績效考核推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的思考和實踐

劉意抒 鄒珊珊 蔡麗萍 周琳

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中扮演著至關(guān)重要的角色。作為醫(yī)療服務(wù)的重要支柱，公立醫(yī)院不僅為廣大民眾提供可靠的基本醫(yī)療保障，而且承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)療人才、推動醫(yī)學(xué)研究和促進醫(yī)療技術(shù)進步的重要責(zé)任。無論是在城市還是農(nóng)村地區(qū)，公立醫(yī)院都是人們尋求醫(yī)療救助的首選，為社會的健康穩(wěn)定發(fā)揮著不可替代的作用。近年來，國家高度重視和支持公立醫(yī)院的改革與發(fā)展，2023 年2 月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023 版）》[1]（簡稱操作手冊），詳細列出了考核指標(biāo)，其中包含4 個一級指標(biāo)，14 個二級指標(biāo)，55 個三級指標(biāo)。此外，還將高值醫(yī)用耗材收入占比單獨列出，作為監(jiān)控重點。對于公立醫(yī)院而言，此次操作手冊的更新完善，對醫(yī)院而言“國考”難度又一次提升，國考成績直接關(guān)系到公立醫(yī)院所能獲得的財政補貼、醫(yī)?；饟芨?；同時也與院領(lǐng)導(dǎo)的考評以及績效工資總額等密切相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制藥品、耗材合理使用，降低均次費用方面有著重要的啟示。這對公立醫(yī)院來說是一次重要的考驗，在確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，考研醫(yī)院的精細化管理水平，在重視醫(yī)療技術(shù)進步、學(xué)科發(fā)展的同時，注重質(zhì)量管理的內(nèi)涵，要求醫(yī)院在運營管理方面注重投入與產(chǎn)出的分析，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。這一變化不僅有利于醫(yī)院之間的良性競爭，進一步緩解老百姓看病貴的問題，也是促進醫(yī)院自身結(jié)構(gòu)完善與進一步發(fā)展的機遇，推動醫(yī)院以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)邁進。當(dāng)前公立醫(yī)院的運營管理普遍處于粗放式階段，存在內(nèi)部管控不到位、成本結(jié)構(gòu)不合理、資源整合不科學(xué)等情況[2]。這些問題嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量。高質(zhì)量發(fā)展下，公立醫(yī)院要由過去重視門急診人次、住院人次、手術(shù)人次、先進設(shè)施設(shè)備等“量”的指標(biāo)衡量，逐步過渡到“質(zhì)”的指標(biāo)衡量[3]。本文旨在以“國考”為契機，深入分析醫(yī)院內(nèi)部績效考核的現(xiàn)狀和存在的問題，并提出改進方法和措施，以全面探索推動公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的途徑。

1 公立醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀和存在的問題

1.1 考核指標(biāo)單一

目前，許多公立醫(yī)院在績效考核方面存在一些共同的挑戰(zhàn)和困難?，F(xiàn)有的考核指標(biāo)體系存在科學(xué)性欠佳和評價結(jié)構(gòu)不完善的問題，部分醫(yī)院在進行內(nèi)部績效考核時，對于指標(biāo)的選擇和設(shè)計存在一定的局限性，目光局限于醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和規(guī)模，重點關(guān)注對醫(yī)院經(jīng)濟效益方面的創(chuàng)收，而忽視了對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面的評估。公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，帶有公益屬性，其目標(biāo)定位是保障人民群眾的健康，不以追求經(jīng)濟效益為目的[4]。以此為導(dǎo)向，醫(yī)院績效管理和醫(yī)務(wù)人員個體容易忽略醫(yī)療服務(wù)水平以及患者滿意度等社會效益指標(biāo)，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性難以體現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并沒有讓社會群體感覺到明顯的獲益，國考的指標(biāo)體系很好地兼顧到了效率、質(zhì)量與公平之間的平衡。

1.2 考核標(biāo)準(zhǔn)不公平

我國公立醫(yī)院一直面臨著醫(yī)療資源分布不均、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對集中、績效水平差距較大的問題。影響公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給既有總量問題，但結(jié)構(gòu)性問題更為突出。主要矛盾就是供給與需求不匹配、不協(xié)調(diào)和不平衡，而矛盾的主要方面不在需求側(cè)，已在供給側(cè)[5]。部分醫(yī)院盲目求“量”，而忽視對“質(zhì)”的考量，制定的績效考核標(biāo)準(zhǔn)過于苛刻，盲目地以同類型但不同地區(qū)的醫(yī)院作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了地理位置、醫(yī)療資源和人口結(jié)構(gòu)等因素，這樣的做法可能會導(dǎo)致不公平的評估結(jié)果，不同地區(qū)的醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和條件是不同的。如一個位于城市中心的醫(yī)院與一個位于偏遠地區(qū)的醫(yī)院相比，可能面臨完全不同的人口需求和醫(yī)療資源限制。這種偏向同質(zhì)性的績效考核標(biāo)準(zhǔn)可能會忽視醫(yī)院的特殊情況和特點。每個醫(yī)院都有其獨特的定位、特色和優(yōu)勢，而單一的衡量標(biāo)準(zhǔn)無法全面評估這些方面。以醫(yī)院性質(zhì)為例，?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院、公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的考核指標(biāo)應(yīng)該有所差異化；以醫(yī)院級別為例，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的考核指標(biāo)在側(cè)重點方面也有所不同。因此，僅僅以同類型醫(yī)院的績效作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，無法準(zhǔn)確反映出醫(yī)院的核心競爭力，同時會導(dǎo)致醫(yī)院管理人員和醫(yī)技人員壓力增加、工作負擔(dān)加重，甚至影響到他們的工作滿意度和職業(yè)發(fā)展。

1.3 考核過程不透明

醫(yī)院管理缺乏對績效考核過程的監(jiān)督和管理，這使績效考核過程缺乏透明度。部分醫(yī)務(wù)人員對考核的具體標(biāo)準(zhǔn)和流程不清楚，這種情況容易引起由于信息誤差而導(dǎo)致的考核結(jié)果不準(zhǔn)確。同時，缺乏明確的考核量表和標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員在考核中處于被動地位，無參照條款，無對照條件，容易導(dǎo)致考核結(jié)果的不公平。醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)完備的績效考核方案對信息化的依賴程度較高，否則醫(yī)務(wù)人員無法實時掌握個人的工作數(shù)量與質(zhì)量情況，難以評估自己的工作表現(xiàn)和進步情況，無法準(zhǔn)確了解自己在團隊中的位置和角色。這種情況下，醫(yī)務(wù)人員可能會感到不公平和不滿，對工作的積極性和動力也會受到影響。

2 推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的思考和實踐

2.1 建立科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系

2.1.1 建立績效改革組織體系

現(xiàn)代醫(yī)院的治理體系由組織體系、制度體系、運行體系、評價體系和保障體系構(gòu)成，組織體系是主體，組織體系的建立是績效改革成功的保障[6]。將建立職責(zé)明確的績效改革組織體系列為首要措施，明確成員的職責(zé)和責(zé)任，每個人都清楚自己在績效管理中的角色和任務(wù)，并對績效考核指標(biāo)體系制定的合理性、科學(xué)性負責(zé)。管理層應(yīng)該充分了解組織的戰(zhàn)略目標(biāo)和核心價值觀，并將其融入績效考核指標(biāo)中。這樣可以確?？冃Э己说哪繕?biāo)與組織的整體發(fā)展方向相一致。同時，科學(xué)性也是指標(biāo)體系制定的重要原則之一?？茖W(xué)性意味著指標(biāo)能夠客觀地衡量員工的績效表現(xiàn)，并且能夠提供有意義的反饋和改進機會。數(shù)據(jù)分析和人工智能均可以作為輔助手段來收集和分析員工的績效數(shù)據(jù)，這可以減少主觀因素的影響，提高績效考核的準(zhǔn)確性和可靠性。除此之外，管理層還應(yīng)該定期對績效考核結(jié)果進行評估和分析，以達到不斷優(yōu)化績效考核體系，提高有效性和可持續(xù)性的目的。

2.1.2 優(yōu)化績效管理機制

優(yōu)化績效管理機制，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)，以國考關(guān)注的重點指標(biāo)作為臨床醫(yī)技科室考核的參照指標(biāo)，確保考核標(biāo)準(zhǔn)與國家水平保持一致，使醫(yī)療機構(gòu)更加注重提高醫(yī)療質(zhì)量，將合理用藥、合理使用耗材等指標(biāo)抽絲剝繭，落實到各學(xué)科，落實到醫(yī)師個人，促使醫(yī)師在用藥和使用耗材時更加謹(jǐn)慎和合理；將低風(fēng)險死亡率、非計劃二次手術(shù)例數(shù)等作為重點案例進行全院分析討論，通過深入分析這些案例，找出問題所在，并提出相應(yīng)的改進措施。以“國考”和“高質(zhì)量發(fā)展”要求為基本導(dǎo)向，在既定資源約束下，提高手術(shù)總量并調(diào)整結(jié)構(gòu)，即通過降低平均住院日，提高手術(shù)總臺數(shù)，提高高難度手術(shù)占比，持續(xù)提高效率[7]。

2.1.3 推動人才梯隊建設(shè)

一方面，在人才培養(yǎng)、師資隊伍建設(shè)、科學(xué)研究和醫(yī)療服務(wù)等方面加強投入，建立健全的人才培養(yǎng)和發(fā)展體系，為人才提供良好的成長環(huán)境和發(fā)展機會。另一方面，將科室負責(zé)人的考核、聘任、晉升和評先評優(yōu)、醫(yī)師的定期考核、晉升與醫(yī)療質(zhì)量管理落實情況掛鉤，促進管理者管理水平和自身專業(yè)能力的提升。此外，充分發(fā)揮績效考核的“指揮棒”作用，以提高工作效率和管理效益為目標(biāo)，優(yōu)化人才引進制度與流程，通過柔性引進的方式打破行政編制、地域區(qū)劃、管理體制等壁壘，多途徑廣募各類卓越領(lǐng)軍人才[8]。

2.1.4 打造以患者為中心的全流程服務(wù)

從外部看，公立醫(yī)院發(fā)展面臨復(fù)雜多變的外部環(huán)境，“政府-醫(yī)院-患者”三方聯(lián)動共同構(gòu)成了兼具博弈和聯(lián)動的循環(huán)體系[9]。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)以人為中心進行全生命周期照護，打通全生命周期健康服務(wù)的每一環(huán)節(jié)[10]。（1）以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為抓手，強化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和技能培訓(xùn)，加強醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的更新與升級，建立完善的質(zhì)量管理體系和醫(yī)療事故報告機制。（2）加強溝通與協(xié)作。建立良好的醫(yī)患溝通渠道和機制，推行團隊醫(yī)療模式，加強多學(xué)科協(xié)作，提供全面的醫(yī)療信息和透明的決策過程。（3）優(yōu)化醫(yī)療流程。簡化掛號和排隊流程，提高就診效率，推行預(yù)約制度，減少患者等待時間，優(yōu)化住院流程，提供便捷的住院服務(wù)。（4）提升患者參與度。開展健康教育和宣傳活動，提高患者健康素養(yǎng)，建立患者參與決策的機制，尊重患者意愿，設(shè)立患者反饋渠道，及時解決患者問題和意見。

2.2 加強績效考核結(jié)果的公正性、準(zhǔn)確性

醫(yī)院績效考核結(jié)果的公正、準(zhǔn)確性對提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化資源配置、增強醫(yī)院競爭力具有重要意義。建立并完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立健全決策機構(gòu)、管理機構(gòu)與監(jiān)督機構(gòu)，部門間保持協(xié)作同時又相互制約，由此保證管理工作的高效、透明[11]。為了增加績效考核結(jié)果的公正性，可引入第三方評估機構(gòu)進行評估。第三方評估機構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)療評估能力和獨立的評估標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的績效進行客觀、公正的評估，減少內(nèi)部利益沖突的可能性。建立健全的內(nèi)部管理和監(jiān)督機制，加強對績效考核過程的監(jiān)督和管理。如可以設(shè)立獨立的績效考核部門，負責(zé)績效考核的組織、實施和監(jiān)督，確?？冃Э己说墓院蜏?zhǔn)確性。

2.3 加強績效考核的透明度

績效考核透明度對于提高組織的效率、公平性和信任度具有重要意義。建立明確的考核指標(biāo)和評估方法、制定公開透明的考核流程、建立反饋機制和監(jiān)督機構(gòu)。并且，績效考核不應(yīng)僅依靠定量指標(biāo)，還應(yīng)引入多元化的評價方式。如可以采用醫(yī)患滿意度調(diào)查、醫(yī)療糾紛處理情況、醫(yī)療技術(shù)水平等定性指標(biāo)來評價醫(yī)院的績效，以更全面地向公眾展示醫(yī)院的實際情況。通過向社會公開考核指標(biāo)、評估方法和結(jié)果，讓患者和社會公眾對醫(yī)院的績效有更清晰地了解，可以從另一個維度來促進組織的發(fā)展和改進。

2.4 建立激勵機制

建立有效的激勵機制。首先，不斷“催化”員工的思想；其次，以問題為導(dǎo)向，以項目為抓手，不斷優(yōu)化績效管理方案；最后，借助信息系統(tǒng)“固化”績效管理各項制度與流程，完善和豐富基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)院績效考核的作用和價值，形成公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的數(shù)字化、信息化、智能化監(jiān)測模式[12-13]。分配績效獎金時，把薪酬分配的自主權(quán)向勞動強度大、技術(shù)含量高、責(zé)任風(fēng)險大、創(chuàng)新與業(yè)務(wù)拓展能力強的骨干人員傾斜，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，注重效率和內(nèi)涵質(zhì)量[14]。具體來說，工作量的多少、醫(yī)療質(zhì)量的好壞、崗位工作的難易程度、患者的滿意度、醫(yī)療費用的控制等方面都與績效獎金發(fā)放的多少緊密相連。臨床、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的優(yōu)良程度等方面的工作情況也將影響績效獎金的分配。

3 結(jié)論與建議

公立醫(yī)院在推進健康中國建設(shè)進程中發(fā)揮著重要作用，其發(fā)展質(zhì)量與服務(wù)能力直接關(guān)系人民健康水平，是中國式現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，體現(xiàn)了中國式現(xiàn)代化的底色和成色[15]。而國家公立醫(yī)院績效考核是醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措，對于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有積極的推動作用[16]。為了全面提升服務(wù)質(zhì)量和競爭能力，醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)上級文件中對醫(yī)院改革的要求，全面提升績效考核意識，建立科學(xué)的績效考核制度并根據(jù)實際情況不斷豐富完善，將國考的重要指標(biāo)與臨床醫(yī)技科室、行政管理部門的年度考核掛鉤，確?？己私Y(jié)果逐年優(yōu)化，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理，真正將“國考”指標(biāo)分解到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，層層落到實處，從而進一步推動公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

綜上所述，績效考核在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展方面可以起到積極的作用?？茖W(xué)合理的績效考核體系，可以對醫(yī)務(wù)人員提高工作效率和質(zhì)量起到正向的激勵作用，進而助推醫(yī)療服務(wù)的改進和升級。同時，績效考核也可以幫助公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時進行改進和調(diào)整，提升整體管理水平和綜合實力。希望本文的研究和思考能夠為公立醫(yī)院的績效考核工作提供一些借鑒和參考，推動我國公立醫(yī)院向更高水平邁進。