丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持在克羅恩病兒童中的應(yīng)用

楊 燦，易利純，彭佳倩

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)屬于非特異性炎癥疾病，病人以腸道免疫功能紊亂為主要特征，臨床表現(xiàn)為消瘦、疲乏、腹瀉、腹痛，因此克羅恩病患兒常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)85%，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命健康[1-2]。研究指出，克羅恩病患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與腸道黏膜通透性增加及腸道屏障損傷有密切的關(guān)系，通過(guò)改善患兒腸道屏障功能能有效改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可在一定程度上改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)于存在腸道黏膜損傷的患兒常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全滿足患兒營(yíng)養(yǎng)需求[4]。谷氨酰胺屬于免疫營(yíng)養(yǎng)素，是維持腸道黏膜屏障完整及促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的重要物質(zhì)。然而谷氨酰胺化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，水溶性差，難以有效保存[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺與丙氨酰能生成化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的二肽，有效彌補(bǔ)了谷氨酰胺化學(xué)穩(wěn)定性不足的情況，為臨床應(yīng)用提供了可行性[6]。本研究為了改善克羅恩病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及促進(jìn)受損腸道黏膜修復(fù)，于2021年1月—2021年12月對(duì)克羅恩病患兒行丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，獲得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月76例克羅恩病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)《IBD診治共識(shí)》中對(duì)克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡1～12歲；③患兒入組時(shí)BEST CD活動(dòng)指數(shù)(Best CDAI)>450分，處于疾病活躍期；④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRB-2002)評(píng)分≥3分[8]；⑤家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性腸梗阻；②合并惡性腫瘤或糖尿病；③臨床資料不全，無(wú)法明確診斷方法；④合并慢性腹瀉患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將克羅恩病患兒分為觀察組及對(duì)照組各38例。觀察組：男22例，女16例；年齡1～12(4.25±0.63)歲；體重9.22～42.50(15.36±2.02)kg；病程1～5(2.25±0.36)年。對(duì)照組：男23例，女15例；年齡1～12(4.36±0.58)歲；體重9.18～42.78(15.63±2.25)kg；病程1～5(2.36±0.42)年。兩組病人臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)編號(hào)為202005103。

1.2 干預(yù)方法 兩組患兒入院后均給予鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素、維生素等。對(duì)照組行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用鼻胃管滴注百普力短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，每瓶500 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285]，滴注過(guò)程中嚴(yán)格控制速度和溫度。根據(jù)間接能量測(cè)定儀計(jì)算患兒營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)總量，前3 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量占目標(biāo)總量40%，每天1瓶，滴注速度每小時(shí)50 mL，溫度維持37～38 ℃。接下來(lái)根據(jù)患兒胃腸耐受性，逐漸上調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量至占目標(biāo)總量60%和80%，最終過(guò)渡為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。滴注速度控制在60～100 mL/h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加丙氨酰-谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)液，劑量為0.4 g/(kg·d)，采用輸液泵24 h勻速輸注。

兩組營(yíng)養(yǎng)液輸注期間由主管護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及管理，為患兒制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括輸注方式、每日喂養(yǎng)量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇、營(yíng)養(yǎng)支持途徑等。出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向患兒父母發(fā)放克羅恩病患兒營(yíng)養(yǎng)宣教手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及預(yù)防，并指導(dǎo)患兒家屬掃描二維碼加入名為“克羅恩病患兒病情交流群”中，通過(guò)讓患兒家屬加入微信群，確?；純撼鲈汉笕阅塬@得院外健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士記錄兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況、腸道黏膜通透性、疾病活動(dòng)度及生活質(zhì)量情況。①營(yíng)養(yǎng)狀況：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組血紅蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。②腸道黏膜通透性：檢查前1 d于22:00后禁食，檢查當(dāng)日08:00將膀胱內(nèi)容物排空，通過(guò)胃管注入10 g乳糖溶液150 mL，收集6 h內(nèi)尿液，采用高效液相色譜儀測(cè)定乳果糖排泄率，采用鱟試劑法測(cè)定血漿內(nèi)毒素(LPS)，采用雙抗體夾心法測(cè)定D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)。③疾病活動(dòng)度：采用疾病活動(dòng)度(CDAI)問卷[9]評(píng)價(jià)病人疾病活動(dòng)情況，評(píng)分越高說(shuō)明病人疾病活動(dòng)性越明顯，其中150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，效度系數(shù)為0.878，提示信效度理想。④生活質(zhì)量：采用兒童炎癥性腸病生活質(zhì)量量表(IMPACT-Ⅲ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括治療干預(yù)(3個(gè)條目)、身體形象(3個(gè)條目)、系統(tǒng)癥狀(3個(gè)條目)、情感功能(7個(gè)條目)、腸道癥狀(7個(gè)條目)及社會(huì)功能(12個(gè)條目)6個(gè)維度，共35個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分，將所有條目相加獲得總評(píng)分(35～175分)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825～0.896，效度系數(shù)為0.833～0.879，提示量表信效度理想。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 單位：g/L

表2 兩組病人干預(yù)前后腸道黏膜通透性指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后疾病活動(dòng)度評(píng)分比較 單位：分

3 討論

克羅恩病患兒大部分伴有腸黏膜損傷，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)吸收功能下降，營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z取不全面，增加克羅恩病患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步影響克羅恩病患兒胃腸潰瘍愈合，影響患兒營(yíng)養(yǎng)吸收，形成惡性循環(huán)[11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)鼻飼額外補(bǔ)充代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持腸道細(xì)胞正常功能及結(jié)構(gòu)，同時(shí)可促進(jìn)腸黏膜絨毛蠕動(dòng)，避免細(xì)胞移位，對(duì)促進(jìn)損傷腸道功能恢復(fù)具有積極的作用[12]。然而對(duì)于病情較嚴(yán)重的克羅恩病患兒傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液并不能有效滿足患兒機(jī)體需求，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果并不夠理想[13]。丙氨酰谷氨酰胺是腸道代謝唯一的能量來(lái)源，可為受損腸道修復(fù)提供足夠的能量支持，對(duì)促進(jìn)腸道黏膜愈合具有良好的效果[14]。目前已有不少研究表明，丙氨酰谷氨酰胺對(duì)修復(fù)應(yīng)激后的腸道功能黏膜損傷有良好的效果，丙氨酰谷氨酰胺能有效維持腸道屏障功能，預(yù)防腸道細(xì)胞移位及毒素進(jìn)入血液，對(duì)促進(jìn)機(jī)體預(yù)后具有積極的作用[15]。

既往丙氨酰谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持主要用于重癥顱腦損傷病人中并獲得較理想的效果，丙氨酰谷氨酰胺作為人工合成的谷氨酰胺二肽，具有性質(zhì)穩(wěn)定，水溶性良好的性質(zhì)，將其用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中能有效修復(fù)損傷的腸道黏膜并發(fā)揮屏障功能[16-17]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)克羅恩病患兒采用丙氨酰谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組患兒Hb、PA、ALB、TRF較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，研究結(jié)果與雷芳芳[18]對(duì)重癥顱腦損傷病人實(shí)施丙氨酰谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持獲得的效果一致，說(shuō)明丙氨酰谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況。分析可能由于谷氨酰胺可參與谷胱甘肽合成，增加腸道黏膜組織中谷胱甘肽存儲(chǔ)量，改善胃腸道功能，提高患兒營(yíng)養(yǎng)攝取能力，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[19]。

乳果糖排泄率可反映腸道黏膜通透性，DAO是腸道黏膜上皮絨毛細(xì)胞上具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其水平可反映腸道黏膜上皮細(xì)胞損傷及修復(fù)情況，當(dāng)腸道細(xì)胞黏膜壞死時(shí)外周血中DAO水平顯著升高，因此DAO可用于評(píng)估腸道黏膜損傷情況[20]。D-乳酸是由腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，當(dāng)腸道黏膜功能損傷時(shí)，腸道中細(xì)菌會(huì)大量產(chǎn)生D-乳酸并經(jīng)受損黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，其水平可反映腸道黏膜損傷情況[21]。因此，通過(guò)測(cè)定上述指標(biāo)能有效評(píng)估患兒腸道黏膜損傷情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后LPS、D-乳酸、乳果糖排泄率、DAO較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，表明丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持能有效修復(fù)克羅恩病患兒胃腸黏膜損傷。分析可能由于丙氨酰-谷氨酰胺能作用于胃腸道細(xì)胞，提高載體活性，改善機(jī)體屏障功能，從而改善機(jī)體胃腸功能[22]。

綜上所述，丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善克羅恩病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況及腸道黏膜通透性，降低疾病活動(dòng)度，有利于緩解患兒病情，提高患兒生活質(zhì)量。然而，本研究納入病例數(shù)較少，且所有病例均源于本院，導(dǎo)致取樣缺乏代表性，在日后研究中需要擴(kuò)大取樣范圍進(jìn)一步探討。