分層隨訪管理對(duì)維持血液透析病人疾病管理能力及生活質(zhì)量的影響

趙 倩

維持血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前慢性腎病病人最主要的替代療法，通過MHD治療能有效延緩病人病情進(jìn)展，改善病人生活質(zhì)量[1]。然而長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體微炎反應(yīng)加重，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究指出，MHD期間做好疾病管理工作(包括飲食管理、液體攝入管理、用藥管理、病情管理、運(yùn)動(dòng)管理及日常生活管理等)能有效改善機(jī)體微炎狀態(tài)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[3]。目前臨床上對(duì)MHD主要行常規(guī)性護(hù)理管理，但常規(guī)護(hù)理管理并不能有效提升病人自我管理能力[4]。分層管理是根據(jù)管理需求將管理系統(tǒng)分為不同的層級(jí)，對(duì)不同層級(jí)實(shí)施針對(duì)性管理，從而優(yōu)化護(hù)理管理工作，提高護(hù)理管理質(zhì)量[5]。研究認(rèn)為，分層管理能顯著改善護(hù)理人員工作積極性，提高疾病管理水平[6]。MHD透析間歇期需持續(xù)對(duì)其進(jìn)行隨訪，以便醫(yī)護(hù)人員能更好地掌握病人疾病管理情況并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)[7]。然而由于MHD病人病情及護(hù)理需求存在較大的個(gè)體化差異，導(dǎo)致常規(guī)的護(hù)理管理難以滿足病人需求。因此，本研究為了能更好地提高M(jìn)HD病人自我管理能力，于2020年1月—2021年12月對(duì)MHD病人行分層隨訪管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月收治的146例終末期腎病行MHD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《內(nèi)科學(xué)(第8版)》中對(duì)終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡>18歲；③規(guī)律性血液透析時(shí)間超過3個(gè)月；④具有良好的語言能力及認(rèn)知能力；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、心力衰竭等；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③臨床資料不全，難以隨訪。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各73例。對(duì)照組：男40例，女33例；年齡22～68(38.22±3.89)歲；透析時(shí)間3～36(22.45±3.26)個(gè)月；原發(fā)疾病為慢性腎炎25例，糖尿病腎病18例，多囊腎病12例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎8例；學(xué)歷為初中及以下28例，高中及中專22例，?？萍耙陨?3例。觀察組：男38例，女35例；年齡22～70(38.56±3.90)歲；透析時(shí)間3～38(22.53±3.65)個(gè)月；原發(fā)疾病為慢性腎炎24例，糖尿病腎病20例，多囊腎病14例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎5例；學(xué)歷為初中及以下26例，高中及中專20例，?？萍耙陨?7例。兩組病人年齡、病情等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 為了避免兩組干預(yù)過程中發(fā)生沾染，分組后將兩組安排在血液透析中心不同的區(qū)域中，其中對(duì)照組安排在血液透析中心一區(qū)，觀察組安排在血液透析中心二區(qū)。

1.2.1 對(duì)照組 行血液透析常規(guī)管理，在病人透析間歇期通過微信線上對(duì)病人進(jìn)行每日3餐飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及心理指導(dǎo)。每周日上午為病人及其家屬舉辦MHD疾病健康管理講座，通過健康知識(shí)講座向病人講解MHD常見并發(fā)癥及防治管理方法，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)疾病。

1.2.2 觀察組 在血液透析常規(guī)管理基礎(chǔ)上行分層隨訪管理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立課題組 課題組成員包括3名血液透析?？漆t(yī)生、1名血液透析?？谱o(hù)士、1名從事慢性病健康管理相關(guān)研究的博士研究生導(dǎo)師、1名研究者，共6名成員。成員入選標(biāo)準(zhǔn)：?？漆t(yī)生和護(hù)士均具備≥5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備中級(jí)及以上職稱。研究者本人為護(hù)理學(xué)碩士，具備在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)半年的工作經(jīng)驗(yàn)。所有成員均接受血液透析相關(guān)知識(shí)及自我管理計(jì)劃制訂的培訓(xùn)以及用藥指導(dǎo)。

1.2.2.2 確定分層隨訪管理流程 以羅霰宇等在2016年修訂的“Triangle 分層分級(jí)管理”模式為基礎(chǔ)，課題組同時(shí)查閱了國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)資料，將“中國圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范”和“KDOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南”作為分層隨訪管理流程依據(jù)，將血液透析時(shí)間、透析前后腎功能指標(biāo)變化、容量負(fù)荷管理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)、并發(fā)癥發(fā)生等指標(biāo)作為分層依據(jù)，專科護(hù)士根據(jù)病人上述指標(biāo)管理情況進(jìn)行自我管理行為量表(SMSH)評(píng)分。分層隨訪管理流程提出明確要求，當(dāng)病人的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)分別處于不同層級(jí)時(shí)，必須要按照最高層級(jí)作為分層次的標(biāo)準(zhǔn)，分層級(jí)得分參照SMSH得分進(jìn)行分層，SMSH指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%，根據(jù)評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行分層，> 80%為良好，40%～80%為中等，<40%為差。分層隨訪管理流程見表1。

表1 血液透析病人分層隨訪管理流程

1.2.2.3 開展分層次隨訪 ①收集病人的基線資料。研究者需要在病人的透析前1 d向其發(fā)放一般資料調(diào)查問卷和SMSH，詳細(xì)記錄病人透析前UACR、eGFR值?；€資料的調(diào)查目的在于分析病人對(duì)于血液透析的管理能力，有助于課題組進(jìn)一步制定干預(yù)方案。②確定病人的分層等級(jí)和隨訪方式。將病人的基線資料作為分層的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，研究者和血液透析?？谱o(hù)士需要對(duì)病人的情況做出進(jìn)一步評(píng)估，確定病人所處層級(jí)，實(shí)施分層干預(yù)，病人均需要建立隨訪檔案。本組研究病人均可接受出院后隨訪，研究者需要留下病人的聯(lián)系方式，包括電話、微信等。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病管理能力：應(yīng)用血液透析病人自我管理行為(SMSH)量表[9]評(píng)價(jià)病人疾病管理能力，量表包括問題解決、執(zhí)行自我管理、伙伴關(guān)系、情緒管理4個(gè)維度評(píng)估病人疾病管理能力，量表包含20個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，所有條目相加獲得總評(píng)分(20～80分)，得分越高說明病人自我管理能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.863～0.898，效度系數(shù)為0.835～0.882，提示量表信效度理想。②生活質(zhì)量：采用腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量量表(KDTA)[10]評(píng)估病人生活質(zhì)量，量表包括癥狀/問題、腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響、認(rèn)知功能、工作狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、社交質(zhì)量、社會(huì)支持、他人鼓勵(lì)、病人滿意度、總體健康11個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，得分越高說明病人生活質(zhì)量水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.856～0.902，效度系數(shù)為0.823～0.880，提示量表信效度理想。③相關(guān)并發(fā)癥：內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺感染、低血壓、高磷血癥、低蛋白血癥等。

1.4 資料收集 兩組病人分別在入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí)由血液透析中心?？谱o(hù)士以現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的形式收集疾病管理及生活質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查前向病人講解本次調(diào)查目的及量表填寫方法，病人填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收，本次研究共發(fā)出問卷146份，有效回收146份，有效回收率100%。并發(fā)癥從病人入組時(shí)開始記錄直至干預(yù)結(jié)束。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病管理能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 分層隨訪管理能有效提高M(jìn)HD病人自我管理能力 MHD病人由于治療時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴，加之日常生活受飲食及液體攝入限制，導(dǎo)致病人心理負(fù)擔(dān)較重，降低病人參與疾病管理積極性[11]。研究指出，MHD病人自我管理能力水平越高對(duì)病人越會(huì)產(chǎn)生積極的影響，越有利于病人預(yù)后[12]。本研究對(duì)MHD病人行分層隨訪管理，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，與楊沛等[13]對(duì)糖尿病病人實(shí)施分層分級(jí)隨訪獲得結(jié)果相一致，進(jìn)一步表明分層隨訪管理能有效提高M(jìn)HD病人自我管理能力。分析可能由于分層隨訪干預(yù)強(qiáng)化了對(duì)病人行為的監(jiān)督和督促，可以讓病人始終保持自我管理的意識(shí)并在行為上有所堅(jiān)持。對(duì)于低危層病人，課題組成員的干預(yù)策略是進(jìn)行語言和精神上的鼓勵(lì)和支持，管理方案也比較簡(jiǎn)單，便于執(zhí)行[14]。對(duì)于中危層病人，課題組成員認(rèn)為需要將干預(yù)的重點(diǎn)放在提高病人的自我管理技能以及滿足病人的健康保健需求上，邀請(qǐng)病人共同參與制定管理方案，提高了病人的參與感，使病人自我管理的意識(shí)和行為顯著提高[15]。對(duì)于高危層病人，課題組通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為其提供“以病人為中心”的綜合性護(hù)理，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等各項(xiàng)血液透析相關(guān)性措施進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，逐步提高病人的自我管理能力[16]。

3.2 分層隨訪管理能有效降低MHD病人并發(fā)癥發(fā)生率 血液透析相關(guān)并發(fā)癥是影響MHD病人治療效果的重要因素[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生率為4.11%，對(duì)照組為16.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明分層隨訪管理能有效降低MHD病人并發(fā)癥發(fā)生率。分析可能由于分層隨訪管理根據(jù)病人腎功能及自我管理能力水平對(duì)病人進(jìn)行分層，通過分層可將病人分為低危、中危及高危病人，不同層級(jí)的病人實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，同時(shí)為病人開展定期隨訪，使病人能更好地了解相關(guān)信息，并為病人提供飲食、用藥及日常生活管理等方面建議，幫助病人維持良好的健康行為，從而有效預(yù)防透析期間相關(guān)并發(fā)癥[18]。

3.3 分層隨訪管理能有效提高M(jìn)HD病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。陳好娟等[19]將慢性病分層管理理論應(yīng)用在糖尿病病人疾病管理中，結(jié)果顯示，病人經(jīng)干預(yù)后生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著提升，結(jié)果與本研究結(jié)果一致，說明分層隨訪管理能有效提升病人生活質(zhì)量。分析可能由于分層隨訪管理通過成立團(tuán)隊(duì)管理小組為病人提供全面無縫連接管理，使病人能更好地掌握MHD護(hù)理要點(diǎn)，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，從而激發(fā)病人健康責(zé)任感，提升病人自我管理能力，從而有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提升病人血液透析生活質(zhì)量[20]。另外，分層隨訪管理能讓醫(yī)護(hù)人員更好地考慮到病人個(gè)體化特異性，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)雙方合作，增強(qiáng)了病人疾病管理信心，因此有助于病人身心健康，提升病人生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

分層隨訪管理能有效提高M(jìn)HD病人疾病管理能力，降低血液透析相關(guān)并發(fā)癥，提升病人生活質(zhì)量。但本研究由于隨訪時(shí)間有限，對(duì)病人僅進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪干預(yù)，缺乏大樣本遠(yuǎn)期監(jiān)測(cè)，在日后研究中需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，以提高研究科學(xué)性。