基于臨床及高分辨率血管壁MRI分析頸部動(dòng)脈夾層患者發(fā)生急性缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素

歐陽(yáng)烽，袁小入，吳 欽，尹明雪，陳 曄，高峻偉，王媛媛，陳 燕，曾獻(xiàn)軍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，江西 南昌 330006)

頸部動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection, CAD)主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈夾層及椎動(dòng)脈夾層，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層年發(fā)病率為(2.5～3)/10萬(wàn)，椎動(dòng)脈夾層為(1～1.5)/10萬(wàn)，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)為其常見結(jié)局[1-2]。CAD誘發(fā)的腦卒中發(fā)病率約為1.2/100 000[3]，CAD患者常需接受長(zhǎng)期抗血栓治療，早期診斷、及時(shí)給予抗血栓治療可降低AIS發(fā)病率[4]。影像學(xué)檢查對(duì)識(shí)別及管理CAD具有重要作用[5]。高分辨率MR血管壁成像(high-resolution MR vessel wall imaging, HRMR-VWI)能清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)及其信號(hào)特征，可用于診斷CAD[6-7]。本研究基于臨床及HRMR-VWI分析CAD患者發(fā)生AIS的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2021年10月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)HRMR-VWI診斷的48例CAD患者，男37例、女11例，年齡25～78歲、平均(47.9±12.2)歲；其中6例存在2處動(dòng)脈夾層，共計(jì)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層40處、椎動(dòng)脈夾層14處；將27例DWI顯示梗死灶位于夾層血管供血區(qū)域(存在2處夾層時(shí)，針對(duì)較大或較典型病變進(jìn)行判斷)者歸為AIS組(20例前循環(huán)梗塞、7例后循環(huán)梗塞)，其余21例未見腦梗死者歸為非AIS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②間隔<3天接受頭頸部HRMR-VWI及頭部彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)，所見符合影像學(xué)診斷CAD標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；③圖像質(zhì)量符合診斷要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或影像學(xué)資料不完整；②合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層；③合并其他顱內(nèi)血管疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化(管腔狹窄>50%)、血管炎、肌纖維發(fā)育不良及煙霧病等；④存在嚴(yán)重心臟疾病或心源性栓塞。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom skyra 3.0T超導(dǎo)型MR儀及32通道集成頭頸線圈，囑患者仰臥，采集頭頸部HRMR-VWI。掃描參數(shù)：三維時(shí)間飛躍法MR血管成像(three dimensional time of flight MR angiography, 3D-TOF-MRA),TR 20 ms，TE 3.69 ms，F(xiàn)OV 384 mm×384 mm，矩陣384×384，層厚0.6 mm；矢狀位三維T1加權(quán)可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波成像(three dimensional T1 weighted sampling perfection with application optimized contrasts using different flip-angle evolution, 3D-T1-SPACE)，TR 800 ms，TE 4.8 ms，F(xiàn)OV 158 mm×158 mm，矩陣256×256，層厚0.6 mm，掃描時(shí)間5 min。平掃結(jié)束后，以流率2 ml/s經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑釓特酸葡胺0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行增強(qiáng)3D-T1-SPACE掃描，參數(shù)同前。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析圖像，意見有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致；觀察病變表現(xiàn)，包括有無(wú)雙腔征、內(nèi)膜瓣、壁內(nèi)血腫、腔內(nèi)血栓(平掃3D-T1-SPACE腔內(nèi)高信號(hào)及3D-TOF-MRA見充盈缺損)，評(píng)估管壁強(qiáng)化程度[9](0級(jí)，無(wú)明顯強(qiáng)化；1級(jí)，強(qiáng)化低于垂體柄；2級(jí)，強(qiáng)化接近或超過(guò)垂體柄)，測(cè)量病灶累及長(zhǎng)度，計(jì)算管壁重構(gòu)指數(shù)及管腔狹窄率：管壁重構(gòu)指數(shù)=病變處血管外圍橫截面積/[(病變近端+遠(yuǎn)端正常血管橫截面積)·2]，管腔狹窄率=1-(病變管腔直徑/正常管腔直徑)×100%。以管腔狹窄率<50%為無(wú)或輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～100%為嚴(yán)重狹窄或閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)性分布者，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)及等級(jí)資料。將患者年齡及組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入單因素及多因素logistic回歸分析，分析CAD患者發(fā)生AIS的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間臨床資料比較 相比非AIS組，AIS組男性及有糖尿病史者占比更高(P均<0.05),組間其余臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 48例CAD患者臨床資料比較

2.2 組間HRMR-VWI表現(xiàn)比較 相比非AIS組，AIS組患者存在腔內(nèi)血栓、管壁2級(jí)強(qiáng)化及管腔重度狹窄/閉塞者占比更高而少見雙腔征(P均<0.05)，組間其余HRMR-VWI表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及圖1、2。

表2 48例CAD患者HRMR-VWI表現(xiàn)比較

圖1 患者男，40歲，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層伴左側(cè)基底核及額葉急性腦梗死 A、B.頸部矢狀位平掃(A)及增強(qiáng)(B)3D-T1-SPACE圖示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層，見內(nèi)膜瓣、壁間血腫、管腔閉塞、管壁及內(nèi)膜瓣2級(jí)強(qiáng)化(箭)；C.頭部軸位DWI示同側(cè)腦梗死 圖2 患者男，43歲，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段夾層伴右側(cè)額頂葉急性腦梗死 A、B.頸部矢狀位平掃(A)及增強(qiáng)(B)3D-T1-SPACE圖示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段夾層，見壁間血腫、管腔重度狹窄及管壁2級(jí)強(qiáng)化(箭)；C.頭部軸位DWI示同側(cè)腦梗死

2.3 logistic回歸分析 男性、糖尿病、HRMR-VWI顯示雙腔征、腔內(nèi)血栓、管壁2級(jí)強(qiáng)化及管腔重度狹窄/閉塞是CAD患者發(fā)生AIS的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)；其中，男性、糖尿病及HRMR-VWI顯示管壁2級(jí)強(qiáng)化為CAD患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 CAD患者發(fā)生AIS影響因素的logistic回歸分析

3 討論

多數(shù)CAD為自發(fā)性或于創(chuàng)傷后發(fā)生，常始于血管內(nèi)膜撕裂，之后形成壁內(nèi)血腫；臨床可表現(xiàn)為頭頸部疼痛、搏動(dòng)性耳鳴及霍納綜合征等[4]，且可能導(dǎo)致AIS等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期識(shí)別CAD高危因素有助于及時(shí)施行個(gè)體化干預(yù)。

TRAENKA等[10]報(bào)道，約7% CAD患者發(fā)病年齡>60歲，無(wú)明顯頭頸部疼痛癥狀，且外傷等機(jī)械性誘因不明確，易漏診或誤診[11]。本研究48例CAD患者中，5例(5/48，10.42%)年齡>60歲，僅1例訴頭痛，其余表現(xiàn)為頭暈或無(wú)明顯不適，而共17例(17/48，35.42%)夾層動(dòng)脈發(fā)生閉塞，提示可能有必要對(duì)此類患者行HRMR-VWI篩查。本研究AIS組男性及糖尿病占比分別為88.89%(24/27)及40.74%(11/27)，均高于非AIS組，男性患者比例與TRAENKA[10]報(bào)道的56%有所差異，可能與本研究為回顧性研究、存在選擇偏倚有關(guān)。

目前對(duì)于如何治療CAD仍存爭(zhēng)議。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-13]結(jié)果顯示，以口服阿司匹林作為CAD標(biāo)準(zhǔn)療法證據(jù)不足，對(duì)僅有相關(guān)臨床癥狀而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的CAD患者，是否應(yīng)予以充分抗血小板治療及于治療初期行雙重抗血小板治療仍有待觀察。本研究AIS組27例中，13例(13/27，48.15%)夾層血管內(nèi)可見血栓形成，高于非AIS組(2/21，9.52%)，提示抗血栓治療對(duì)于此類患者可能是必要的[14]。血栓形成與血管內(nèi)皮損害、血流速度減慢及血液黏稠度增加有關(guān)。對(duì)于CAD患者，血管內(nèi)皮損害往往是開端，繼發(fā)的內(nèi)膜撕裂、壁內(nèi)血栓及管腔狹窄，將造成血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究管腔重度狹窄/閉塞發(fā)生率組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示管腔重度狹窄/閉塞是CAD預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[10]：壁間血腫形成、擴(kuò)大致夾層動(dòng)脈管腔重度狹窄/閉塞，影響局部血流動(dòng)力學(xué)，使血流能量受損，且CAD所致動(dòng)脈夾層節(jié)段往往較長(zhǎng)，血流能量損失較重，血流速度減慢而呈低剪切力狀態(tài)，易繼發(fā)血栓形成而加重管腔狹窄，所形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺血[15]。因此，對(duì)血管重度狹窄/閉塞CAD患者給予抗血栓治療可能有助于預(yù)防AIS。

雙腔征、壁間血腫及內(nèi)膜瓣為CAD的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。壁間血腫表現(xiàn)為受累管壁增厚，多呈新月形向腔外擴(kuò)張；內(nèi)膜瓣表現(xiàn)為管腔內(nèi)瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)；二者與AIS發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。本研究AIS組與非AIS組間雙腔征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，壁間血腫及內(nèi)膜瓣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血管壁強(qiáng)化提示局部炎性反應(yīng)，與淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)、局部新生血管或滋養(yǎng)血管生成有關(guān)，代表病變不穩(wěn)定[16]。既往研究[17]發(fā)現(xiàn)，炎癥與血栓形成密切相關(guān)，炎癥促進(jìn)血液呈高凝狀態(tài)，血栓物質(zhì)又刺激炎癥發(fā)生。由此推測(cè)，管壁明顯強(qiáng)化提示炎癥處于活動(dòng)期，可能促進(jìn)血栓形成，此時(shí)予以抗炎或抗血栓治療可能有助于預(yù)防CAD患者發(fā)生AIS。本研究將年齡、組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)及HRMR-VWI表現(xiàn)納入回歸分析，結(jié)果顯示男性、糖尿病及HRMR-VWI顯示管壁2級(jí)強(qiáng)化均為CAD患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；雙腔征并非CAD患者發(fā)生AIS的危險(xiǎn)因素，可能原因在于撕脫的內(nèi)膜分隔夾層動(dòng)脈管腔，病變管腔無(wú)明顯狹窄且血栓更不易附著。

重構(gòu)指數(shù)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的危險(xiǎn)因子之一[9]，但其對(duì)評(píng)估CAD患者發(fā)生AIS的價(jià)值有待觀察。本研究CAD患者血管壁未出現(xiàn)負(fù)性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，男性、糖尿病及HRMR-VWI所示管壁2級(jí)強(qiáng)化為CAD患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的主要局限性：①為回顧性研究，樣本量小，結(jié)果可能存在偏差；②未考慮患者合并疾病及藥物治療對(duì)結(jié)果的影響；③人工勾畫ROI，結(jié)果可能存在主觀誤差；④對(duì)于壁間血腫型CAD，難以排除其為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血所致。