我國(guó)母乳庫(kù)運(yùn)行困境與策略分析

趙聰聰，劉 利，王真真，趙 琪

母乳是嬰兒的理想食品，安全、清潔且含有助于預(yù)防許多常見(jiàn)兒童疾病的抗體。捐贈(zèng)母乳(donar human milk,DHM)較配方奶相比可顯著降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等因早產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。當(dāng)母親由于疾病因素或供乳不足時(shí)，捐贈(zèng)母乳應(yīng)為新生兒營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的第一選擇而非配方奶[3]。母乳庫(kù)(human milk bank)的建立不僅有利于縮短新生兒住院時(shí)間還能提高新生兒母乳喂養(yǎng)率，目前國(guó)外母乳庫(kù)的運(yùn)行管理日臻成熟，然而我國(guó)母乳庫(kù)發(fā)展起步晚，目前存在著捐乳量不足、社會(huì)認(rèn)知度低、覆蓋率低、缺乏規(guī)范化管理、運(yùn)行資金短缺等多方面的問(wèn)題?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)我國(guó)母乳庫(kù)發(fā)展現(xiàn)狀及運(yùn)行管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的科學(xué)管理的方法策略，為完善我國(guó)母乳庫(kù)管理體系提供依據(jù)。

1 母乳庫(kù)的概述

母乳庫(kù)是為特別醫(yī)療需要而招募合格的母乳捐贈(zèng)者、收集母乳，并負(fù)責(zé)捐贈(zèng)母乳的消毒、檢測(cè)、儲(chǔ)存、加工、分配使用等的專業(yè)機(jī)構(gòu)[4]。母乳庫(kù)工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 母乳庫(kù)工作流程

2 國(guó)內(nèi)外母乳庫(kù)發(fā)展現(xiàn)況的對(duì)比

1909年奧地利維也納成立了歐洲第一家母乳庫(kù)，目前歐洲現(xiàn)有280個(gè)正在運(yùn)行的母乳庫(kù)，還有17個(gè)正在籌建，巴西擁有224家母乳庫(kù)，北美有31家母乳庫(kù)[5-7]。2005年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)成立了我國(guó)第一家母乳庫(kù)，2013年廣州市成立中國(guó)大陸地區(qū)第一家母乳庫(kù)，現(xiàn)階段中國(guó)擁有20多家母乳庫(kù)。1985年，北美母乳庫(kù)協(xié)會(huì)(Human Milk Banking Association of North America,HMBANA)成立，2010年10月歐洲母乳庫(kù)協(xié)會(huì)(European Milk Bank Association，EMBA)正式成立，2011年有國(guó)外學(xué)者將危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)(Hazard Analysis and Critical Control Points，HACCP)應(yīng)用到了新生兒病房采集母乳的管理中，定期檢查質(zhì)量控制測(cè)試，最大限度地降低新生兒因捐贈(zèng)母乳而發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，母乳庫(kù)運(yùn)行管理日趨正規(guī)化與國(guó)際協(xié)作化。2012年9月中國(guó)母乳喂養(yǎng)行動(dòng)聯(lián)盟(China Alliance for Breastfeeding Action，CABA )的啟動(dòng)，標(biāo)志著中國(guó)對(duì)母乳喂養(yǎng)的推廣進(jìn)入到更具組織性和權(quán)威性的階段，也使公眾逐漸意識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性。2017年我國(guó)專家學(xué)組制定的《中國(guó)大陸地區(qū)人乳庫(kù)運(yùn)行管理專家建議》[9]與《中國(guó)大陸地區(qū)人乳庫(kù)質(zhì)量與安全運(yùn)行管理專家建議》[10]，使我國(guó)母乳庫(kù)的建立與運(yùn)行有章可循。2018年HMBANA發(fā)布的第4版《在醫(yī)院、家庭和兒童護(hù)理機(jī)構(gòu)表達(dá)、儲(chǔ)存和處理母乳的最佳實(shí)踐》[11]與2019年EMBA發(fā)布的《母乳質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指南》[12]為更多的母乳庫(kù)運(yùn)行提供了指導(dǎo)性意見(jiàn)。由于每個(gè)國(guó)家的法律法規(guī)、組織和監(jiān)管、地域文化差異等方面的不同，各個(gè)國(guó)家母乳庫(kù)運(yùn)營(yíng)準(zhǔn)則略有不同[12]。全球運(yùn)營(yíng)方式也各不相同，歐美母乳庫(kù)目前采取無(wú)償捐獻(xiàn)有償使用的方式，而巴西與我國(guó)母乳庫(kù)則為無(wú)償捐獻(xiàn)無(wú)償使用。我國(guó)母乳庫(kù)雖然已經(jīng)取得了一定的成果，但仍處于探索階段，在母乳庫(kù)的質(zhì)量控制管理、資金來(lái)源、捐乳量不足等方面有諸多困難。

3 我國(guó)母乳庫(kù)運(yùn)行面臨問(wèn)題分析

3.1 捐贈(zèng)母乳量不足 目前，我國(guó)母乳庫(kù)數(shù)量、捐贈(zèng)人數(shù)、捐贈(zèng)次數(shù)及捐贈(zèng)奶量較前均有所增加，但整體并未呈良性上升趨勢(shì)。由于民族文化體系、宗教信仰、受教育程度不同，部分人員雖對(duì)捐贈(zèng)母乳態(tài)度積極，但客觀認(rèn)知不足，缺少主動(dòng)捐贈(zèng)或使用母乳庫(kù)母乳的行為[13]。調(diào)查武漢市2所醫(yī)院1 078名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，20%產(chǎn)婦表示了解母乳庫(kù)，75.3%支持建立母乳庫(kù)，而只有38.3%支持接受捐贈(zèng)母乳[14]。我國(guó)母乳庫(kù)每家每月平均12個(gè)或13個(gè)新的捐贈(zèng)者，50%以上的捐贈(zèng)者捐贈(zèng)次數(shù)不超過(guò)3次，不到1/4的捐贈(zèng)者連續(xù)捐贈(zèng)10次以上，平均收集量不足1 000 mL，遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)鼗純盒枨骩15]。提高捐贈(zèng)者數(shù)量不僅在于滿足早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求，Young等[16]的研究表明增加捐獻(xiàn)者的數(shù)量可以降低巴氏消毒后IgA和胰島素水平的變異性，故增加捐贈(zèng)者數(shù)量至關(guān)重要。對(duì)鄭州市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)和產(chǎn)科的200名醫(yī)護(hù)人員調(diào)查中發(fā)現(xiàn)僅有61.2%的醫(yī)護(hù)人員知道我國(guó)有母乳庫(kù)，51.13%的醫(yī)護(hù)人員表示不確定在中國(guó)捐獻(xiàn)母乳是值得信賴和安全的[17]。對(duì)法國(guó)兩家母乳庫(kù)的214名捐贈(zèng)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)74.7%的產(chǎn)婦是從醫(yī)務(wù)人員那里得知捐贈(zèng)母乳這一信息[18]。故醫(yī)護(hù)人員的宣傳對(duì)于改善哺乳期婦女捐贈(zèng)母乳知識(shí)、態(tài)度具有重要意義。

3.2 運(yùn)行資金來(lái)源匱乏，運(yùn)行成本高 目前，國(guó)內(nèi)母乳庫(kù)的籌建資金來(lái)源多數(shù)為醫(yī)院投入、公益基金支持及社會(huì)捐贈(zèng)等，投入資金來(lái)源及金額有限，而國(guó)內(nèi)母乳庫(kù)運(yùn)營(yíng)模式為“無(wú)償捐獻(xiàn)，無(wú)償使用”，不能支持母乳庫(kù)的良性運(yùn)作，極大限制了母乳庫(kù)的可持續(xù)發(fā)展。目前世界各地的母乳庫(kù)都面臨著運(yùn)營(yíng)成本高的問(wèn)題，因其在運(yùn)行過(guò)程中除了需要考慮捐獻(xiàn)母乳的篩選、消毒、存放、耗材成本以外還需要考慮工作人員的培訓(xùn)、勞務(wù)、行政和后勤支持等支出，在英國(guó)，1 L捐獻(xiàn)母乳成本150～290英鎊，中國(guó)1 L捐獻(xiàn)母乳估計(jì)成本為168美元[19]。雖然母乳庫(kù)的運(yùn)營(yíng)成本高，但是捐贈(zèng)母乳帶來(lái)的健康益處可能超過(guò)其高昂的成本，并最終節(jié)省總醫(yī)療保健成本，特別是對(duì)于生病或早產(chǎn)新生兒而言。對(duì)于產(chǎn)婦而言，捐贈(zèng)母乳可減少產(chǎn)婦的壓力、焦慮和抑郁[20]。

3.3 國(guó)家無(wú)運(yùn)行管理標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)母乳庫(kù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)組建的，無(wú)政策資金支持，無(wú)官方的運(yùn)行管理指南可參考，限制了母乳庫(kù)在我國(guó)的運(yùn)行發(fā)展。2017年我國(guó)發(fā)布的人乳庫(kù)運(yùn)行管理專家建議雖然使我國(guó)母乳庫(kù)的運(yùn)行管理有章可循，但仍需國(guó)家制度標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)規(guī)范，擴(kuò)大母乳庫(kù)的影響力。

3.4 捐贈(zèng)母乳研究成果局限 目前，許多新生兒科醫(yī)生和兒科醫(yī)生并沒(méi)有意識(shí)到支持使用捐贈(zèng)母乳預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎研究的局限性[21]。Khandelwal等[22]的研究表明，0～5歲兒童圍移植早期給予母乳可降低骨髓移植后的腸道炎癥，捐贈(zèng)母乳對(duì)骨髓移植后的病人可能是有價(jià)值的輔助手段。捐贈(zèng)母乳的熱量及鋅濃度不足以滿足早產(chǎn)兒和足月兒的營(yíng)養(yǎng)需求 ，根據(jù)早產(chǎn)兒和足月嬰兒必需元素的攝入量[the recommended daily intakes (RDIs)]，將捐贈(zèng)母乳中添加額外的蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素(強(qiáng)化劑)，可更好地保障其微量元素的攝入[23-24]。在捐贈(zèng)母乳的消毒殺菌方面，我國(guó)仍局限于巴氏殺菌技術(shù)。臨床研究表明巴氏殺菌技術(shù)(holder pasteurization,HHP)能保持捐贈(zèng)母乳中的主要代謝激素水平[25]，而高靜壓技術(shù)(high-pressure processing,HPP)較巴氏殺菌技術(shù)能更有效地實(shí)現(xiàn)母乳的微生物純度(脂肪因子、生長(zhǎng)因子和乳鐵蛋白、IgG的活性)[26]，經(jīng)冷凍干燥后伽馬射線滅菌的捐贈(zèng)母乳抗菌性較巴氏消毒后的捐贈(zèng)母乳有所提高，具有更長(zhǎng)的保質(zhì)期，且更方便存儲(chǔ)、運(yùn)輸[27]。而關(guān)于保存周期對(duì)捐贈(zèng)母乳的菌落計(jì)數(shù)及免疫活性成分是否有影響方面的研究鮮少，故未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多方面多角度深層次研究，以充分利用捐贈(zèng)母乳的價(jià)值。

4 促進(jìn)我國(guó)母乳庫(kù)發(fā)展的策略分析

4.1 制定宣傳招募策略，提高公眾對(duì)捐贈(zèng)母乳的認(rèn)知度 建立完善國(guó)家健康科普知識(shí)庫(kù)，傳播更多具有權(quán)威性的科普內(nèi)容。垂直細(xì)分科普受眾，有針對(duì)性地進(jìn)行籌劃和設(shè)計(jì)，增強(qiáng)宣傳效果，提高公眾對(duì)捐贈(zèng)母乳的認(rèn)知，鼓勵(lì)母乳充足的產(chǎn)婦捐贈(zèng)母乳及不能哺乳或母乳不足的產(chǎn)婦接受捐贈(zèng)母乳[28]。多渠道向公眾宣傳母乳庫(kù)的相關(guān)知識(shí)(母乳庫(kù)的運(yùn)行管理機(jī)制、捐獻(xiàn)流程、使用條件、費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等)及其安全性等方面，消除其安全疑慮，提升產(chǎn)婦對(duì)捐贈(zèng)和接受捐贈(zèng)母乳的執(zhí)行度，實(shí)施正向引導(dǎo)[29]。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和相關(guān)社會(huì)組織開展母乳喂養(yǎng)科普宣傳活動(dòng)，打造支持母乳喂養(yǎng)的宣傳陣地，擴(kuò)大科普宣傳的覆蓋面，提升公眾對(duì)捐贈(zèng)母乳的認(rèn)知，形成支持母乳喂養(yǎng)的廣泛社會(huì)力量。劉丹等[30]研究表明主觀規(guī)范及計(jì)劃行為理論對(duì)于產(chǎn)婦主動(dòng)捐贈(zèng)及接受捐贈(zèng)母乳的態(tài)度均有顯著影響，故醫(yī)務(wù)人員在提高自己對(duì)母乳庫(kù)的認(rèn)知水平的同時(shí)，應(yīng)將捐贈(zèng)母乳相關(guān)信息增加到常規(guī)產(chǎn)后健康教育內(nèi)容中，以期對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生積極的影響。

4.2 開發(fā)捐贈(zèng)母乳分配工具，提高捐贈(zèng)母乳合理利用率 開發(fā)捐贈(zèng)母乳分配工具旨在幫助指導(dǎo)捐贈(zèng)母乳的優(yōu)先級(jí)和分配，以及評(píng)估母乳喂養(yǎng)的障礙，以防止捐贈(zèng)母乳的過(guò)度使用及濫用，最大限度地挽救生命和降低成本[31-32]。在捐乳量不足的情況下應(yīng)開發(fā)最佳的分配捐贈(zèng)母乳的工具，以確保能將捐贈(zèng)母乳代替配方奶，最大限度地合理利用捐贈(zèng)母乳。同時(shí)擁有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院應(yīng)直接與母乳庫(kù)建立關(guān)系，使捐贈(zèng)者母乳更容易提供給有需要的嬰兒。

4.3 降低運(yùn)行成本、引入社會(huì)資本 積極鼓勵(lì)公益組織參與，引進(jìn)社會(huì)資金來(lái)源，建立母乳庫(kù)基金會(huì)。招募志愿者參與對(duì)捐贈(zèng)者的培訓(xùn)，降低人力資源成本。優(yōu)化運(yùn)行流程，減少耗材浪費(fèi)。提高收集捐贈(zèng)者健康史的準(zhǔn)確性，在采集過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，降低不合格率，以最大限度地降低成本。在運(yùn)營(yíng)模式方面，可參考國(guó)際慣例，采用“無(wú)償捐獻(xiàn)，有償使用”運(yùn)營(yíng)機(jī)制，降低運(yùn)營(yíng)成本。

4.4 提供政策支持、保障母乳庫(kù)運(yùn)行 為促進(jìn)母乳庫(kù)在我國(guó)的進(jìn)一步發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)將母乳喂養(yǎng)率、母乳庫(kù)的宣傳教育、捐贈(zèng)母乳設(shè)施配備等納入愛(ài)嬰醫(yī)院考核指標(biāo)[33]。將捐贈(zèng)母乳的使用納入醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)范圍內(nèi)，支持新生兒使用捐贈(zèng)母乳。為母乳庫(kù)的建立及運(yùn)行提供人才儲(chǔ)備，加強(qiáng)專業(yè)性人才培養(yǎng)，推進(jìn)母乳庫(kù)發(fā)展。鼓勵(lì)具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展母乳庫(kù)建設(shè)，探索捐贈(zèng)母乳志愿服務(wù)機(jī)制，形成全員支持捐贈(zèng)母乳的友好氛圍。

4.5 制定運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)、完善監(jiān)管體系 制定符合我國(guó)國(guó)情的國(guó)家循證實(shí)踐指南，踐行持續(xù)的循證管理，提高機(jī)構(gòu)自律與行業(yè)互律機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)扶持和監(jiān)管。基于HACCP構(gòu)建適用于我國(guó)母乳庫(kù)的安全管理體系，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略，建立監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范化管理，提高捐贈(zèng)母乳安全性[34]。

4.6 加強(qiáng)研究投入、支持科技創(chuàng)新 雖然國(guó)家層面已加大對(duì)于基礎(chǔ)研究的投入，但我國(guó)在捐贈(zèng)母乳的基礎(chǔ)研究和臨床研究方面還落后于歐美、巴西等國(guó)家。國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)及科技部應(yīng)支持開展捐贈(zèng)母乳相關(guān)研究項(xiàng)目，實(shí)施基金扶持及激勵(lì)探索捐贈(zèng)母乳的潛力，促進(jìn)科研成果推廣、應(yīng)用和轉(zhuǎn)化。

5 小結(jié)

母乳庫(kù)是促進(jìn)我國(guó)母乳喂養(yǎng)體系發(fā)展中不可或缺的一環(huán)，而我國(guó)母乳庫(kù)尚處于探索階段，我國(guó)可參考國(guó)外母乳庫(kù)的建立、運(yùn)行與管理模式，建立適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制體系，制定相關(guān)法律法規(guī)。與此同時(shí)政府部門以及醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)母乳庫(kù)的宣傳以及政策扶持，推動(dòng)母乳庫(kù)在我國(guó)的發(fā)展，保障新生兒的健康。