腰硬聯(lián)合與硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期痛覺過敏影響

張世平,朱婧,李鑫,周嬌,王臻

(陜西省人民醫(yī)院,陜西 西安 710068 1 麻醉科； 2 手術(shù)室)

痛覺過敏是指病人對(duì)疼痛刺激更敏感或已存在的疼痛感加重，通常繼發(fā)于持續(xù)較強(qiáng)的傷害性刺激傳入或鎮(zhèn)痛藥物使用之后。分娩痛級(jí)別較高、持續(xù)時(shí)間長，可能誘發(fā)痛覺過敏，痛覺過敏不僅限制了產(chǎn)婦的活動(dòng)，而且也是焦慮、抑郁情緒的誘發(fā)因素。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛包括腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛，是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，但是二者對(duì)產(chǎn)后痛覺閾值影響的對(duì)比研究尚未見報(bào)道。本研究擬通過機(jī)械痛覺閾值的測定探討分娩疼痛是否會(huì)導(dǎo)致痛覺過敏的發(fā)生，并比較兩種自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)后早期痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1—9月，于我院自然分娩產(chǎn)婦中，隨機(jī)選取拒絕進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦32例(C組)和自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦64例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合組(LA組)和硬膜外組(L組)，每組32例。入組標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，初次分娩，單胎、頭位，年齡20～35歲，孕周37～41周，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，無心臟病、心動(dòng)過緩、糖尿病、凝血功能異常。病例退出標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)阻滯失敗，出現(xiàn)局部麻醉藥中毒、全脊髓麻醉等嚴(yán)重椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥，因胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫等原因需行剖宮產(chǎn)術(shù)。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦麻醉前常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測產(chǎn)婦的基本生命體征，監(jiān)測宮縮和胎兒胎心。椎管內(nèi)阻滯選擇腰椎L3～4間隙進(jìn)行穿刺，使用10 g/L利多卡因局部麻醉，采用17G硬膜外穿刺針穿刺，負(fù)壓法確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔。LA組在進(jìn)入硬膜外腔后再置入25G腰麻針，緩慢推注5 μg枸櫞酸舒芬太尼，退出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，置入長度3～4 cm，妥善固定導(dǎo)管，恢復(fù)平臥體位，30 min后注入10 g/L鹽酸利多卡因注射液3 mL(試驗(yàn)劑量)，若無不良反應(yīng)，連接鎮(zhèn)痛泵，會(huì)陰縫合結(jié)束后停泵。L組在置入導(dǎo)管后，向硬膜外腔內(nèi)注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的混合液8 mL作為首劑量。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物均為0.5 mg/L枸櫞酸舒芬太尼混合1 g/L鹽酸羅哌卡因，共100 mL，背景劑量為8 mL/h，硬膜外自控鎮(zhèn)痛劑量8 mL，鎖定時(shí)間30 min。宮口開全時(shí)停藥，待胎兒娩出后行會(huì)陰切口縫合時(shí)重新開啟，會(huì)陰切口縫合完畢后停泵。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間如果出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，則硬膜外腔追加鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物8 mL。

1.3 機(jī)械痛覺閾值測定

使用電子Von Frey測痛儀(IITC公司，美國)于宮縮啟動(dòng)前(T0)、宮口開全(T1)、產(chǎn)后12 h(T2)、產(chǎn)后24 h(T3)、產(chǎn)后48 h(T4)時(shí)測定機(jī)械痛覺閾值[1]。測定點(diǎn)定位在臍下3 cm處的左、右、正中三點(diǎn)，腘窩上緣5 cm處的上、中、下三點(diǎn)，每兩個(gè)點(diǎn)測試時(shí)間間隔30 s。具體操作方法如下：保持室內(nèi)安靜，囑產(chǎn)婦閉眼，將尼龍纖維絲垂直向下接觸皮膚，勻速施加壓力，當(dāng)受試者由觸覺轉(zhuǎn)變?yōu)榇掏从X時(shí)，記錄痛覺閾值。取三點(diǎn)測量值的平均值作為產(chǎn)婦的機(jī)械痛覺閾值。

1.4 痛覺的評(píng)估

分別于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)由同一位研究者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.5 產(chǎn)程及胎兒的評(píng)估

記錄產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)長，鎮(zhèn)痛泵藥物使用總量，以及胎兒娩出后1、5、10 min的Apgar評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

在研究過程中，C組有2例因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)退出研究，LA組有1例因泵管脫落、1例因中途拒絕測量痛覺閾值退出研究，L組有2例因胎心監(jiān)護(hù)不合格中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)退出研究。最終符合條件的產(chǎn)婦每組30例。

2.1 各組產(chǎn)婦一般資料比較

各組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)械痛覺閾值比較

各組產(chǎn)婦T0時(shí)的機(jī)械痛覺閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在C組中，與T0時(shí)比較，產(chǎn)后臍下3 cm、腘窩上緣5 cm的機(jī)械痛覺閾值下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.100、11.893，P<0.05)；在LA組中，與T0時(shí)比較，產(chǎn)后機(jī)械痛覺閾值無明顯變化(P>0.05)；在L組中，與T0時(shí)相比較，產(chǎn)后臍下3 cm的機(jī)械痛覺閾值無明顯變化(P>0.05)，而腘窩上緣5 cm的機(jī)械痛覺閾值顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.566，P<0.05)。各組產(chǎn)婦從T2時(shí)痛覺閾值趨于穩(wěn)定。與C組比較，LA組產(chǎn)婦產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)及L組產(chǎn)婦T1時(shí)的臍下3 cm機(jī)械痛覺閾值顯著增高(F=5.206～95.506，P<0.05)，LA組和L組產(chǎn)婦產(chǎn)后腘窩上緣5 cm的機(jī)械痛覺閾值顯著增高(F=19.051～28.008，P<0.05)。與L組比較，LA組產(chǎn)婦T1時(shí)的臍下3 cm機(jī)械痛覺閾值顯著增高(P<0.05)。見表2、3。

表2 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)臍下3 cm機(jī)械痛覺閾值比較

表3 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)腘窩上緣5 cm機(jī)械痛覺閾值比較

2.3 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

各組產(chǎn)婦T0時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，LA組T1時(shí)的VAS評(píng)分和L組T1、T2時(shí)的VAS評(píng)分顯著降低，差異有顯著性(F=808.627、4.030，P<0.05)。見表4。

表4 各組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n=30，分，

2.4 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長及鎮(zhèn)痛泵藥物用量的比較

與C組比較，LA組和L組產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=404.674、289.950，P<0.05)；與L組比較，LA組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程縮短(P<0.05)，而兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長及鎮(zhèn)痛泵藥物使用總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 各組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長及鎮(zhèn)痛泵藥物使用總量的比較

2.5 各組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)Apgar評(píng)分比較

各組胎兒娩出后1、5及10 min的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 各組新生兒不同時(shí)間點(diǎn)Apgar評(píng)分比較(n=30，分，

3 討 論

腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式[2]。在鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇方面，已有大量臨床研究表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率[3]。因此，本研究選擇在產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛需求時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。本文研究結(jié)果顯示，LA組和L組產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分顯著低于C組，表明鎮(zhèn)痛效果確切。

分娩痛由子宮收縮所致的宮縮痛和宮頸口擴(kuò)張所致的會(huì)陰痛兩部分組成[4]。宮縮痛由內(nèi)臟神經(jīng)傳入T10～L1脊神經(jīng)，貫穿分娩全程[5]；會(huì)陰痛由陰部神經(jīng)及骶神經(jīng)傳入S2～4脊神經(jīng)，在第一產(chǎn)程后產(chǎn)生[6]。根據(jù)分娩痛產(chǎn)生的神經(jīng)節(jié)段，本研究選取由T10神經(jīng)支配的臍下皮膚和S2脊神經(jīng)支配的雙側(cè)腘窩上緣皮膚作為痛覺閾值測定點(diǎn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，C組產(chǎn)婦分娩后與分娩前相比機(jī)械痛覺閾值下降，表明分娩痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后早期痛覺過敏。與L組相比，LA組產(chǎn)婦產(chǎn)后臍下3 cm機(jī)械痛覺閾值增高，且在宮口開全時(shí)顯著增高，提示腰硬聯(lián)合麻醉在降低宮縮痛所導(dǎo)致的痛覺過敏中可能有更好的效果。與C組相比，L組和LA組產(chǎn)婦腘窩上5 cm機(jī)械痛覺閾值均增高，且兩種鎮(zhèn)痛方式引起痛覺閾值改變的程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩疼痛誘發(fā)痛覺敏化的病理生理機(jī)制有以下幾種學(xué)說：①傷害性刺激的傳入導(dǎo)致神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路上的細(xì)胞受體、信號(hào)、結(jié)構(gòu)等發(fā)生相應(yīng)變化，最終使傳導(dǎo)通路上的神經(jīng)纖維發(fā)生可塑性的改變[9]；②組織損傷后釋放的致痛物質(zhì)進(jìn)入相鄰區(qū)域，導(dǎo)致神經(jīng)元超級(jí)化，降低了刺激閾值，激活了神經(jīng)元電流異常發(fā)放，產(chǎn)生自發(fā)性疼痛[10-11]；③傷害性刺激誘發(fā)α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸(AMPA)、代謝性谷氨酸、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)等受體活性上調(diào)，這些受體會(huì)誘發(fā)突觸活性增強(qiáng)，導(dǎo)致痛覺敏化[12-14]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛降低痛覺敏化的機(jī)制可能有以下兩點(diǎn)：①局部麻醉藥物在脊髓水平阻斷了傷害性刺激信號(hào)的傳入，阻斷了脊髓背角初級(jí)痛覺中樞的激活，阻止了神經(jīng)可塑性改變和神經(jīng)元的異常放電[15]；②局部麻醉藥物阻斷了傷害性刺激的傳入，減少了谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，預(yù)防了中樞敏化的發(fā)生[16]。與硬膜外自控鎮(zhèn)痛相比，腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在預(yù)防宮縮痛所導(dǎo)致的痛覺敏化方面更有優(yōu)勢。其原因可能為：相對(duì)于第一產(chǎn)程結(jié)束才產(chǎn)生的會(huì)陰痛，宮縮痛貫穿分娩全程，更容易導(dǎo)致痛覺敏化，腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛起效快，可以在宮縮痛早期及時(shí)地抑制痛覺敏化[17-18]；另外，相對(duì)于硬膜外自控鎮(zhèn)痛，腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在蛛網(wǎng)膜下隙推注舒芬太尼，可阻滯穿刺點(diǎn)以下的所有神經(jīng)節(jié)段，阻滯范圍更廣，并且藥物更貼近神經(jīng)表面，因此在阻斷傷害性信號(hào)傳遞和減少神經(jīng)可塑性變化方面更有優(yōu)勢[19-20]。

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，理論上不影響子宮收縮和宮頸的擴(kuò)張，對(duì)第一產(chǎn)程影響不大，但由于缺乏疼痛刺激，不利于產(chǎn)婦主動(dòng)用力，可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[21]。本研究結(jié)果顯示，與C組相比，LA組和L組產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，第一及第二產(chǎn)程均顯著延長，與POMA等[22]的研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)樵谶M(jìn)入第一產(chǎn)程的時(shí)間判斷上存在主觀差異，并且潛伏期宮縮痛明顯、持續(xù)時(shí)間長的產(chǎn)婦更可能有鎮(zhèn)痛需求，樣本選擇可能存在偏倚，因此尚不能認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長第一產(chǎn)程[23]。第二產(chǎn)程有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，時(shí)間觀察較為可靠。有較多研究觀察到分娩鎮(zhèn)痛會(huì)使第二產(chǎn)程延長[24]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。在本研究中，各組胎兒娩出后1、5及10 min的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與WANG等[25]的研究結(jié)果一致，說明兩種鎮(zhèn)痛方式用于分娩鎮(zhèn)痛是安全的。

綜上所述，分娩疼痛可誘發(fā)痛覺過敏，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后痛覺閾值下降，而椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可減輕分娩疼痛造成的痛覺敏化，腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在預(yù)防痛覺敏化方面可能比硬膜外鎮(zhèn)痛有更大的優(yōu)勢。本研究的不足之處是觀察時(shí)間較短，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)遠(yuǎn)期痛覺閾值的影響還有待進(jìn)一步研究。