呼吸康復(fù)訓(xùn)練對支氣管哮喘兒童肺功能及運動耐力的影響*

楊 帆，劉玉琳，王 倩，劉麗芳，劉恩梅，羅征秀

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兩江院區(qū)呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

支氣管哮喘是兒童時期最常見的呼吸道慢性疾病，嚴重影響兒童的身心健康，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔[1]。目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想[2]。在長期規(guī)范化治療的情況下，仍有部分患兒的肺功能及運動耐力改善仍不明顯。呼吸康復(fù)是指以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，基于對患者的全面評估，實施個體化治療的一種綜合干預(yù)，包括但不限于運動、教育和行為改變，旨在提高患者的生理和情感狀態(tài)，促進健康、增進行為的長期堅持[3]。目前國內(nèi)外將呼吸康復(fù)廣泛運用在成人慢性阻塞性肺疾病(COPD)領(lǐng)域，內(nèi)容包括了氣道廓清及吸氣肌力訓(xùn)練等。在改善成人COPD患者的肺功能及運動耐力方面取得顯著成效[4]。呼吸康復(fù)有益于COPD及其他慢性肺部疾病患者的康復(fù)[3,5-6]。近年來國外也有研究顯示，呼吸康復(fù)對穩(wěn)定和改善兒童支氣管哮喘有積極作用[7-8]。本研究旨在探討呼吸康復(fù)訓(xùn)練對經(jīng)規(guī)范化治療但效果不佳的支氣管哮喘患兒肺功能及運動耐力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2020年2月在本院呼吸科門診就診的支氣管哮喘患兒。病例納入標準：(1)年齡5～14歲；(2)符合2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》診斷標準[1]；(3)支氣管哮喘規(guī)范治療1年以上；(4)肺功能呈輕度阻塞性通氣障礙[9]；(5)自愿參加本次研究，并由患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：(1)哮喘急性發(fā)作期；(2)存在其他系統(tǒng)慢性疾病者；(3)不能配合本研究者。本研究最終納入患兒43例，其中男31例，女12例。

1.2隨機分組及試驗完成情況 采用拋硬幣方法將46例患兒隨機分為試驗組及對照組，其中試驗組25例，對照組21例。46例患兒中脫落3例，實際完成研究43例(試驗組23例，對照組20例)。脫落原因均為患兒及其家長自愿中斷治療。

1.3研究方法

1.3.1研究方案 對照組患兒嚴格按照全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)推薦的兒童哮喘藥物治療方案進行常規(guī)治療，不接受任何試驗干預(yù)。試驗組患兒在對照組治療基礎(chǔ)上，結(jié)合個體情況進行為期3個月的吸氣肌力訓(xùn)練、吸氣肌力訓(xùn)練主要包括了吸氣肌、輔助呼吸肌及呼吸方式的訓(xùn)練。具體實施步驟及內(nèi)容如下。

1.3.1.1評估 由取得呼吸康復(fù)資質(zhì)的呼吸?？漆t(yī)生及呼吸康復(fù)?？谱o士協(xié)同進行評估。評估內(nèi)容：患兒及家長的基本資料、病史、用藥信息、認知水平、基礎(chǔ)生命體征、肺功能、吸氣肌力及6 min步行試驗(six-minute walk test，6MWT)距離。

1.3.1.2制訂呼吸康復(fù)方案 根據(jù)評估結(jié)果，由呼吸康復(fù)團隊與患兒及家長共同討論并制訂個體化的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方案。(1)呼吸訓(xùn)練器：本研究采用帶阻力的三球呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練吸氣肌力。分為肌力及耐力訓(xùn)練，根據(jù)患兒吸氣肌力的測試結(jié)果選擇不同的訓(xùn)練方式，初始訓(xùn)練阻力設(shè)置為最大吸氣壓力(PImax)的30%，最小干預(yù)強度為每天2次，每次10～15 min，根據(jù)患兒耐受情況可分段進行。(2)呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸及縮唇呼吸，最小干預(yù)強度為每天2次，每次10 min，根據(jù)患兒耐受情況可分段進行。(3)上肢肌力耐力及輔助呼吸肌訓(xùn)練：主要包括結(jié)合呼吸的負重擴胸運動及結(jié)合呼吸的負重雙手上舉運動，根據(jù)患兒年齡、耐受程度及運動量選擇重量，最小初始負重重量為250 g，最小干預(yù)強度為每周3次，每次20 min，根據(jù)患兒耐受情況可分段進行。(4)有氧運動：運動訓(xùn)練被認為是呼吸康復(fù)計劃的基石[10]。常見提高心肺功能的有氧運動包括跑步、跳繩、游泳等，根據(jù)患兒興趣愛好進行選擇，有氧運動最小干預(yù)強度為每天1次，每次30～60 min。(5)營養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)患兒體重指數(shù)，給出合理化的營養(yǎng)指導(dǎo)，注重對富含維生素、蛋白質(zhì)類食物的攝取，注意減少刺激性食物的攝入及避免過敏物質(zhì)的攝入。(6)心理指導(dǎo)：針對患兒及家長對疾病的認識，了解由此產(chǎn)生的認知、心理及生活方式的改變，向家長及患兒講解疾病及呼吸康復(fù)相關(guān)知識，與家長及患兒共同制訂呼吸康復(fù)方案，堅持合理用藥，減輕焦慮，增強信心，提高依從性。

1.3.1.3訓(xùn)練方法的指導(dǎo) 由呼吸康復(fù)專科護士根據(jù)制訂的呼吸康復(fù)方案對患兒及家長進行一對一指導(dǎo)。所有訓(xùn)練方式均由呼吸康復(fù)專科護士進行示范并講解動作要領(lǐng)及注意事項，患兒及家長進行實際操作，護士評估掌握為止。(1)呼吸訓(xùn)練器的使用：①呼吸肌肌力訓(xùn)練方法使用阻力合適的三球儀進行短促而有力的吸氣、呼氣。②呼吸肌耐力訓(xùn)練方法使用阻力合適的三球儀進行深而長的吸氣及呼氣。使用過程中注意訓(xùn)練節(jié)奏，避免過快導(dǎo)致過度換氣。在患兒及家長掌握正確訓(xùn)練方法后將訓(xùn)練器調(diào)整到合適的阻力。(2)呼吸方式訓(xùn)練：①腹式呼吸，首先囑患兒放松，用鼻吸氣的同時鼓腹，用嘴呼氣的同時縮腹，訓(xùn)練時以患兒感到舒適為宜，吸呼比為1∶2；此呼吸方式大多應(yīng)用于7歲以上患兒，配合度較好。②對不能配合腹式呼吸的患兒盡量做到縮唇呼吸，縮唇呼吸時囑患兒放松，用鼻吸氣，然后縮唇呼氣，指導(dǎo)患兒呼氣時將嘴保持吹口哨狀，訓(xùn)練時以患兒不感到費力為宜，吸呼比為1∶2。(3)上肢肌力耐力及輔助呼吸肌的鍛煉：①負重擴胸運動方法，在負重情況下，雙手打開時吸氣，收回時呼氣，最佳吸呼比為1∶2。②負重雙手上舉運動方法，在負重情況下，雙手上舉時吸氣，雙手放下時呼氣，最佳吸呼比為1∶2。初始運動強度、重量及時間可根據(jù)患兒耐受進行調(diào)整。(4)有氧運動：向患兒及家長建議可以提升心肺功能的有氧運動類型，強調(diào)有氧運動要根據(jù)患兒興趣結(jié)合病情進行選擇，主要遵循興趣為主導(dǎo)、循序漸進、持之以恒的原則?；純哼\動訓(xùn)練的強度和頻率應(yīng)個體化，兒童生長發(fā)育時運動能力也會隨之提高，可隨時進行調(diào)整，運動過程中需密切觀察患兒情況，避免出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀。運動過程中注意觀察患兒情況，如出現(xiàn)咳嗽、胸悶及氣短等情況時立即停止運動，并及時使用緩解藥物。(5)營養(yǎng)指導(dǎo)及心理指導(dǎo)：根據(jù)制訂的方案對患兒及家長進行營養(yǎng)及心理指導(dǎo)。

1.3.1.4督導(dǎo) 利用微信網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立呼吸康復(fù)指導(dǎo)群，邀請患兒家長加入微信群，患兒在居家進行呼吸康復(fù)過程中可上傳訓(xùn)練視頻，呼吸康復(fù)團隊人員在線進行評估、指導(dǎo)、調(diào)整呼吸訓(xùn)練器阻力、實時答疑、復(fù)診提醒及推送新的哮喘小知識等。也可以為家長及患兒們提供便捷的溝通交流平臺，促進患兒之間相互鼓勵、相互學習。

1.3.2評價指標 試驗組及對照組患兒分別于入組當天及3個月后測量肺功能、吸氣肌力、6MWT距離(6MWD)。

1.3.2.1肺功能 采用Vma′Encore29肺功能測試儀，測試肺功能檢測指標并記錄：用力肺活量FVC、1 s用力呼氣量(FEV1)及FEV1/FVC，以上數(shù)值均以實測值占預(yù)計值百分比表示。

1.3.2.2吸氣肌力 采用 Power Breathe K5 吸氣肌評估系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)患兒身高、體重、性別、年齡等自動生成呼吸肌相關(guān)參數(shù)的正常預(yù)計值；然后記錄患兒測試所得最大肌力指數(shù)(MIP)，并計算MIP占正常預(yù)計值的百分比，百分比越高代表吸氣肌力越好。

1.3.2.36MWD測試 6MWT是一種簡單、易行、安全的運動試驗，通過對受試者運動耐力和心肺功能的檢測，可以綜合評估受試者的全身功能狀態(tài)[11]。選取一個環(huán)境安靜、空曠、平坦的區(qū)域內(nèi)畫出一條至少長為15 m的直線，每3米一個記號，直線兩端有明顯的折返標記，讓患兒沿著直線盡可能快地來回行走，直至6 min時停止，測量患兒6MWD，6MWD越長代表受試者全身功能狀態(tài)越好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前基線資料比較

2.1.1一般情況 試驗組23例，年齡5～14歲，平均(8.65±2.86)歲；對照組20例，年齡5～14歲，平均(8.30±2.75)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P=0.684)。試驗組男18例、女5例，對照組男13例、女7例，兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.935，P=0.497)，兩組具有可比性。

2.1.2干預(yù)前肺功能、吸氣肌力及6MWD 兩組患兒干預(yù)前肺功能、吸氣肌力及6MWD分別進行獨立樣本t檢驗，F(xiàn)VC(P=0.635)、FEV1(P=0.930)、FEV1/FVC(P=0.359)、吸氣肌力(P=0.758)、6MWD(P=0.927)的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

2.2兩組患兒干預(yù)前后各項指標比較 試驗組患兒干預(yù)后FVC(P=0.003)、FEV1(P=0.000)、FEV1/FVC(P=0.000)、吸氣肌力(P=0.004)、6MWD(P=0.002)較干預(yù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義；對照組患兒干預(yù)后FVC(P=0.258)、FEV1(P=0.123)、FEV1/FVC(P=0.222)、吸氣肌力(P=0.578)、6MWD(P=0.155)較干預(yù)前有提高，但其指標的差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 試驗組干預(yù)前后及對照組干預(yù)前后各項指標比較

2.3兩組患兒各項指標干預(yù)前后差值比較 試驗組與對照組干預(yù)前后差值進行比較：FVC(P=0.002)、FEV1(P=0.000)、FEV1/FVC(P=0.000)、吸氣肌力(P=0.001)、6MWD(P=0.002)均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 試驗組各項指標與對照組各項指標干預(yù)前后差值比較

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示，針對接受規(guī)范化藥物治療但效果不佳的支氣管哮喘患兒，在藥物治療基礎(chǔ)上實施呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患兒的肺功能及運動耐力。

3.1對肺功能的影響 運動訓(xùn)練是呼吸康復(fù)的基石[11]，運動療法中的耐力訓(xùn)練及有氧運動訓(xùn)練，可幫助患兒有效提升運動耐力，對呼吸功能鍛煉起到輔助作用，加快肺部殘余氣體的排出，進而改善患兒肺功能[12]。 在本次研究中兩組患兒肺功能較干預(yù)前均有一定提高，試驗組較對照組更為顯著，且試驗組患兒肺功能提高明顯高于對照組，說明通過耐力訓(xùn)練及有氧運動使患兒通氣換氣功能得到了改善。張先敏等[13]的研究中也提到有氧運動可以降低痰液嗜酸性粒細胞和呼出氣一氧化氮水平，增強抗炎作用并恢復(fù)氣道重塑等從而改善哮喘患兒的肺功能。國外多項研究也發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練有利于肺功能的改善，能更好地控制哮喘的癥狀，提高哮喘患者的生活質(zhì)量[14-15]。國外也有部分研究顯示，運動鍛煉后患兒肺功能沒有顯著改善[16-17]，但在程波利等[18]及PASTVA等[19]的動物實驗中都證明了運動改善哮喘患者肺功能的可能性。

3.2對吸氣肌力及運動耐力的影響 吸氣肌力量訓(xùn)練是通過對機體吸氣過程施加相應(yīng)的負荷阻力，訓(xùn)練以膈肌為主的具有吸氣功能的肌肉，增強肌力和耐力，強化其攜氧能力，延緩肌肉疲勞的發(fā)生，同時改善心肺功能，促進運動能力的恢復(fù)，這種訓(xùn)練方式在心肺康復(fù)臨床工作中應(yīng)用已超過30年[20]。國內(nèi)外學者相關(guān)研究表明，通過鍛煉吸氣肌可增加呼吸的耐力及運動耐力[21-22]。目前臨床上常見的吸氣肌力量訓(xùn)練有吸氣抗阻訓(xùn)練及持續(xù)喘息訓(xùn)練，這2種方法中吸氣抗阻訓(xùn)練是最常用的。本研究采用帶阻力的三球呼吸訓(xùn)練器進行吸氣肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練時通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練器上下孔徑的大小，來提高或降低練習吸氣或呼氣時的阻力，達到鍛煉呼吸肌力量的目的。腹式呼吸及縮唇呼吸等呼吸功能訓(xùn)練，能提高患兒肺部通氣量，降低機體耗氧量，改善其血流比例失調(diào)現(xiàn)象，加快排出肺部殘余氣體，改善患兒通氣換氣功能[23-24]，同時也能鍛煉呼吸肌肌力，從而改善運動耐力。也有研究報道提出，呼吸肌訓(xùn)練的持續(xù)時間越長，肺功能的改善越好[25-27]，但具體時間及具體方法未明確闡述，有待進一步研究。

本研究將呼吸康復(fù)運用到兒童支氣管哮喘的治療，通過醫(yī)護患之間的合作并采取個體化的干預(yù)措施，建立有效的呼吸康復(fù)計劃，患兒的肺功能、吸氣肌力及運動耐力得到顯著改善，證明呼吸康復(fù)在兒童支氣管哮喘的治療中具有積極作用，為呼吸康復(fù)在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用積累了經(jīng)驗。但目前呼吸康復(fù)在兒童支氣管哮喘及其他兒童慢性呼吸道疾病中的應(yīng)用仍處于起步階段，部分醫(yī)護人員對兒童呼吸康復(fù)了解不夠深入，經(jīng)驗不足，未廣泛開展，為了使更多的患兒受益，需進一步加強呼吸康復(fù)的臨床推廣應(yīng)用。鑒于本研究的樣本量較少，干預(yù)時間短，期待通過擴大樣本量、多中心聯(lián)合及延長干預(yù)時間等措施，來進一步研究和證實。