乳腺癌相關(guān)淋巴水腫影像學評估進展

高 婷，黃 勝

[昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)乳腺外二科，云南 昆明 650118]

乳腺癌發(fā)病率及死亡率均較高，嚴重威脅女性身心健康[1]，患者5年和10年生存率約為73%和61%[2]，這意味著治療相關(guān)并發(fā)癥如乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)將持續(xù)存在。BCRL由上肢皮下組織內(nèi)淋巴液異常積聚所致，常表現(xiàn)為上肢體積增大及肢體形狀改變[3]。按照國際淋巴學會(International Society of Lymphology，ISL)標準[4]，淋巴水腫可分為4期：0期(潛伏期)，淋巴系統(tǒng)功能下降，但患側(cè)肢體尚無體積增加及明顯肢體水腫表現(xiàn)；Ⅰ期(輕度水腫期)，淋巴液異常積聚于患側(cè)肢體的皮下組織，出現(xiàn)可逆的凹陷性水腫，抬高患肢后腫脹可減輕或消退；Ⅱ期(中度水腫期)，皮下組織開始出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為不可逆的凹陷性/非凹陷性水腫，抬高患肢后腫脹幾乎不消退；Ⅲ期(重度水腫期)，隨著脂肪沉積和組織纖維化，凹陷性水腫消失，患肢呈象皮腫樣改變，皮膚因營養(yǎng)異常而出現(xiàn)棘層肥厚和疣樣增生等。及時治療早期(0～Ⅰ期)淋巴水腫可有效改善臨床癥狀，防止發(fā)生組織學不可逆改變，但早期診斷淋巴水腫較為困難。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，已有多種方法可用于診斷、評估淋巴水腫。本文就現(xiàn)階段已較成熟用于評估BCRL的影像學方法，包括淋巴閃爍顯像、吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)淋巴造影、MR淋巴造影(MR lymphography，MRL)及超聲相關(guān)研究進展進行綜述。

1 淋巴閃爍顯像

1.1 顯像方式 淋巴閃爍顯像又稱放射性核素淋巴造影，是評估淋巴系統(tǒng)功能的金標準[5]，其診斷BCRL的敏感度達96%、特異度達100%[6]，還能用于觀察淋巴結(jié)、淋巴管形態(tài)和功能[7]，檢測真皮回流和側(cè)支淋巴循環(huán)，且可重復性較高[8]，常用顯像劑為放射性同位素99Tcm標記的膠體，包括99Tcm-過濾硫膠體[9]和99Tcm-納米膠體人血清白蛋白[10]等；但迄今為止尚無標準執(zhí)行方案。2019年VILLA等[10]提出一個較為規(guī)范、可行的執(zhí)行方案，即以皮內(nèi)或皮下注射方式將99Tcm-人血清白蛋白膠體顆粒注射至手指指蹼的皮膚內(nèi)，顯像劑沿淋巴通路向腋窩流動并被有功能的淋巴結(jié)攝取，期間利用γ照相機探測儀可捕獲淋巴管和淋巴結(jié)中的放射性核素并進行顯像；一般情況下，可于注射顯像劑后約20 min采集早期(30 min內(nèi))、2 h后采集晚期圖像。

1.2 BCRL表現(xiàn) BCRL早期常表現(xiàn)為淋巴管擴張和側(cè)支淋巴管形成，晚期則可見真皮回流和大量對比/顯像劑滯留于皮下組織[11]。TARTAGLIONE等[12]通過采集患者運動前后應激性淋巴閃爍顯像結(jié)果，并記錄顯像劑從注射到出現(xiàn)在腋窩淋巴結(jié)的時間(tracer appearance time，TAT)，提出5種淋巴模式：模式Ⅰ(臨床0～Ⅰ期)，短暫應激后正常淋巴管和淋巴結(jié)即刻顯影，長期應激后淋巴液無淤滯，TAT<12 min；模式Ⅱ(臨床0～Ⅱ期)，短暫應激后側(cè)支淋巴管顯影，TAT 5～20 min；模式Ⅲ(臨床Ⅰ～Ⅱ期)，肘前淋巴結(jié)攝取異常，TAT 10～60 min；模式Ⅳ(臨床Ⅱ～Ⅲ期)，長期應激后淋巴管擴張或淋巴液淤滯，TAT 12～60 min；模式Ⅴ(臨床Ⅱ～Ⅲ期)，皮膚淋巴回流，TAT 12～60 min；雖然各種淋巴模式未能與不同BCRL臨床分期一一對應，但仍有利于初步評估病情。此外，術(shù)中保護功能性淋巴結(jié)是手術(shù)治療BCRL成功的關(guān)鍵。淋巴閃爍顯像有助于發(fā)現(xiàn)功能性淋巴結(jié)并提供術(shù)前指導，但分辨率不足，顯示淋巴管周圍組織(血管、間質(zhì)組織等)效果遠不及MRL，需聯(lián)合其他影像學方法。

2 ICG淋巴造影

ICG淋巴造影又稱近紅外熒光(near-infrared fluorescence，NIRF)成像，通過將ICG皮內(nèi)注射于遠端肢體，于數(shù)分鐘后以近紅外光照射皮膚表面——如存在功能性淋巴管，激光可檢出ICG熒光并進行成像，獲得淺層淋巴流動的動態(tài)圖像，具有安全性和準確性較高[13]、且無輻射[14]等優(yōu)勢，是目前評估肢體淋巴水腫嚴重程度和擬定治療方案的最常用成像方法[15-16]。MEDINA-RODRGUEZ等[17]基于淋巴回流方式將ICG淋巴造影分為正常模式和具有皮膚反流跡象的異常模式：正常淋巴管為清晰線性結(jié)構(gòu)；隨疾病加重，皮膚反流跡象從飛濺模式(輕微水腫)發(fā)展為星塵模式(淋巴瓣受損)，如不及時干預，最終將發(fā)展為彌漫模式(淋巴瓣和淋巴管嚴重受損，圖1)。YAMAMOTO等[18]根據(jù)是否存在皮膚反流現(xiàn)象及異常反流發(fā)生部位制定了上肢淋巴水腫程度分期標準：0期，無皮膚反流現(xiàn)象；Ⅰ期，腋窩周圍可見飛濺圖案；Ⅱ期，可見星塵圖案局限于腋窩和尺骨鷹嘴間；Ⅲ期，星塵圖案超過尺骨鷹嘴而尚未布滿整個上肢；Ⅳ期，星塵圖案遍布整個上肢；Ⅴ期，整個上肢均呈彌漫模式。ICG淋巴造影結(jié)果和分期甚至能于淋巴水腫癥狀出現(xiàn)前早期診斷肢體淋巴水腫[14]。若ICG淋巴造影于無癥狀淋巴水腫患者顯示飛濺模式，需把握最佳治療時機及時加以干預，可采取保守治療并密切隨訪[19]。結(jié)合皮膚反流分期與臨床分期可實時反映淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能，有助于制定個體化治療策略，還可為術(shù)中操作提供有價值的參考信息。但ICG淋巴造影穿透力不足，無法顯示深度在皮下2 cm以上的淋巴管，且無法提供間質(zhì)組織、靜脈系統(tǒng)或淋巴結(jié)的信息[20]，存在一定局限性。

圖1 ICG淋巴造影模式圖(DOI:10.1097/MD.0000000000020432，版權(quán)協(xié)議鏈接為http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0)[17] A.正常線性模式圖；B.飛濺模式圖；C.星塵模式圖；D.彌漫模式圖

3 MRL

MRL可通過識別皮下組織中液體而敏感地顯示淋巴水腫[21]，其時間和空間分辨率高，可完整描繪四肢淋巴系統(tǒng)[22]；檢查時將水溶性小分子順磁性釓對比劑注射于雙手背側(cè)3個指蹼?yún)^(qū)域皮內(nèi)或皮下并按摩30 s，20 min后以2個獨立線圈同時從手掌向肩部成像，經(jīng)后處理技術(shù)可獲得淋巴管走行及其與相鄰靜脈的關(guān)系、真皮回流模式和脂肪沉積等信息[23]。

3.1 BCRL分期 KIM等[24]基于軸向短時間反轉(zhuǎn)恢復(short-tau inversion recovery，STIR)序列MRL測量前臂(鷹嘴遠端5～8 cm)、肘部和上臂(鷹嘴近端5～8 cm)皮下液體積聚范圍而將水腫分為4期：0期，前臂、肘部和上臂均未見液體積聚；Ⅰ期，上述3處液體浸潤程度均不足上肢周徑的50%；Ⅱ期，任一處浸潤程度超過上肢周徑的50%但未達Ⅲ期標準；Ⅲ期，3處浸潤程度均達上肢周徑的75%及以上；其評估結(jié)果與ISL分期、ICG淋巴造影及淋巴閃爍顯像等具有良好的一致性。但上述MRL分期尚未涉及組織纖維化和脂肪沉積，可能低估疾病嚴重程度。如何整合組織學變化用于評估水腫嚴重程度值得進一步研究。

3.2 輔助手術(shù) MRL能檢測淋巴系統(tǒng)變化，并以毫米為單位準確繪制淋巴管擴張圖，提供受累肢體的全貌信息，故可能有益于早期BCRL患者，幫助制定適當手術(shù)干預計劃[25]。選擇手術(shù)方式與間質(zhì)組織的性質(zhì)息息相關(guān)。MRL不僅能提供淋巴系統(tǒng)和相鄰靜脈系統(tǒng)的信息，還能顯示周圍間質(zhì)組織和脂肪沉積相關(guān)信息；與ICG淋巴造影相比，MRL提供了深度超過2 cm的淋巴管數(shù)量、位置和走行等信息；在圖像后處理技術(shù)的幫助下，各種MRL重建圖像可為外科醫(yī)生提供手術(shù)區(qū)域及周圍組織的詳細信息，有助于制訂手術(shù)計劃和實施手術(shù)及評估療效[26]。但MRL檢查耗時、價格昂貴，且對患者配合度要求較高，使其用于評估BCRL存在一定局限性。

4 超聲

正常淋巴管超聲表現(xiàn)為均勻、低回聲針狀結(jié)構(gòu)[27]。上肢淋巴水腫典型超聲表現(xiàn)為皮膚、皮下組織厚度增加和彌漫性皮下脂肪層回聲增強[28-29]。超聲對臨床0期患者無法檢出異常，而Ⅲ期BCRL易于診斷，故有學者[30]以剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)觀察Ⅰ、Ⅱ期BCRL，發(fā)現(xiàn)隨疾病進展，組織發(fā)生纖維化改變，彈性減低、彈性值變大；以1.78為彈性臨界值可區(qū)分Ⅰ期與Ⅱ期BCRL，但其敏感度和特異度僅分別為63%和65%。值得注意的是，Ⅰ期水腫組織尚未發(fā)生纖維化，彈性接近正常皮膚組織，故SWE并不適用于篩查早期BCRL。

識別和定位功能性淋巴管對實施淋巴靜脈吻合術(shù)較為重要。直徑較小的淋巴管難以與周圍小血管區(qū)分，對此彩色多普勒超聲模式具有一定優(yōu)勢，其檢測淋巴管的敏感度和特異度分別為88.20%和92.70%，有助于縮短手術(shù)時間[31]。但超聲對直徑小于0.2 mm的淋巴管的識別能力明顯不及ICG淋巴造影與MRL[32]，且于肥胖患者難以將其軟組織與其他結(jié)構(gòu)區(qū)分開[3]，并存在操作者依賴性，使其評估BCRL尚存在局限性。

5 小結(jié)和展望

對于存在BCRL高危因素患者應進行定期隨訪，以便及時識別淋巴水腫；越早采取干預措施，患者獲益可能性越大。可采用淋巴閃爍顯像、ICG淋巴造影、MRL及超聲檢查等影像學方法早期篩查BCRL，這些方法亦可用于術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評估。不同成像方式各有其優(yōu)勢與不足，聯(lián)合應用可獲得更全面的信息，為制訂個體化治療策略提供幫助。