[13-14]報道了IAD發(fā)生的嚴重程度，共涉及250例患者，其中試驗組125例，對照組125例。研究結果間存在異質性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組降低IAD嚴重程度較對照組的效果無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-4.51，95%CI：-10.14～1.11，P=0.12)。

2.4.3護理滿意度 納入的3項研究[14，16-17]報道了護理干預后患者對護理人員護理滿意度的分析。研究結果間無統(tǒng)計學異質性(P=0.74，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組的護理滿意度較對照組好，差異有統(tǒng)計學意義(OR=3.79，95%CI：2.19～6.56，P<0.000 01)。

2.5敏感性分析 逐項剔除納入研究分別進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，IAD發(fā)生率及護理滿意度這兩項指標結果無本質改變。由于以IAD嚴重程度為結局指標的文獻數量過少，故無敏感性分析的必要。因此，綜合護理干預對IAD患者嚴重程度的影響尚有待于進一步驗證。

2.6發(fā)表偏倚分析 根據綜合護理干預對IAD發(fā)生率的影響研究繪制漏斗圖，見圖2。目測圖形原點不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖2 IAD嚴重程度的漏斗圖

3 討 論

據報道，發(fā)生IAD的多數為病情較重的住院患者[23]，且本Meta分析納入的研究大部分也是圍繞ICU患者?？赡茉驗榇祟惢颊咂湮Ｖ丶膊〉男再|往往決定了患者可能需要接受多種抗菌藥物治療和侵入性操作，而這些原因都可能導致患者失禁[24]，且腸內營養(yǎng)的實施使患者腸道功能異常發(fā)生率大大增高，從而出現(xiàn)腹瀉、水樣便等?；颊叩钠つw長時間處于潮濕環(huán)境中極易導致IAD的發(fā)生，原因為潮濕的皮膚更容易受到氨和微生物定植等刺激性物質的影響[25-26]。此外，IAD發(fā)生后患者出現(xiàn)皮膚感染、壓瘡等并發(fā)癥的概率也明顯增加[27]。2015年的全球專家共識[28]強調IAD預防優(yōu)先于治療，因此采用系統(tǒng)性的預防護理措施，可以防患于未然，及時有效控制患者的病情發(fā)展。并且GRAY等[29]的研究表示，預防和管理IAD的兩個關鍵干預措施是控制失禁和實施皮膚護理。也有越來越多的證據表明，在重癥住院患者中保持皮膚完整性是復雜的、多因素的，并且受益于多層面的護理方法。而綜合護理干預按照規(guī)范化的護理流程對患者進行基礎護理、失禁護理、健康教育、心理評估等多方面的護理干預，可以為住院患者提供多方位的IAD預防護理措施。

本研究采用Meta分析評價住院患者應用綜合護理干預預防失禁性皮炎的效果，納入的10項研究結果表明，綜合護理干預在降低IAD發(fā)生率的效果上優(yōu)于常規(guī)護理方法。本Meta分析提示護理人員在臨床的工作中應主動對患者行IAD風險評估，在常規(guī)護理的基礎上添加對皮膚的清潔、恢復和屏障保護相關措施，以此達到預防IAD的最佳效果。有3項研究結果顯示，綜合護理干預對于提升失禁患者對護理工作的滿意度方面有明顯效果，這可能由于患者與護理人員的良性溝通增多，患者因大小便失禁，易出現(xiàn)較重的心理負擔，羞于面對與開口，護理人員積極的開通與疏導有助于改善失禁患者治療的依從性和面對疾病及并發(fā)癥的焦慮抑郁情緒。需重點關注的是，納入的兩個研究報道了綜合護理干預對IAD發(fā)生嚴重程度的影響，但研究間存在異質性且綜合護理干預降低IAD嚴重程度較常規(guī)護理的效果無明顯差異?？赡茉蛴?，IAD的發(fā)生與發(fā)展與患者年齡、皮膚情況及是否患糖尿病等基礎疾病有關，以上因素均可能影響個體對糞便和(或)尿液及其他有害物質產生的反應，并且不同醫(yī)院采用的清潔用物和皮膚護理用物有所不同，兩個研究納入的對象年齡也存在差異，因此還需多中心大樣本的隨機對照試驗完善分析。

本研究存在一定的局限性：(1)只檢索到了公開發(fā)表的中文文獻，納入的研究僅限于中國一些三級醫(yī)院的患者；(2)納入文獻數量較少，質量偏低，其科學性存在爭議；(3)納入研究的樣本特征不同，如患者的個體體質、基礎疾病、IAD部位的不同可能導致結果異質性增加；(4)納入研究的綜合護理干預措施由于研究所在醫(yī)院的不同而存在差異，可能導致結果異質性增加。未來還可以將其他級別醫(yī)院的患者皮膚狀況特征納入研究，以獲得更多的數據和更深入的見解。同時可以進一步細化綜合護理干預措施，如：區(qū)分不同的護理用品、添加患者疼痛報告等，使研究結果更具科學性。