癌痛規(guī)范化治療在基層醫(yī)院推廣中的問(wèn)題與對(duì)策

管靜 陳耀成 黃東彬

癌痛是癌癥患者最為常見的癥狀之一，按照世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)來(lái)看，世界范圍內(nèi)超過(guò)50%的癌癥患者都存在癌痛現(xiàn)象，超過(guò)30%的癌癥患者承受著難以忍受的癌痛[1]。癌痛對(duì)癌癥患者的身心以及社會(huì)關(guān)系造成了極大影響。所以，如何有效控制癌痛，使癌癥患者有尊嚴(yán)地度過(guò)余生，從而提升其生存質(zhì)量，成為全世界的一項(xiàng)重要課題。據(jù)研究顯示，我國(guó)癌痛的發(fā)生率為61.6%，其中50%的疼痛級(jí)別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛，然而“癌痛不是病”的觀念往往讓癌痛治療被忽視，我國(guó)的癌痛控制率大概只有30%，約有70%的癌痛患者未能接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療，給癌癥患者和家屬帶來(lái)了巨大的痛苦[2]。隨著癌痛示范醫(yī)院、示范病房評(píng)審的逐步推進(jìn)，晚期腫瘤患者疼痛從一定程度上得到了控制，但基層醫(yī)護(hù)人員和農(nóng)村腫瘤患者依然缺乏對(duì)鎮(zhèn)痛治療的認(rèn)知與了解，部分偏遠(yuǎn)山區(qū)和農(nóng)村癌痛患者由于多種因素依然無(wú)法得到控制。南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門人民醫(yī)院腫瘤科在癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)中注重癌痛規(guī)范化診治在基層醫(yī)療中心的推廣，在協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立無(wú)痛病房的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療中心的一些不足及改進(jìn)措施，匯報(bào)如下：數(shù)據(jù)調(diào)查來(lái)自3 家街鎮(zhèn)醫(yī)院及4 家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中醫(yī)務(wù)人員124 名、患者及家屬140 名，癌痛規(guī)范化診療在基層推廣中存在的問(wèn)題依舊嚴(yán)峻。

1 基層醫(yī)療中心癌痛治療中存在的一些問(wèn)題

1.1 癌痛的認(rèn)知率低

晚期癌癥患者出現(xiàn)第一次的癌性相關(guān)疼痛后1 周內(nèi)就診的患者僅有10%。62%的癌癥疼痛患者在疼痛無(wú)法忍受時(shí)才去就診，72%的患者或家屬認(rèn)為晚期癌癥的疼痛是無(wú)法醫(yī)治的，20%的患者或家屬認(rèn)為晚期癌癥的疼痛只能部分緩解。而40%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為晚期癌癥的有效控制率達(dá)不到50%，認(rèn)為晚期癌痛可以完全控制的醫(yī)務(wù)人員不足20%。由此可見，在基層無(wú)論醫(yī)護(hù)人員或群眾對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)知普遍低下。

1.2 強(qiáng)阿片類藥物的認(rèn)知低

世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛原則，醫(yī)護(hù)人員的知曉率＜50%[3]。對(duì)強(qiáng)阿片類藥物的規(guī)范使用，87% 的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于中重度癌痛患者應(yīng)該選擇強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的概念不清楚，92% 的醫(yī)護(hù)人員表示不了解控緩釋制劑阿片類藥物的使用方法，認(rèn)為需要按時(shí)服用控緩釋制劑強(qiáng)阿片藥物的醫(yī)護(hù)人員只有60%，認(rèn)為可以按需服藥的醫(yī)護(hù)人員占40%。認(rèn)為不敢給患者處方強(qiáng)阿片類藥物的醫(yī)護(hù)人員占35%，其中最主要的原因是對(duì)成癮性的恐懼。

患者及家屬方面，95%的受訪人員不了解阿片類藥物能鎮(zhèn)痛，認(rèn)為阿片類藥物就是毒品，60%的受訪人員表示不同意癌癥晚期使用強(qiáng)阿片類藥物。

1.3 強(qiáng)阿片類的藥物可及性低

7 家基層醫(yī)療中心均無(wú)法提供強(qiáng)阿片類藥物的控緩釋制劑，能處方的強(qiáng)阿片類藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有2 家，占16.7%，提供復(fù)方制劑氨酚羥考酮、洛芬待因緩釋片，這些復(fù)方制劑的阿片藥物雖為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但是由于非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）的加入，使強(qiáng)阿片類藥物的使用劑量受限，無(wú)法體現(xiàn)強(qiáng)阿片類藥物的無(wú)天花板效應(yīng)，降低強(qiáng)片類藥物的效能；能處方弱阿片類藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 家，提供藥物為曲馬多片或曲馬多注射液。各醫(yī)療中心對(duì)于口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥的配備非常匱乏。本次調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致醫(yī)院未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的最主要原因是基層醫(yī)療單位缺乏麻藥處方權(quán)醫(yī)生及專職麻醉藥品管理人員。

1.4 癌痛患者的篩查狀況堪憂

癌痛患者的治療需要經(jīng)歷癌痛篩查、癌痛評(píng)估、處方鎮(zhèn)痛藥物、隨訪等過(guò)程，規(guī)范化的癌痛治療才有可能減輕患者的疼痛，提升癌痛的治診效果[4]。本次調(diào)查中所有的醫(yī)療中心都沒(méi)有專職人員進(jìn)行癌痛的篩查、評(píng)估，也沒(méi)有癌痛專職隨訪人員。在中國(guó)，患者極少主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛；因此，癌痛的篩查評(píng)估對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌痛、治療癌痛非常有意義。

2 基層醫(yī)療中心癌痛治療問(wèn)題的對(duì)策

2.1 針對(duì)癌痛認(rèn)知不足的對(duì)策

臨床上影響合理用藥的因素往往是由于對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不足，即使醫(yī)護(hù)人員也存在對(duì)疼痛及其藥物治療手段的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[5-6]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)患對(duì)癌痛診療的認(rèn)知不足主要體現(xiàn)在對(duì)阿片類藥物的依賴、成癮的顧慮太多。黎玲等[7]在慢性疼痛口服鎮(zhèn)痛藥物的依從性調(diào)查中闡明了服藥依從性與醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)知、具體指導(dǎo)方式與患者的家庭支持相關(guān)。在改變醫(yī)患認(rèn)知的方面，在基層單位設(shè)立了癌痛診療的宣傳專欄、海報(bào)及宣傳單，開展癌痛相關(guān)的講座，把無(wú)痛理念傳遞給基層群眾，提高患者的自我效能管理，使患者消除對(duì)疼痛的恐懼，有自信處理癌痛引起的生理、心理各方面的改變，提高患者的依從性及樹立抗擊癌痛的信心。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療的授課、臨床帶教、教學(xué)查房及進(jìn)修培訓(xùn)。

2.2 針對(duì)阿片類藥物認(rèn)知不足的對(duì)策

阿片類藥物的恐懼多來(lái)自藥物的成癮性，規(guī)范的用藥，按時(shí)、口服給藥為主的用藥方案，基本能杜絕成癮的可能，通過(guò)墻報(bào)、傳單及宣教活動(dòng)，患者對(duì)阿片類藥物成癮的恐懼感由開始的95% 降低到20%。針對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)阿片類藥物認(rèn)知不足的問(wèn)題，定期進(jìn)行培訓(xùn)、授課及帶教，以世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛的原則為基礎(chǔ)，重點(diǎn)講授強(qiáng)阿片藥物的成癮原因、使用方法、不同強(qiáng)阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換，暴發(fā)痛時(shí)即釋阿片類藥品的使用及轉(zhuǎn)換，阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理方法，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)阿片類藥物的了解加深，消除醫(yī)護(hù)人員對(duì)阿片類藥物的認(rèn)知不足，更好地指導(dǎo)癌痛患者的鎮(zhèn)痛藥物使用[8-10]。

2.3 針對(duì)強(qiáng)阿片藥物可及性差的對(duì)策

強(qiáng)阿片類藥物在基層醫(yī)院的配備需要衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門的重視，涉及人員配備、設(shè)施的支持等，需要政策的支持，短期內(nèi)無(wú)法解決，可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診的方式，對(duì)基層醫(yī)療中心有需要使用強(qiáng)阿片類藥物的患者，由家屬到南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門人民醫(yī)院腫瘤科獲取處方強(qiáng)阿片類藥物回基層醫(yī)療中心使用。

2.4 針對(duì)癌痛篩查情況不足的對(duì)策

疼痛作為第五大生命體征，已經(jīng)普遍認(rèn)可作為臨床護(hù)理工作常規(guī)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容，進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)要充分考慮患者疼痛的特點(diǎn)，包括抑郁及焦慮等并發(fā)癥狀也需要同時(shí)評(píng)估，而且疼痛的評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。普及癌痛評(píng)估的量表包括數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）及修訂版Wong-Baker 面部表情疼痛評(píng)估法（faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R），制作癌痛評(píng)估量表的小卡片供醫(yī)護(hù)人員隨身攜帶。在對(duì)基層醫(yī)療中心進(jìn)行癌痛的規(guī)范化診療培訓(xùn)同時(shí)，制定癌痛規(guī)范化護(hù)理管理流程及癌痛規(guī)范化治療的操作流程，并制作簡(jiǎn)易流程圖上墻，供醫(yī)護(hù)人員參考?？蓪⑿】ㄆN在各病區(qū)病房上墻，供患者參考。幫助基層醫(yī)療中心建立隨訪規(guī)程、流程圖，印制隨訪表。出院患者建立隨訪信息表（雙向信息），給基層患者提供24 h 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心的癌痛咨詢電話及南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門人民醫(yī)院腫瘤科癌痛?？频淖稍冸娫挕＜訌?qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的隨訪培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)癌痛患者的住院及門診專病管理、電話隨訪、健康宣教及家庭訪視。研究表明，社區(qū)的干預(yù)可以顯著提高老年慢性疼痛患者的生活質(zhì)量，在實(shí)際工作中聯(lián)合當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)力量，組織由上級(jí)醫(yī)院配合、社區(qū)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，社工、家屬及患者共同參與的癌痛自我管理工作模式，實(shí)行癌痛的綜合管理，達(dá)到控制癌痛提高生活質(zhì)量的目的，調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)社區(qū)力量的介入顯著提升了患者的依從性，明顯提高姑息治療中患者的生活質(zhì)量[11-13]。

3 基層醫(yī)療中心癌痛治療的一些成績(jī)

經(jīng)過(guò)3 年的實(shí)踐，對(duì)口基層醫(yī)療中心的癌痛規(guī)范化診療取得很大的進(jìn)步，體現(xiàn)如下：（1）基層群眾對(duì)癌痛的認(rèn)知率明顯升高，目前基層醫(yī)院就診的人員對(duì)癌痛的認(rèn)知率超過(guò)70%，醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛的認(rèn)知達(dá)到100%。（2）通過(guò)會(huì)診，所有基層醫(yī)療中心的患者均可以在南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門人民醫(yī)院腫瘤科獲取足夠劑量的強(qiáng)阿片類藥物。（3）所有的基層醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握強(qiáng)阿片類藥物的使用方法，包括緩釋制劑藥物及解救暴發(fā)痛的即釋制劑藥物，掌握阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理及阿片類藥物過(guò)量的緊急處理方式，所有的醫(yī)療中心都配備阿片拮抗劑納洛酮。（4）對(duì)癌痛患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估率均超過(guò)90%，住院癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估率超過(guò)95%，隨訪率超過(guò)80%，鎮(zhèn)痛治療的有效率為60%～85%。（5）帶動(dòng)臨床藥師參與癌痛患者的管理工作。臨床藥師作為癌痛管理團(tuán)隊(duì)的一員，在疼痛治療前，藥師應(yīng)與醫(yī)生、護(hù)士一起對(duì)患者進(jìn)行有效的評(píng)估，為患者制定個(gè)體化的治療方案?；鶎俞t(yī)療中心目前無(wú)法配備強(qiáng)阿片類藥物，藥師沒(méi)有參與癌痛患者的先例，可把基層醫(yī)療中心藥師的工作地點(diǎn)從藥房延伸至病房，對(duì)每一例需要使用強(qiáng)阿片類藥物的癌痛患者，安排藥師參與方案的制定、患者的用藥教育、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及療效。

4 討論

癌痛是晚期癌癥患者最為常見的一個(gè)臨床癥狀，其發(fā)生率為60%～90%，不僅為患者帶來(lái)了身體上的不適，同時(shí)也對(duì)其心理、精神以及體質(zhì)等方面造成了不同程度的不良影響。世界范圍內(nèi)，眾多癌癥患者在承受著疼痛煎熬。我國(guó)每年的新發(fā)癌癥患者超過(guò)210 萬(wàn)，其中超過(guò)100 萬(wàn)患者為癌痛患者，癌痛是當(dāng)前公共健康的大敵，嚴(yán)重影響腫瘤患者的正常生活[14-15]。長(zhǎng)期以來(lái)癌痛患者忍受著疼痛的折磨，基層臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的疼痛關(guān)注不夠。新的時(shí)期，癌痛規(guī)范化治療將會(huì)是全國(guó)范圍內(nèi)既迫切又現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，尤其是對(duì)于我國(guó)，基層醫(yī)院癌痛規(guī)范化治療創(chuàng)建活動(dòng)中面臨的問(wèn)題將會(huì)更加突出。在新的醫(yī)療保障體系漸趨完善的大背景下，城鄉(xiāng)低收入人群將會(huì)到當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)院就診，因此基層醫(yī)院的癌痛規(guī)范化治療起到了非常重要的作用。在癌痛規(guī)范化示范病房創(chuàng)建活動(dòng)中，注重對(duì)基層醫(yī)療中心的幫扶，通過(guò)癌痛的宣傳，提高群眾對(duì)癌痛的認(rèn)知，協(xié)助基層醫(yī)療中心建立規(guī)范的癌痛診治流程及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，組建基層醫(yī)療中心的癌痛診療團(tuán)隊(duì)，完善癌痛的篩查評(píng)估及隨訪流程，大大提高基層醫(yī)療中心的癌痛治療水平。癌痛患者的管理與患者的依從性很大程度上決定了生活質(zhì)量，需要綜合醫(yī)護(hù)干預(yù)、各方參與的措施，未來(lái)期望能幫助社區(qū)進(jìn)行心理治療相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，由癌痛向慢性疼痛的拓展，提高整個(gè)地區(qū)疼痛的管理水平。