DCE-MRI及DWI對乳腺良惡性病變的鑒別價值*

汪雅琪，魯夢甜

(1．湖北科技學(xué)院生物醫(yī)學(xué)部，湖北 咸寧 437100；2．咸寧市中心醫(yī)院放射科)

乳腺惡性病變患者早期接受規(guī)范治療，存活率較高，病理學(xué)檢查是診斷乳腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢存在定位困難、采樣不足等缺點。非侵襲性的影像學(xué)檢查成為鑒別乳腺良惡性病變的重要手段。MRI有多方位、多序列成像的優(yōu)勢，對乳腺微小病變、多中心病變及多灶病變的檢出具有較高的敏感性。磁共振動態(tài)增強(dynamic contrast-enhancement MRI,DCE-MRI)已被常規(guī)用于乳腺病變的診斷，通過連續(xù)監(jiān)測病變處造影劑的變化，獲得時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve,TIC)，從而評估組織血管生成和血管通透性[1]。DCE-MRI診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性較高，可達88%以上[2-3]，但其特異性不佳。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging,DWI)是一項不使用造影劑的技術(shù)，通過描述水分子的隨機運動，反映組織的微觀結(jié)構(gòu)特征。表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffcient,ADC)作為DWI定量標(biāo)準(zhǔn)，對于乳腺良惡性病變的診斷有一定的價值，但良惡性病變的ADC值仍有部分重疊[4]。本文主要研究DCE-MRI及DWI對乳腺良惡性病變的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析咸寧市中心醫(yī)院2018年6月至2022年6月收治的174例乳腺病變患者的臨床及影像資料。所有患者均為女性，年齡23～74歲，平均(46.27±10.49歲)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診；未合并其他嚴(yán)重疾病；進行MRI檢查且圖像清晰，MRI包含DWI序列和DCE-MRI序列；病變?yōu)槟[塊樣強化；檢查前未行手術(shù)、放療或化療；患者或家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變?yōu)槲⑿〔≡?；合并其他?yán)重疾?。慌R床或影像資料缺失。

1.2 檢查方法

應(yīng)用GE Silent 3.0T MR掃描儀及8通道乳腺專用線圈，患者采用俯臥位，雙側(cè)乳腺自然垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描序列包含：①T1WI序列，軸位，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=5.9ms，TR=725ms，層厚4mm；②T2WI序列，使用反轉(zhuǎn)恢復(fù)抑脂技術(shù)，軸位參數(shù)為FOV=320mm×320mm，TE=86.0ms，TR=6954ms，層厚4mm；矢狀位參數(shù)為FOV=200mm×200mm，TE=87.8ms，TR=3000ms，層厚4mm；③DWI序列，軸位，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=66.7ms，TR=6686.3ms，層厚4mm，b值分別取0s/mm2、1000s/mm2；④DCE-MRI，采用橫斷位3D容積掃描，脂肪抑制快速擾相梯度回波序列，F(xiàn)OV=320mm×320mm，TE=1.9ms，TR=6.8ms，層厚1.4mm。設(shè)定7期掃描時相，第1期為預(yù)掃描，預(yù)掃描完成后注射Gd-DTPA，其余時相為連續(xù)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

①DWI：在病灶顯示的最大層面選取感興趣區(qū)(避開液化、壞死及出血區(qū))，在高b值(1000s/mm2)DWI圖像上測量病灶的ADC值，若病例為多發(fā)病灶，則根據(jù)病理結(jié)果選擇相應(yīng)的病灶。②DCE-MRI：分析病灶的形態(tài)學(xué)改變，包括形狀、邊緣以及強化均勻度。在病灶異常強化的區(qū)域選取感興趣區(qū)，分析該區(qū)的TIC。TIC分為3型：Ⅰ型(流入型)表現(xiàn)為信號強度在整個動態(tài)過程中持續(xù)穩(wěn)定增加；Ⅱ型(平臺型)表現(xiàn)為信號強度迅速達到峰值之后保持穩(wěn)定，呈現(xiàn)平臺狀態(tài)；Ⅲ型(流出型)表現(xiàn)為信號強度迅速達到峰值后降低，幅度超過10%。

兩位高資質(zhì)醫(yī)師根據(jù)上述指標(biāo)給出分析結(jié)果，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論達成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 病理分類

所有病例中多發(fā)病灶17例，單發(fā)病灶157例；良性病變61例，惡性病變113例。患者的組織病理亞型見表1。

表1 良、惡性乳腺病變的組織病理亞型

2.2 形態(tài)學(xué)及強化特征比較

惡性乳腺病變形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、強化均勻所占的比例均低于良性乳腺病變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 良、惡性乳腺病變的形態(tài)、邊緣及強化特征比較[n(%)]

2.3 TIC類型分布

良性與惡性乳腺病變的TIC分型(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)相比差異顯著(F=65.639，P<0.05)，詳見表3。典型病例的乳腺DCE-TIC類型見圖1～3。

表3 良、惡性乳腺疾病的TIC類型分布比較[n(%)]

A：T2WI示左乳內(nèi)下象限結(jié)節(jié)灶，邊界清晰；B：DWI示病灶呈稍高信號；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為1.51×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅰ型(流入型)

A：T2WI示左乳外上象限結(jié)節(jié)灶，病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界稍模糊；B：DWI示病灶呈高信號；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為1.47×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅱ型(平臺型)

A：T2WI示左乳內(nèi)上象限結(jié)節(jié)灶，呈分葉狀；B：DWI示病灶呈高信號；C：ADC圖，病灶A(yù)DC值約為0.908×10-3mm2/s；D：病灶DCE-TIC呈Ⅲ型(流出型)

2.4 ADC值分析

DWI表明，良性病變平均ADC值明顯高于惡性病變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.952，P<0.05)，詳見表4。

表4 良、惡性乳腺病變的ADC值范圍比較(×10-3mm2/s)

2.5 單獨及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果及價值

174例患者中，DWI診斷出惡性病變105例、良性病變69例；DCE-MRI診斷出惡性病變118例、良性病變56例；DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷出惡性病變108例、良性病變66例。詳見表5。

表5 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合診斷結(jié)果比較(n)

DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性和陰性預(yù)測值均高于單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合診斷效能比較[%(n/n)]

3 討 論

乳腺病變是危害女性身心健康的常見病、多發(fā)病，其致病因素較復(fù)雜。乳腺良性病變主要包括纖維腺瘤、囊腫等，惡性病變主要包括乳腺癌。MRI在乳腺病變的檢出、病變性質(zhì)的鑒別等方面有著獨特的優(yōu)勢，合理序列的應(yīng)用可以精簡掃描程序，提高檢測效率。

乳腺良惡性病變在形態(tài)學(xué)上有一定的差別。本研究顯示乳腺惡性病變多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、強化不均勻，而良性病變相反，這與李沉鮫等[4]研究結(jié)果一致。僅根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)來鑒別乳腺良惡性病變較困難。

DCE-MRI可通過評估血管生成及血管通透性來鑒別良惡性病變[1]。本研究結(jié)果表明TIC為I型大部分為良性病變，Ⅲ型大部分為惡性病變，其主要原因是惡性腫瘤新生血管較多，血管通透性高，造影劑進出血管速度較快[5]。良性病變(如肉芽腫性小葉性乳腺炎)局部肉芽組織增生、毛細(xì)血管通透性增加可致血供增加；另外，良性葉狀腫瘤也可以出現(xiàn)豐富的血供，TIC表現(xiàn)為Ⅱ型和Ⅲ型。

DWI可以通過檢測水分子的微觀運動來反映不同組織成分的水分子在病理狀態(tài)下的功能變化[6]。惡性腫瘤細(xì)胞增殖速度較快、細(xì)胞密度較大、核-質(zhì)比較大、細(xì)胞外間隙較小，表現(xiàn)為DWI擴散受限[7]。本研究表明，乳腺良性病變ADC值高于惡性病變。目前對于識別乳腺良惡性病變ADC的臨界值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻中提到的ADC值范圍在(0.9～1.76)×10-3mm2/s,臨界值定為1.23×10-3mm2/s[8]。本研究中部分良性病變的DWI表現(xiàn)為擴散受限，可能是乳腺炎性病灶中大分子蛋白含量增加以及炎性細(xì)胞浸潤的結(jié)果。有研究表明[6]，在乳腺良性病變中，DWI擴散受限主要表現(xiàn)在病灶中心部位，而惡性病變表現(xiàn)為病灶周圍擴散受限。

DCE-MRI和DWI技術(shù)單獨使用均有一定的局限性，二者聯(lián)合在乳腺良惡性病變中的診斷效能較高。本研究結(jié)果表明，DCE-MRI聯(lián)合DWI診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于單獨診斷。這與盧冬瑩[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，乳腺形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、強化不均勻的病變，ADC值較低的病變以及TIC呈Ⅲ型的病變很可能是惡性。此外，DCE-MRI聯(lián)合DWI可以提高乳腺良惡性病變的診斷效能，為臨床提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)評估。本研究對乳腺腫塊樣強化病變進行了較大樣本的分析，但也存在一定的局限性，首先，本研究只對DCE-TIC類型進行了分析，未能對強化峰值(SImax)、達峰時間(TTP)、早期強化率(slope)及信號增強比率(SER)等其他半定量參數(shù)進行分析；其次，本研究中的乳腺病變均為腫塊樣強化，非腫塊樣強化病變未納入研究，結(jié)果有一定的局限性；最后，本研究未對比腋窩淋巴結(jié)腫大在乳腺良惡性病變中的差異。今后的研究應(yīng)擴大樣本范圍并引入其它參數(shù)綜合分析，從而提高乳腺病變診斷的準(zhǔn)確性。