處方前置審核在提高碳青霉烯類合理用藥中的作用

陳 哲，王 瓊，熊建華

(溫州市人民醫(yī)院藥劑科，浙江 溫州 325000)

依據(jù)18年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中要求“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”[1]，藥師審方逐漸成為醫(yī)院開方取藥環(huán)節(jié)中最重要的一環(huán)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)也勢在必行。前置審方系統(tǒng)是一種在合理用藥系統(tǒng)PASS的基礎(chǔ)上用于處方前置審核的新興醫(yī)療應(yīng)用軟件，將“合理用藥實時審核功能”嵌入醫(yī)生和藥師工作站，可以有效降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，提高藥師工作效率，保障患者安全用藥。近年來，以碳青霉烯耐藥革蘭陰性菌的檢出率呈快速上升趨勢，而其耐藥性也逐漸上升[2-3]，對各國的抗感染臨床治療來說都是極大的挑戰(zhàn)，亟須對碳青霉烯類抗生素的不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。通過前置審方系統(tǒng)，設(shè)置碳青霉烯類抗生素的處方審核規(guī)則，來實現(xiàn)干預(yù)。本文回顧性分析本院3種碳青霉素合理用藥情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源 2019年1-9月及2020年1-9月本院亞胺培南、美羅培南及厄他培南3種碳青霉烯類抗生素的合理用藥情況。

1.2方法

1.2.1處方前置審核 整個前置審方流程可以概括為：醫(yī)生開具處方后，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置好的審核規(guī)則自動審方，無須提醒的處方進(jìn)入劃價收費、處方調(diào)配及藥師核對發(fā)藥環(huán)節(jié)；出現(xiàn)提醒的處方可由醫(yī)生選擇自行修改再審方，或提交給藥師審方。若開具的處方需要藥師干預(yù)則直接提交到藥師端，藥師可以與醫(yī)師在線交流，無誤后打印處方進(jìn)入后續(xù)收費、調(diào)配和發(fā)藥環(huán)節(jié)。如醫(yī)生不修改不合理處方，藥師可對嚴(yán)重不合理處方拒絕調(diào)配，對疑義處方進(jìn)行記錄點評。只有通過審核的處方才可以讓患者繳費或取消[4]。

醫(yī)生開具需要藥師干預(yù)的處方后，會在醫(yī)生端顯示：“您的處方/醫(yī)囑已提交，正在等待審方藥師審核，請稍等”若這一時間過短，會降低處方合格率；若等待時間過長，又可能會引起醫(yī)生的不滿，影響醫(yī)生正常診療工作。根據(jù)研究顯示，藥師干預(yù)的時間為30 s時，最能同時滿足處方的合格率要求和醫(yī)生的滿意度[5]。

1.2.2成立前置審方小組 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要多名經(jīng)驗豐富的、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格后的臨床藥師或藥師成立前置審方小組，設(shè)置系統(tǒng)中藥物審核規(guī)則，實時干預(yù)醫(yī)生端傳來的處方，并且定期點評分析前置審方系統(tǒng)中自動及人工審查出的不合格處方[6]，根據(jù)結(jié)果重新設(shè)置藥物審核規(guī)則，對系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)更新和維護(hù)[7]。

1.2.3設(shè)置審核規(guī)則 根據(jù)藥品說明書及《處方管理辦法》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《關(guān)于持續(xù)做好抗生素物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》等法規(guī)政策[8]，設(shè)置亞胺培南、美羅培南和厄他培南的系統(tǒng)審核規(guī)則。審核項主要包括用法用量、相互作用、配伍、給藥途徑、過敏、孕產(chǎn)及肝功能等七項，對審核規(guī)則的提示分為3種級別：攔截、禁忌、慎用。攔截是將系統(tǒng)自動審核出的不合理處方攔截在醫(yī)生工作站，提示醫(yī)生修改；禁忌和慎用會提示醫(yī)生，醫(yī)生可以修改后提交給藥師工作站或直接提交給藥師工作站，由藥師進(jìn)行干預(yù)[9]。前置審方系統(tǒng)對審核處方進(jìn)行自動分級并提示警示等級，警示等級分為0～8級，3級以上為不適宜處方。

1.2.3.1用法用量規(guī)則的設(shè)置 系統(tǒng)會先自動篩選出給藥途徑不屬于皮下注射的用量，即非皮試的處方用量，再對用法用量精細(xì)篩查。根據(jù)患者年齡、體重、肌酐清除率及給藥的劑量、給藥頻率，在開醫(yī)囑時提示醫(yī)生不同的信息[10]。

1.2.3.2相互作用規(guī)則的設(shè)置 系統(tǒng)先篩選出給藥途徑為全身給藥的合用藥囑。根據(jù)碳青霉烯類抗生素合并更昔洛韋、丙磺舒、丙戊酸鈉或丙戊酸鎂，提示醫(yī)生導(dǎo)致其血藥濃度降低的風(fēng)險[11]。

1.2.3.3配伍規(guī)則的設(shè)置 系統(tǒng)中若審核發(fā)現(xiàn)劑型屬于注射劑，且給藥途徑和組號均與碳青霉烯類抗生素相同的合用藥囑，將根據(jù)合用藥囑中是否有溶媒進(jìn)行下一步審核。根據(jù)注射劑溶媒情況、有無含乳酸，提示醫(yī)師選擇合適的溶媒及相關(guān)配伍禁忌[12]。

1.2.3.4給藥途徑規(guī)則的設(shè)置 根據(jù)碳青霉烯類抗生素醫(yī)囑中給藥途徑，提示相應(yīng)合適的給藥途徑。

1.2.3.5藥物過敏規(guī)則的設(shè)置 系統(tǒng)審核患者資料發(fā)現(xiàn)過敏藥品列表屬于碳青霉烯類的，提示對本品成分及其他碳青霉烯類抗生素過敏者禁用[13]。

1.2.3.6孕產(chǎn)婦規(guī)則的設(shè)置 若審核為妊娠狀態(tài)，則提示只有在考慮對胎兒益處大于潛在危險的情況下，才能在妊娠期間給藥，建議孕期充分權(quán)衡利弊使用。若審核患者為哺乳期，則提示在人乳汁中可測出本品，如確定有必要對哺乳期婦女使用本品時，患者需停止哺乳。

1.2.3.7肝功能規(guī)則的設(shè)置 美羅培南系統(tǒng)比另兩種藥物多一項肝功能審核規(guī)則。若審核發(fā)現(xiàn)患者資料中有慢性重型肝炎、肝衰竭或肝腎綜合征等診斷，則建議嚴(yán)重肝功能不全者謹(jǐn)慎使用。

1.2.3.8自定義規(guī)則 根據(jù)本院實際操作需要可增加自定義規(guī)則。如美羅培南的藥囑需醫(yī)生職稱屬于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師才能開具，并可以在符合條件醫(yī)生的權(quán)限里設(shè)備暫停某醫(yī)生的處方權(quán)。

1.2.4方法點評 通過前置審方系統(tǒng)實時審核醫(yī)囑結(jié)合事后醫(yī)囑點評及藥品審核規(guī)則維護(hù)提高碳青霉烯類抗生素合理用藥水平，對本院2019年1-9月和2020年1-9月含亞胺培南、美羅培南和厄他培南的處方進(jìn)行回顧性點評。不合理處方包括不適宜處方、超常處方、不規(guī)范處方，前置審方系統(tǒng)對處方進(jìn)行警示分級，3級及三級以上警示處方為不適宜處方。對比本院2019年1-9月采用前置審方系統(tǒng)前和2020年1-9月采用前置審方系統(tǒng)后這3種藥物的處方情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel 2010軟件錄入所有數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，利用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1審核前后不合理處方情況 采用系統(tǒng)前3 590份病例中，總的不合理率為34.68%，而采用系統(tǒng)后的5 370份病例中，總的不合理率為20.89%。總體數(shù)據(jù)顯示采用后與采用前相比，各月份碳青霉烯類抗生素不合理率有明顯的降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，見表1。

表1 采用系統(tǒng)前后碳青霉烯類抗生素不適宜處方 類型對比(%)

2.2使用強(qiáng)度和使用率 在不合格處方類型中，主要難題出在適應(yīng)證和用法用量上，問題處方占比偏高。而采用系統(tǒng)后，這兩個方面得到大幅度改善。采用系統(tǒng)后碳青霉烯類抗生素的使用強(qiáng)度(3.31vs.2.67)和使用率(3.61%vs.2.94%)也都有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1結(jié)果分析 采用前置審方系統(tǒng)后碳青霉烯類抗生素的不適宜處方總體減少，適應(yīng)證和用法用量不合格、用藥情況得到明顯改善，說明前置審方系統(tǒng)在一定程度上能有效提高碳青霉烯類抗生素的合理用藥水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

但是重復(fù)用藥、孕產(chǎn)婦和兒童青少年這三項的不合理用藥情況未見改善，主要是目前知識庫的規(guī)則設(shè)置不夠完善或有錯漏的原因。例如：系統(tǒng)無法識別同一患者在不同時間使用抗生素，故誤判為重復(fù)；孕婦不宜使用抗生素美羅培南，系統(tǒng)將產(chǎn)婦、孕婦合并設(shè)置為不宜使用，產(chǎn)科產(chǎn)婦患者生產(chǎn)后使用抗生素提示不合理用藥；系統(tǒng)警示年齡小于3個月的不推薦使用，而在新生兒敗血癥病情嚴(yán)重時實際需要使用抗生素。這些還需要經(jīng)驗豐富的藥師根據(jù)大量臨床數(shù)據(jù)添加規(guī)則，這也是影響前置審方系統(tǒng)在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利推行的原因之一[14]。

3.2系統(tǒng)有效提高合理用藥水平 通過以上調(diào)查發(fā)現(xiàn)，前置審方系統(tǒng)一定程度上有效提高了碳青霉烯類抗生素的合理用藥水平，保證患者用藥安全并降低其使用強(qiáng)度和使用率，這在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素每日限定劑量方面提供了極大幫助。

針對未改善的幾項不合理用藥類型，本院將繼續(xù)完善系統(tǒng)審核規(guī)則，更加細(xì)分特殊人群、兒童青少年的用藥標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)處方點評后的重復(fù)用藥情況，整理編輯后擴(kuò)充系統(tǒng)知識庫[15]。

3.3信息化建設(shè) 國外大量研究表明，醫(yī)療信息技術(shù)由于其具有可獲得性、可行性、高效性，在降低細(xì)菌耐藥率、抗感染治療的死亡率及降低醫(yī)療成本等方面均起著重要作用[16-19]。1990年WHO推行了合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)，至今已建成700多個數(shù)據(jù)庫，包含出版和未出版的關(guān)于發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)國家的用藥調(diào)查結(jié)果。從PASS合理用藥系統(tǒng)到前置審方系統(tǒng)，我國的醫(yī)療信息化建設(shè)也在不斷進(jìn)步，但如何使用信息化技術(shù)對抗生素物進(jìn)行更智能的管理仍是須研究的重要課題。

3.4小結(jié) 本院使用前置審方系統(tǒng)后，碳青霉烯類抗生素不合理醫(yī)囑發(fā)生率為20.89%，明顯低于使用系統(tǒng)前的34.68%。碳青霉烯類抗生素使用強(qiáng)度從3.31降低到2.67，使用率從3.61%降低到2.94%。

前置審方系統(tǒng)能有效提高碳青霉烯類抗生素合理用藥水平，從而達(dá)到保證患者用藥安全。尤其對于臨床上癲癇患者使用丙戊酸鈉，合并使用美羅培南以后導(dǎo)致丙戊酸鈉緩釋片的血藥濃度大幅下降這種狀況，可以有效減少。另外，規(guī)范碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證及用法用量，減少臨床上因為此類錯誤造成的療效不達(dá)預(yù)期。

本院利用前置審方系統(tǒng)加強(qiáng)對碳青霉烯類抗生素的管理，效果顯著。醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實離不開信息化建設(shè)。臨床醫(yī)生和藥師需要根據(jù)患者的病情，參照藥品說明書和相關(guān)用藥指南，選擇合適的藥物和用法用量，確保患者在使用碳青霉烯類抗生素物時安全、有效、經(jīng)濟(jì)。