綜合醫(yī)院病案管理流程再優(yōu)化對病案質(zhì)量的影響研究

胡杰 洪生明

病案是指記錄患者群體病情及臨床治療情況的特殊檔案，在疾病的診斷與實際治療中病案都具有重要價值，因此醫(yī)院在日常工作中必須加強針對病案資料的管理；以此來提升醫(yī)院管理工作的效率與質(zhì)量。病案資料不僅是每例患者的基礎臨床資料，同時也是醫(yī)務人員對臨床診療護理工作的歸納總結(jié)，甚至可以作為處理醫(yī)療糾紛最為關鍵的法律依據(jù)，因此病案管理在醫(yī)院質(zhì)量控制中是不可或缺的一部分；若病案管理出現(xiàn)質(zhì)量問題，必將對醫(yī)院整體的管理質(zhì)量造成影響[1]。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展與進步，醫(yī)院管理中逐漸出現(xiàn)許多的新技術(shù)與思想觀念，醫(yī)院管理也將面臨重大的變革與更新，病案管理需順應其發(fā)展趨勢，對病案管理的主要流程進行優(yōu)化，提升其管理工作的質(zhì)量。

1 關于醫(yī)院病案管理方面的具體要求

現(xiàn)階段，多地醫(yī)院的病案管理工作都已基本落實了數(shù)字化及信息化管理，利用網(wǎng)絡技術(shù)、計算機設備等，可為醫(yī)院的管理工作提供詳盡的統(tǒng)計報表，可幫助醫(yī)院管理層更好地了解醫(yī)院的發(fā)展情況，并為后續(xù)的發(fā)展制定計劃；然而，為了實現(xiàn)這一目標，病案管理工作就必須確保其質(zhì)量與效率[2-3]。

病案管理工作的基本要求便是病案的完整與規(guī)范，而完整與規(guī)范貫穿始終，從資料的收集到歸檔，都需做到盡善盡美，確保無漏項、缺頁等問題；病案資料在患者臨床治療、醫(yī)保報銷、疑難雜癥分析及臨床科研等方面都有著十分重要的作用；因此醫(yī)院日常管理工作中，需要借閱病案資料，而病案資料借閱也是病案管理工作中的重點，為避免病案資料在借閱過程中出現(xiàn)遺失或缺損，必須確保病案資料在借閱期間的可追溯性，保障病案資料可以“完璧歸趙”；病案資料中包含了大量的患者個人資料以及醫(yī)院相關信息，若病案管理期間出現(xiàn)了信息泄露，極有可能對患者及醫(yī)院帶來較大的損失；因此在病案管理中，必須確保病案管理的安全性，必須保障病案信息不會出現(xiàn)泄露[4-5]。

2 醫(yī)院病案管理中的常見問題

分析醫(yī)院病案統(tǒng)計管理情況可知，病案管理中存在以下幾種問題：（1）重視程度不足。眾所周知，醫(yī)療管理工作是醫(yī)院日常工作中的重點，強化醫(yī)療管理力度、提高醫(yī)院效益是多數(shù)醫(yī)院發(fā)展及改進的核心目標；但在很多情況下，醫(yī)院都將目光聚焦到提高效益上，忽視了病案的統(tǒng)計與管理，即便醫(yī)院內(nèi)部設有病案科室；但該科室的職能更偏向于后勤部門，甚至部分醫(yī)務人員都未意識到病案統(tǒng)計管理的重要性，單純將其理解為病案保管，未能充分發(fā)揮病案統(tǒng)計管理的價值。（2）管理水平有限。因病案統(tǒng)計管理工作未能受到重視，直接導致醫(yī)院病案統(tǒng)計管理工作的水平無法得到提高，而從應用情況來看，統(tǒng)計管理水平低下體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，病案的書寫不夠規(guī)范，部分醫(yī)務人員在記錄病案時未按照病案統(tǒng)計管理的要求進行填寫。第二，為詳細記錄患者群體的治療情況及身體變化，病案中所涉及的項目比較多，有時候可能會出現(xiàn)項目漏寫的情況，給后續(xù)的病案統(tǒng)計管理工作帶來了一定的困難。第三，病案的用語不夠規(guī)范，醫(yī)務人員都有自己的書寫習慣及思維方式，因此病案的用語并不統(tǒng)一。（3）管理制度上的不完善。從應用角度分析，病案統(tǒng)計管理制度就是醫(yī)院開展病案統(tǒng)計管理的基礎，若無科學完善的病案統(tǒng)計管理制度，必將給醫(yī)院日常管理工作帶來阻礙，使管理工作無法在日常工作中順利進行。如建檔及歸檔標準不足、借閱流程不完善不嚴格等，有可能造成病案信息泄露或丟失[6-8]。

3 關于醫(yī)院病案管理流程的再優(yōu)化

3.1 構(gòu)建科學病案回收登記及交接登記制度

當治療工作全部結(jié)束后，醫(yī)院方面需要對患者群體的病案資料進行細致、全面的整理，而整理后的病案資料則交由編目統(tǒng)計人員進行管理，后續(xù)主要是對患者的住院信息及治療信息進行二次錄入與統(tǒng)計，當錄入與統(tǒng)計的工作完成后，還要將患者的病案資料回收至病案科室，至此才算資料整理完畢。一份完整的病案資料包含患者的身份信息、出入院記錄信息、治療信息以及費用信息等，病案首頁中的信息資料將直接被收錄到醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)中，后續(xù)可對病案信息進行查閱與尋找。隨著信息化技術(shù)的完善與更新，醫(yī)院還可以根據(jù)實際搭建信息化的病案信息管理系統(tǒng)，實行電子版病案管理，電子版病案資料的推出將省去紙質(zhì)病案的麻煩，有助于提高醫(yī)院方面的管理效率與質(zhì)量。另外，醫(yī)院病案管理科室需注意的是，患者的病案資料在錄入、查閱及流通等過程中，必須要做好相應的交接登記工作，交接的信息都要進行詳細的記錄，務必確保病案資料在流通過程中的安全性，采取措施避免病案資料在使用過程中出現(xiàn)遺失[9-10]。

3.2 充分強化病案庫房及病案供應之間的管理力度

對于醫(yī)院來說，病案庫房管理與病案供應管理都是十分重要的環(huán)節(jié)。病案管理庫房必須與醫(yī)院裝訂整理之間形成良好的協(xié)作關系，確?？茖W歸檔患者的病案資料，對所有近期才上架的病案資料將進行更為詳細地記錄與統(tǒng)計，當發(fā)現(xiàn)病案資料丟失或無法查詢時，就能夠盡量縮小查詢的范圍，盡可能地減少病案管理工作人員的日常工作量，與此同時還可以在原來的基礎上提高工作人員的效率[11]。

3.3 建立更為自動化的病案管理流程

信息自動化在醫(yī)院管理中發(fā)揮了重要作用，醫(yī)院在對病案資料進行管理時，也應結(jié)合實際情況搭建自動化管理系統(tǒng)，以此來滿足醫(yī)院病案信息化的需求，同時還要重視自動化硬件設備的更新迭代；為充分發(fā)揮電子病歷的作用，并對其進行完善，需投入資金購入掃描儀、光盤刻制機、追蹤監(jiān)控軟件等，為病案管理工作的效率及質(zhì)量提供大前提，讓病案資料的查閱與管理都變得更加便捷與方便。

4 加強醫(yī)院病案質(zhì)量管控的相應措施

4.1 改變管理理念，提高管理質(zhì)量

醫(yī)院中的人流量巨大，幾乎所有科室每天都要接待大量的患者，而每例患者都有專屬于他們的病案資料，隨著時間的推移，醫(yī)院方面將積累大量的病案資料，這對醫(yī)院而言無疑是一大挑戰(zhàn)。為了強化醫(yī)院在病案管理方面的效率與質(zhì)量。在病案管理中推行信息化，不僅可以為醫(yī)院節(jié)省更多的存儲空間，更重要的是可以明顯提高病案管理的效率與質(zhì)量，對工作團隊及人員而言，現(xiàn)代的信息化技術(shù)將加強對患者病案的管理力度，有助于實現(xiàn)病案的信息化管理，為工作人員節(jié)省了更多的時間與精力，使其可以更好地提供管理服務，降低了病案管理期間的失誤率。

4.2 加強病案管理的科學性

為了確保病案管理工作的有效性以及科學性，作為負責進行病案管理的相關工作人員，應當定期深入到醫(yī)療前線中去，與患者進行積極、主動地溝通交流，詢問患者對臨床治療工作的需求，根據(jù)患者的具體需求來提供必要的病案信息，以便為患者開展后續(xù)的醫(yī)療隨訪及病案查閱。在臨床治療過程中，針對近期出現(xiàn)的新型治療方案或新式疾病類型，負責進行病案管理的人員還應與臨床醫(yī)生進行深入的溝通，擴充醫(yī)院目前的編碼數(shù)據(jù)，確保病案編碼在臨床中的準確性，為醫(yī)院提供更為可靠的參考數(shù)據(jù)。而針對一些存在明顯缺漏的病案，負責進行病案管理的人員則要及時地與臨床人員進行溝通，努力將缺漏的部分補充完整，確?；颊卟“纲Y料的完整性。但是如果患者在出院的時候，仍存在有病理診斷報告或檢驗報告未完成的情況，則病案管理人員必須做好相應的記錄，等到相應的報告出具后，再將其補充到患者的病案資料中。

4.3 強調(diào)培養(yǎng)病案管理人員，提高其病案管理意識

提高病案管理人員的管理意識，必須嚴格把控病案管理人員的工作素養(yǎng)，管理人員不僅要具備病案管理的專業(yè)素養(yǎng)，還應具備一定的職業(yè)道德，醫(yī)院方面需重視、加強病案管理團隊及人員的法律意識，要求管理人員根據(jù)相關規(guī)章制度開展病案管理工作。組織病案管理人員或團隊定期接受與業(yè)務相關的管理培訓，完善病案管理人員的知識結(jié)構(gòu)及實操能力，提高病案管理人員或團隊的職業(yè)素養(yǎng)，提升管理工作的效率與質(zhì)量[12]。

4.4 對病案管理流程進行再優(yōu)化

病案管理工作本身就十分復雜，其中涉及的工作環(huán)節(jié)眾多，病案管理基本構(gòu)成要素以工作質(zhì)量、工作流程、工作效率及服務模式等為主，各個要素之間相互影響、相互聯(lián)系、相互促進；若管理流程單一，具體責任與任務之間存在著不明確關系，則無法確保管理工作的質(zhì)量與效率，且管理流程過于單一，將導致操作模式過于粗放，無法規(guī)范處理實際問題。因此提高病案管理工作的質(zhì)量與效率，需做到以下幾點：（1）加強病案的回收、歸檔等監(jiān)管，對其3、7 d 的歸檔率等數(shù)據(jù)進行分析，若發(fā)現(xiàn)有超時未能回收歸檔的病案資料必須進行催收，并與臨床醫(yī)生進行溝通，了解病案歸檔遲緩的原因。不僅如此，醫(yī)院方還應進一步加強、完善病案資料的信息化管理措施，提高電子病案資料在臨床工作中的應用效率，電子版病案的應用可減少傳統(tǒng)紙質(zhì)病案歸檔的煩瑣程度；同時還可以利用信息化技術(shù)實現(xiàn)病案歸檔時，自動錄入患者的姓名、病案號、科室及醫(yī)師信息等操作，大大提高病案管理工作的效率與質(zhì)量。（2）加強病案的借閱與流通管理。當有人需要借閱病案時，管理人員必須對借閱人進行身份核實，身份核實后方可給予對方借閱權(quán)限，同時要詳細記錄借閱人的個人信息，如借閱時間、預定歸還時間等，根據(jù)借閱人所在的科室、部門等對病案借閱后位置進行標記。根據(jù)病案的借閱狀態(tài)，在相關信息系統(tǒng)中明確標識“已借出”“未歸還”等標簽，而對于顯示為“逾期未歸還”的病案資料，則應由管理人員與最后的借閱者進行聯(lián)系，以此來確定病案資料的當前位置，以便在信息系統(tǒng)中進行重新標識，同時也要請借閱人說明未能按時歸還的原因。除此之外，病案管理人員應需定期對病案借閱、流通情況等進行統(tǒng)計分析與總結(jié)，其中包括借閱的病案類型、借閱的科室、借閱的用途、逾期借閱、病案丟失等，以便為后續(xù)的管理工作提供可參考的依據(jù)。

綜上所述，病案管理是醫(yī)院日常管理工作中的重點與難點，病案涉及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療、管理、教育及科研等諸多領域；而針對醫(yī)院病案管理中所存在的問題，醫(yī)院必須積極主動地采取改進措施，對管理流程進行優(yōu)化處理，從而為醫(yī)院方提供有價值的病案資料。