重癥肺炎患兒的C反應(yīng)蛋白/前白蛋白比值及其對患兒臨床轉(zhuǎn)歸的評估價值▲

黃 雅 楊曉祥 黃惠萍 黃春琳 何筱胤

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，廣西南寧市 530003)

肺炎是指由細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺部感染，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸衰竭、休克、低血壓或其他器官功能衰竭可診斷為重癥肺炎。重癥肺炎仍然是兒科ICU的最常見病種，也是兒童死亡的主要原因，給全球衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體感染的敏感指標(biāo)之一，發(fā)生感染時體內(nèi)CRP水平顯著升高[3-4]。研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎患者機(jī)體CRP水平較高，而經(jīng)過治療后CRP水平逐漸降低[5]。Liu等[6]發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者中病死組CRP水平顯著高于存活組，并認(rèn)為CRP可作為評估重癥肺炎患者預(yù)后及治療效果的指標(biāo)。前白蛋白(prealbumin，PA)是一種負(fù)急性期反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染時濃度顯著降低，其在評估牙源性間隙感染程度[7]、預(yù)測缺血性腦卒中后腦卒中相關(guān)感染[8]等方面具有重要意義。Zhang等[9]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎患者血清PA水平降低，在預(yù)測社區(qū)獲得性肺炎患者死亡方面具有較高的特異度和敏感度。還有研究表明，CRP/PA比值對于評估膿毒癥患者預(yù)后具有一定的價值[10]。但關(guān)于CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸影響的研究較少，因此本研究通過檢測重癥肺炎患兒血清中CRP、PA水平并計算CRP/PA比值，探討CRP/PA比值在評估重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用價值，為提高重癥肺炎患兒治愈率提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～12月在我院確診并接受相應(yīng)治療的105例重癥肺炎患兒作為重癥肺炎組，其中男童56例、女童49例，年齡1個月至6歲[(3.90±2.01)歲]，病程2～17(9.53±4.63)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》[11]中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整；(3)入組前未使用過抗生素等可能影響血清CRP、PA水平的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患兒；(2)伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心臟疾病、其他肺臟疾病的患兒；(3)不能配合相應(yīng)治療的患兒。同期選取在本院進(jìn)行健康體檢的健康兒童90例作為對照組，其中男童47例、女童43例，年齡1個月至7歲[(3.36±1.77)歲]。兩組研究對象年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，樣品采集均取得患兒家屬知情同意。

1.2 治療方法和分組 重癥肺炎患兒入院后立即接受相應(yīng)抗感染治療(注射用亞胺培南/西司他丁鈉)和對癥支持治療，后者包括營養(yǎng)支持、呼吸支持、維持電解質(zhì)平衡等。根據(jù)治療10 d后的臨床轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組59例和惡化組46例。好轉(zhuǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎相關(guān)癥狀、體征改善或消失，X線胸片顯示肺部情況無明顯進(jìn)展或有明顯改善。惡化的判斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎相關(guān)癥狀、體征依然存在或發(fā)生進(jìn)展，X線胸片顯示肺部情況有進(jìn)展，或出現(xiàn)其他器官感染、感染性休克等不良并發(fā)癥。

1.3 血清CRP、PA水平的檢測方法 采集患兒確診當(dāng)日、治療13～15 d后，以及正常兒童體檢時的空腹靜脈血3～5 mL。將血標(biāo)本室溫靜置20 min后低溫3 500 r/min離心10 min，將血清保存于-80 ℃環(huán)境。使用全自動生化免疫分析儀(上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號：Cobas 8000)檢測血清PA水平，使用免疫分析儀(武漢錦之琪醫(yī)療器械有限公司，型號：Jet-iStar 3000)測定血清CRP水平(免疫透射比濁法)，然后計算CRP/PA比值。

1.4 病情嚴(yán)重程度的評估 于患兒確診當(dāng)日，由專業(yè)人員采用急性生理學(xué)及慢性健康評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評分[12]對其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，APACHEⅡ評分由急性生理、年齡、慢性健康評分組成，總分為0～71歲，分值越高說明患兒病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，兩組比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的評估價值；采用Logistic回歸模型分析影響重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與重癥肺炎組的血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較 與對照組相比，重癥肺炎組患兒確診當(dāng)日的血清CRP水平、CRP/PA比值升高，血清PA水平降低(均P<0.05)，見表1。

表1 對照組與重癥肺炎組患兒血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較(x±s)

2.2 好轉(zhuǎn)組與惡化組重癥肺炎患兒相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患兒的年齡、性別、確診當(dāng)日體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但確診當(dāng)日惡化組APACHEⅡ評分高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)。確診當(dāng)日，惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值均高于好轉(zhuǎn)組，而PA水平低于好轉(zhuǎn)組(均P<0.05)。治療13～15 d 后，好轉(zhuǎn)組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當(dāng)日降低，血清PA水平較確診當(dāng)日升高，而惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值均較確診當(dāng)日升高，血清PA水平較確診當(dāng)日降低(均P<0.05)；確診當(dāng)日和治療13～15 d后，與好轉(zhuǎn)組相比，惡化組患兒血清CRP水平、CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低(均P<0.05)。見表2和表3。

表2 好轉(zhuǎn)組與惡化組重癥肺炎患兒一般資料和APACHEⅡ評分的比較

表3 治療前后好轉(zhuǎn)組與惡化組血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較(x±s)

2.3 重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素 采用多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素，以重癥肺炎患兒病情轉(zhuǎn)歸為因變量(好轉(zhuǎn)=0，惡化=1)，以確診當(dāng)日的血清CRP、PA水平、CRP/PA比值及APACHEⅡ評分為自變量(均為連續(xù)變量)，結(jié)果顯示確診當(dāng)日的血清CRP水平、CRP/PA比值、APACHEⅡ評分為重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素，確診當(dāng)日的血清PA水平則為保護(hù)因素(均P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的評估價值 ROC曲線結(jié)果顯示，確診當(dāng)日的血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸具有較好的評估價值，其中CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的曲線下面積均高于血清CRP、PA水平(z=3.113、2.513，P=0.002、0.012)。見表5和圖1。

表5 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的評估價值

圖1 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

3 討 論

兒童各項機(jī)能未發(fā)育成熟，抵抗力低下，極易受到病毒、細(xì)菌等病原菌的侵害。隨著近年來環(huán)境污染程度越發(fā)嚴(yán)重，兒童肺炎的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病后患兒常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、肺部啰音、全身炎癥反應(yīng)等臨床表現(xiàn)，若得不到及時治療，患兒可出現(xiàn)多個器官功能衰竭，最終發(fā)展為重癥肺炎，甚至死亡[13-14]。臨床中常通過抗感染、吸氧等治療方式抑制炎癥反應(yīng)，緩解低氧血癥，進(jìn)而控制病情的進(jìn)展，但兒童咳痰能力較差，配合度不高，治療難度較大，易發(fā)生病情惡化[15-16]。因此，探究對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸具有評估價值的新型生物學(xué)指標(biāo)，對于提高重癥肺炎患兒治愈率等具有積極意義。

CRP是在白細(xì)胞介素6等多種炎癥因子的刺激下由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體感染、組織損傷的重要指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時CRP水平可在短時間內(nèi)升高。CRP水平與細(xì)菌性肺炎病情呈正相關(guān)，對細(xì)菌性肺炎和非細(xì)菌性肺炎具有一定的鑒別價值[17-18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎患者CRP水平顯著升高[19]，血清CRP對社區(qū)獲得性肺炎患者的死亡具有一定的評估價值[20]。PA是是由肝臟合成的短半衰期負(fù)急性期反應(yīng)蛋白，具有非特異性宿主防御作用，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染時其水平會急劇下降。PA不僅是用來評價營養(yǎng)狀況、檢測營養(yǎng)支持的重要指標(biāo)，還可作為評價脊柱手術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險的血清標(biāo)志物[21]。此外，PA在鑒別活動性結(jié)核病和潛伏性結(jié)核感染病中發(fā)揮重要作用[22]。Ning等[23]發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎患兒體內(nèi)PA水平降低，重度肺炎患者體內(nèi)PA水平低于輕度肺炎患者，并認(rèn)為PA是社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病的獨(dú)立保護(hù)因子，對于診斷社區(qū)獲得性肺炎具有較高的敏感度和特異度。本研究結(jié)果顯示，與正常兒童相比，重癥肺炎患兒確診當(dāng)日的血清CRP水平、CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低(均P<0.05)，變化趨勢與上述結(jié)果相同，提示重癥肺炎患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較高。

本研究結(jié)果顯示，治療13～15 d后，好轉(zhuǎn)組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當(dāng)日降低，血清PA水平較確診當(dāng)日升高，而惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當(dāng)日升高，血清PA水平較確診當(dāng)日降低，且惡化組患兒血清CRP水平、CRP/PA比值高于好轉(zhuǎn)組患兒，血清PA水平低于好轉(zhuǎn)組患兒(均P<0.05)。這表明血清CRP、PA水平和CRP/PA比值可反映重癥肺炎患兒治療前后的病情進(jìn)展情況。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示確診當(dāng)日血清CRP水平、CRP/PA比值及APACHEⅡ評分為重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素，確診當(dāng)日血清PA水平為重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的保護(hù)因素(均P<0.05)。這提示血清CRP、PA水平和CRP/PA比值與重癥肺炎患兒治療后的病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，如治療前監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血清CRP水平和CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低，應(yīng)警惕患兒病情出現(xiàn)惡化的可能。ROC曲線結(jié)果顯示，血清CRP、PA水平及CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸具有較好的評估價值；CRP/PA比值具有較高的敏感度和特異性(均>80%)，且其曲線下面積均大于血清CRP、PA水平，表明CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉(zhuǎn)歸的臨床效能優(yōu)于單一指標(biāo)。確診當(dāng)日，如重癥肺炎患兒的CRP/PA比值>1.10時，應(yīng)采取合理的治療措施以防患兒病情的惡化。

綜上所述，重癥肺炎患兒的CRP/PA比值升高。該比值對重癥肺炎患兒治療后的病情進(jìn)展具有一定的評估價值，治療前后如該比值升高，需警惕患兒臨床轉(zhuǎn)歸不佳的可能。