健康型相對貧困風(fēng)險防控與企業(yè)參與研究

□ 安徽蕪湖 陳愛如 張興民

2020年我國取得了脫貧攻堅戰(zhàn)的偉大勝利，實現(xiàn)了現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的貧困人口全部脫貧，消除了絕對貧困，極大地提升了農(nóng)村人口生活水準(zhǔn)。但對農(nóng)村貧困問題的探索并未結(jié)束，更加廣泛、隱秘的返貧問題還將長期嵌構(gòu)于鄉(xiāng)村社會中，因疾病、健康因素造成的健康型返貧則是返貧問題的核心，并成為目前鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略亟待解決的問題。健康型相對貧困家庭應(yīng)對外部風(fēng)險沖擊具有顯著的脆弱性，大量貧困邊緣人口收入略高于國家貧困標(biāo)準(zhǔn)線，其生計策略單一，抗風(fēng)險方式落后，健康資本存量不足，發(fā)生大病等意外事件容易造成斷崖式返貧。因此，梳理農(nóng)村健康型相對貧困人口、貧困邊緣人口返貧的風(fēng)險因素，并構(gòu)建返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系并對其進(jìn)行預(yù)警，成為當(dāng)前鞏固脫貧攻堅成果的重中之重。

一、國內(nèi)貧困人口返貧風(fēng)險評估研究綜述

1.關(guān)于風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)的研究。在標(biāo)準(zhǔn)上，當(dāng)前國內(nèi)對健康型相對貧困人口返貧的風(fēng)險評估指標(biāo)體系研究從以往單一靜態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)向多維度動態(tài)的指標(biāo)選取，這些指標(biāo)的選取不局限于疾病因素，還強調(diào)考察脫貧戶與疾病相關(guān)的全方位社會因素。針對因病返貧的現(xiàn)象引入了“多維指標(biāo)體系”，綜合分析了造成貧困的多重社會性因素和動態(tài)性特點，拓展了對貧困、返貧現(xiàn)象測量的范圍，構(gòu)建了長期多維貧困指標(biāo)體系。選取人均收入、健康狀況、受教育狀況、勞動能力等10個維度來計算多維貧困指數(shù)（MPI），綜合考慮脫貧戶返貧風(fēng)險。防止返貧需構(gòu)建一個新的貧困風(fēng)險評估指標(biāo)體系對貧困問題進(jìn)行全方位的評估。

2.關(guān)于風(fēng)險預(yù)警機制的研究。在機制上，學(xué)術(shù)界還傾向于利用風(fēng)險評估指標(biāo)體系建立因病返貧現(xiàn)象的預(yù)警機制，減少返貧現(xiàn)象產(chǎn)生。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對當(dāng)前因病返貧的現(xiàn)象進(jìn)行“返貧預(yù)警機制”的構(gòu)建，警源指標(biāo)分為制度政策型、資源環(huán)境型、災(zāi)禍風(fēng)險型和能力習(xí)慣型4個準(zhǔn)則層指標(biāo)和16個具體指標(biāo)。當(dāng)貧困戶脫貧后，利用預(yù)警機制繼續(xù)對該戶的生產(chǎn)生活狀況進(jìn)行追蹤，并依據(jù)上述指標(biāo)體系對脫貧戶的動態(tài)信息進(jìn)行監(jiān)測，在返貧前進(jìn)行預(yù)警干預(yù)。有學(xué)者等利用深度學(xué)習(xí)方法，計算返貧因子作為風(fēng)險評估指標(biāo)，推演特征空間要素與返貧率的映射關(guān)系，實現(xiàn)對返貧風(fēng)險的評估與提前介入。

3.關(guān)于醫(yī)療保障政策執(zhí)行效果的評估研究。在政策制度上，我國當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)保政策主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度、大病保險制度、民政醫(yī)療救助制度、健康扶貧政策等。還有部分是專門與相關(guān)企業(yè)對接開展健康產(chǎn)業(yè)扶貧。國內(nèi)研究在上述政策框架下構(gòu)建評估指標(biāo)對其預(yù)防返貧效果進(jìn)行評估。以貧困發(fā)生率、貧困總?cè)笨谪毨实戎笜?biāo)建立風(fēng)險評估體系來對試點地區(qū)實施新農(nóng)合初步階段緩解“健康型相對貧困”問題效果進(jìn)行評估。運用健康型相對貧困緩解幅度、就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險變化比例（RR下降幅度）作為指標(biāo)體系來評價新農(nóng)合健康型相對貧困的解決程度和風(fēng)險共擔(dān)的實現(xiàn)程度。為考察我國基本醫(yī)療制度對緩解農(nóng)村因病返貧的作用，陳文佼等從貧困醫(yī)療救助制度設(shè)計、經(jīng)濟社會效益、醫(yī)療衛(wèi)生利用情況和利用效率、制度的可持續(xù)性四個維度設(shè)計指標(biāo)體系對我國貧困醫(yī)療救助制度的實行情況進(jìn)行評估。

4.關(guān)于因病返貧風(fēng)險理論的研究。形成因病返貧風(fēng)險的研究理論框架要考慮理論與政策兩個維度。首先是學(xué)者對貧困理論的研究，貧困問題主要包含絕對貧困和相對貧困兩個方面。所以，為了適應(yīng)鄉(xiāng)村振興發(fā)展、推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)發(fā)展，解決健康型相對貧困問題，我們的理論政策急需創(chuàng)新，最終目的是為構(gòu)建一種“精準(zhǔn)扶貧長效機制”，將農(nóng)村扶貧的措施合理化、制度化和科學(xué)化。精準(zhǔn)扶貧理念作為一種反貧困理論框架的提出，可以有效解釋和預(yù)防因病返貧現(xiàn)象。在精準(zhǔn)扶貧理念框架下開展扶貧政策，部分地區(qū)將農(nóng)村勞動力逐步轉(zhuǎn)移到企業(yè)中去，有效緩解了我國農(nóng)村健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險，有效推動我國農(nóng)村反貧困工作。

二、國外健康型相對貧困返貧風(fēng)險評估研究綜述

1.關(guān)于反貧困理論的研究。國外對貧困成因理論的研究頗多，早期國外學(xué)者傾向于將致貧現(xiàn)象的產(chǎn)生定義為經(jīng)濟問題，用基本生產(chǎn)資料占用和經(jīng)濟收入等基本生存需求指標(biāo)衡量群體是否貧困。印度著名的經(jīng)濟學(xué)家阿馬蒂亞·森在上世紀(jì)提出“能力貧困”的概念，他認(rèn)為造成某類人群陷入貧困的原因并不是食物等商品的匱乏，而是缺少獲得達(dá)到社會平均生活條件的權(quán)利。美國社會學(xué)家劉易斯則從社會文化角度對貧困成因進(jìn)行解釋，提出“貧困文化”理論。

2.關(guān)于返貧風(fēng)險評估指標(biāo)的研究。在考察健康型相對貧困人口返貧問題上，國外研究者也進(jìn)行了多維指標(biāo)體系測量返貧風(fēng)險的研究，如從人的“壽命、知識和生活水準(zhǔn)”三個層次進(jìn)行指標(biāo)化的測量，并著重在“壽命”維度考察醫(yī)療對貧困的影響。用多維貧困測量方法和模型考察健康型相對貧困人口返貧問題，通過分解多維貧困指標(biāo)，測量每個貧困指標(biāo)以判定在該指標(biāo)上是否貧困。引入了“貧困脆弱性”的概念探討返貧問題，即公民受到自然社會疾病等方面的沖擊而使經(jīng)濟降到貧困線下的概率。

3.關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生政策防返貧效果的研究。這些研究主要側(cè)重于考察當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生制度與醫(yī)療政策的運行情況并制定相應(yīng)的健康型相對貧困風(fēng)險評估指標(biāo)。通過對衛(wèi)生事業(yè)管理人員、醫(yī)療保險政策覆蓋率、衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、人力資源發(fā)展和國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)等維度制定指標(biāo)，考察因病返貧的風(fēng)險率。通過從同一性、參加醫(yī)療保險的比率、醫(yī)療服務(wù)效果與預(yù)防等維度對危地馬拉的三種基本的醫(yī)療保險制度進(jìn)行評估，構(gòu)建評估指標(biāo)?；诶璋湍坌l(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，運用多元回歸的方法對低收入國家醫(yī)療保障政策緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效用進(jìn)行了定量分析。

三、研究評價

綜上所述，國內(nèi)外研究者對健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險的評估指標(biāo)體系研究涉及廣泛，包括指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立、預(yù)警機制建設(shè)和對基本醫(yī)療保險制度運行評估等。這些研究在各自的領(lǐng)域取得了矚目的研究成果，但同時也存在著需要進(jìn)一步發(fā)掘之處。

1.已有研究取得的成果。目前，國內(nèi)學(xué)者結(jié)合我國社會實際情況對健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險的評估指標(biāo)體系研究的成果主要有：其一，建立了多維、綜合的健康型相對貧困人口返貧的風(fēng)險評估指標(biāo)體系，考察返貧現(xiàn)象的社會性和動態(tài)性因素；其二，利用返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系構(gòu)建了一套完整的返貧預(yù)警機制，對因病返貧現(xiàn)象進(jìn)行提前介入；其三，通過返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系來對基本醫(yī)療保險制度實施情況進(jìn)行評估。國外學(xué)者也立足于本國國情，通過考察當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生制度和醫(yī)療政策構(gòu)建了一系列具體的返貧評估指標(biāo)，這些研究很好地反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展情況，能對當(dāng)?shù)氐慕】敌拖鄬ω毨丝诘姆地氾L(fēng)險進(jìn)行評估，同時也對我國構(gòu)建返貧風(fēng)險評估指標(biāo)具有借鑒意義。

2.已有研究存在的缺憾。國內(nèi)學(xué)者的研究也存在問題：其一，對“因病而致貧”和“因病而返貧”這兩個現(xiàn)象過程的描述聚焦不夠，對健康型相對貧困人口的返貧原因缺乏深入了解。其二，這些研究往往側(cè)重于某一方面，無法全面回答貧困問題形成的復(fù)雜成因。其三，在扶貧經(jīng)驗政策研究上，我國扶貧政策依舊存在著“適應(yīng)性問題”“精英俘獲”“懸浮扶貧”“扶貧主體單一”等缺陷，無法精準(zhǔn)有效地解決因病貧困問題。國外研究者傾向于在本國的醫(yī)療制度下考察返貧問題，但由于體制的不同，這些研究重點是對醫(yī)療體系的評估，從企業(yè)發(fā)展等商業(yè)化角度尋找化解醫(yī)療貧困的途徑。而對構(gòu)建防范農(nóng)民因病返貧的有效指標(biāo)的研究不多，無法反映本國健康型相對貧困人口的實際特征。

四、健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系構(gòu)建

1.理論的選擇。在制定健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險評估指標(biāo)之前，必須先通過梳理風(fēng)險理論來把握風(fēng)險問題的內(nèi)涵。風(fēng)險存在于人類社會發(fā)展的各個階段之中，具有廣泛性、復(fù)雜性和不確定性等特征，吉登斯認(rèn)為，風(fēng)險是一種表述可能性和潛在性的概念，是潛在并蘊含于事物發(fā)展之中。當(dāng)前風(fēng)險社會學(xué)界有兩大理論流派，一是貝克的風(fēng)險社會理論研究，二是盧曼的風(fēng)險系統(tǒng)理論研究。雖然貝克和盧曼的風(fēng)險理論都對現(xiàn)代性危機進(jìn)行了批判，并從社會的制度結(jié)構(gòu)層面指明了風(fēng)險問題產(chǎn)生的根源，但是他們都忽略了風(fēng)險問題的核心特征——資本性。資本的主體化、資本邏輯對社會生活的全面宰治，是現(xiàn)代性成為風(fēng)險社會的具體歷史原因。所以本次風(fēng)險評估指標(biāo)制定在上述風(fēng)險理論的指導(dǎo)下，再進(jìn)一步結(jié)合布迪厄資本理論的內(nèi)容考察這些群體的實際處境。布迪厄?qū)⑸鐣腥藗兓铀褂玫馁Y本劃分為經(jīng)濟、文化、社會和符號四大資本類型，具體落實到健康型相對貧困人口的特征屬性上，正是醫(yī)療、經(jīng)濟和教育等資本的匱乏導(dǎo)致其陷入返貧風(fēng)險。解決貧困問題從根本上說是對各類資本缺乏程度進(jìn)行識別。因此，本文從布迪厄的資本理論出發(fā)，重點考察貧困人口的醫(yī)療健康資本，多維度綜合地構(gòu)建評估指標(biāo)。

2.指標(biāo)體系設(shè)計的基本流程。第一，測量變量的確定。本風(fēng)險評估指標(biāo)在布迪厄資本理論框架基礎(chǔ)之上加以修改，并通過對上述文獻(xiàn)指標(biāo)的梳理，重點測量健康型相對貧困人口的醫(yī)療健康資本、經(jīng)濟資本、文化資本和社會資本等四個維度。第二，試調(diào)查問卷的制訂。通過制定上述需要測量的變量后，在各變量模塊之下詳設(shè)指標(biāo)和題項，形成預(yù)調(diào)查問卷題項共36題，同時也構(gòu)成風(fēng)險評估指標(biāo)體系，多維度、系統(tǒng)地對農(nóng)民健康型相對貧困的風(fēng)險做出詳盡評估。第三，調(diào)查問卷發(fā)放與收集情況。制定完成調(diào)查問卷后，采取預(yù)調(diào)查的方式，通過問卷星軟件在社交媒體發(fā)放問卷361份，問卷收集完畢后剔除廢卷、問題卷后得到有效問卷312份。最后將整理的問卷數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件中，并對返貧風(fēng)險指標(biāo)的信度和效度進(jìn)行分析。第四，指標(biāo)信度與效度的分析。本次對調(diào)查問卷指標(biāo)信度的測量采用的是SPSS22.0信度分析，并使用克朗巴哈系數(shù)法進(jìn)行檢測。通過檢測，問卷中所有測量指標(biāo)的Alpha值都大于0.7，即使最低值“醫(yī)療開銷”和“社會網(wǎng)絡(luò)”也達(dá)到了0.7548，這反映出本評估問卷的各項指標(biāo)信度較高。對于指標(biāo)效度的測量，本次測量采取探索性因素分析法（EFA）將問卷中復(fù)雜的變量整合為少數(shù)核心因子并對問卷題項間的相關(guān)矩陣檢測衡量工具的效度進(jìn)行檢測。在EFA分析時以主成份分析和特征值大于1的條件進(jìn)行因子萃取，并使用變異數(shù)最大法做直交轉(zhuǎn)軸，以達(dá)到簡化因素矩陣結(jié)構(gòu)的目的并使各因素的意義更為準(zhǔn)確。

五、基于企業(yè)參與的健康型相對貧困返貧風(fēng)險防范策略

1.促進(jìn)健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策銜接。我國農(nóng)村健康扶貧政策是在農(nóng)村當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障基礎(chǔ)之上制定的，保障的對象主要為建檔立卡的貧困戶，但保障范圍之外存在著大量收入略高于貧困標(biāo)準(zhǔn)線的貧困邊緣戶以及省外就醫(yī)的貧困人口。針對保障范圍之外的貧困戶群體，預(yù)防因病返貧，政府應(yīng)該將醫(yī)療保障政策與健康扶貧政策銜接起來，通過實施大病補充商業(yè)保險、大病醫(yī)療再救助和政府再救助等“補丁”政策，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度升級為“大健康扶貧”格局，從而切實緩解健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險。

2.細(xì)化醫(yī)療報銷適用標(biāo)準(zhǔn)。我國的基本醫(yī)療保險制度對預(yù)防因病貧困人口返貧有著積極作用，大病保險報銷制度能有效降低返貧風(fēng)險。但我國目前大病報銷起付線標(biāo)準(zhǔn)一般根據(jù)當(dāng)?shù)厝司芍涫杖雭斫y(tǒng)一制定，這往往忽視低收入者等貧困人群的實際支付能力。所以在同一起付標(biāo)準(zhǔn)下，低收入人群更容易產(chǎn)生“疾病災(zāi)難性支出”，陷入因病返貧的困境。因此需要對不同貧困人群的特征進(jìn)行詳細(xì)評估，多維度、系統(tǒng)地制定健康型相對貧困人口返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系。

3.擴大醫(yī)療資源供給渠道?；踞t(yī)療資源供給對防范因病貧困人口返貧有著至關(guān)重要的作用。一是發(fā)動民營醫(yī)院等愛心企業(yè)參與健康鄉(xiāng)村建設(shè)。要充分動員愛心企業(yè)，尤其是發(fā)展前景較好、對工作崗位專業(yè)性要求不高的企業(yè)參與慈善事業(yè)，積極參與第三次分配，從而夯實健康鄉(xiāng)村建設(shè)的資源基礎(chǔ)。一方面讓企業(yè)履行社會責(zé)任，另一方面豐富了農(nóng)村基本醫(yī)療的資源，這是一個雙贏的局面。二是農(nóng)村醫(yī)保資金主要來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。一旦當(dāng)?shù)卣弦荒曩Y金沒有結(jié)余或者結(jié)余不足，醫(yī)保等大病保險的實施效果就會受到嚴(yán)重影響。因此，要積極和一些有能力有擔(dān)當(dāng)?shù)纳虡I(yè)化保險企業(yè)合作，在良好的合作中既可以為企業(yè)發(fā)展提供基本的資金保障，還能為企業(yè)樹立良好的社會形象、塑造企業(yè)品牌發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)優(yōu)勢，即堅持政府主導(dǎo)，商業(yè)化運營的原則，獲得穩(wěn)定資金來源。這樣形成了一種良性循環(huán)，為企業(yè)履行社會責(zé)任，推動社會發(fā)展上提供有力渠道。

4.完善基本醫(yī)療相關(guān)法律制度。要切實完善基本醫(yī)療相關(guān)法律制度，尤其要保障健康素養(yǎng)較弱的農(nóng)民群體。一方面基本醫(yī)療保險制度的運行需要相應(yīng)的法律制度來保障，政府要進(jìn)行分級診療法改革，通過法律等制度的安排明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限，規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)；另一方面要對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化運營相關(guān)法律進(jìn)行完善。要積極發(fā)揮民營醫(yī)院等社會力量參與健康鄉(xiāng)村建設(shè)，同時也要出臺相關(guān)法律法規(guī)來規(guī)范和約束他們的醫(yī)療行為。

5.推進(jìn)整體健康管理行動。整體健康管理行動要求更加關(guān)注人民的身體健康，也要關(guān)注人民的智力、情緒、精神、社交、職業(yè)和環(huán)境健康。對于收入在貧困線邊緣徘徊的身體不健康的人群要繼續(xù)加強兜底保障，避免使其因病返貧。在這個過程中要充分發(fā)揮企業(yè)的作用，在提供就業(yè)機會、提升家庭收入方面給予應(yīng)有的幫助和支持，為鄉(xiāng)村振興提供企業(yè)支持。同時，將健康政策重點要轉(zhuǎn)移到病前的預(yù)防上，在政策上引導(dǎo)居民在日常生活中對健康的重視，特別是要增加對健康、亞健康群體的健康管理，在這個過程中，鼓勵企業(yè)和相關(guān)醫(yī)院合作，為居民提供更好的健康保障。在具體推進(jìn)該行動過程中要積極引入醫(yī)療企業(yè)參與，形成“政企社”分工與合作的局面，充分發(fā)揮企業(yè)在經(jīng)濟社會發(fā)展中的動能。

在脫貧攻堅時期，主要通過提高醫(yī)療服務(wù)和超常規(guī)的醫(yī)療保障水平來解決患病農(nóng)民的健康貧困問題。這種“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的反貧困政策體系具有目標(biāo)上政治性、時間上的暫時性、水平上的兜底性和對象上的特殊性等特征，現(xiàn)階段無法防范大多數(shù)農(nóng)民陷入健康相對貧困的風(fēng)險。基于風(fēng)險理論和社會資本理論，本文構(gòu)建了一套返貧風(fēng)險評估指標(biāo)體系對健康型相對貧困人口的返貧風(fēng)險進(jìn)行評估，在評估的基礎(chǔ)上提出了促進(jìn)健康扶貧與農(nóng)村醫(yī)療保障政策銜接、細(xì)化醫(yī)療報銷適用標(biāo)準(zhǔn)、擴大醫(yī)療資源供給渠道、完善基本醫(yī)療相關(guān)法律制度、推進(jìn)整體健康管理行動等防范策略。希望通過開展動態(tài)的評估，并采取一系列有效措施可以提高農(nóng)民的健康資本“存量”，進(jìn)而提高勞動效率，實現(xiàn)防范與擺脫健康相對貧困困境的目標(biāo)。［基金項目：安徽省社會科學(xué)創(chuàng)新發(fā)展研究課題攻關(guān)研究項目：安徽健康扶貧與健康鄉(xiāng)村建設(shè)的有機銜接及機制建設(shè)（2019CX025）］