基于簡化OSCE模式在護(hù)理本科生手術(shù)室實踐教學(xué)中的應(yīng)用*

趙濱濱 張丹琦 代培方 劉丕弘 宮昌磊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科 黑龍江哈爾濱 150006）

臨床實習(xí)是課堂理論教學(xué)的延續(xù)與深化，是理論聯(lián)系實際，將知識轉(zhuǎn)化為能力的過程，是本科護(hù)理教育教學(xué)的重要組成部分[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中手術(shù)室作為最重要的護(hù)理單位，也是護(hù)理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)手術(shù)室護(hù)理實踐技能的重要場所。由于手術(shù)室護(hù)理實踐技能的內(nèi)容繁雜，還會有各種急癥及危重癥患者，所以對于護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和臨床經(jīng)驗要求很高[2]。對于護(hù)理學(xué)專業(yè)實習(xí)學(xué)生來說，在手術(shù)室實習(xí)期間缺乏理論和全面實踐相結(jié)合的能力[3]。目前，臨床實習(xí)還存在許多不利于護(hù)生臨床實踐能力的培養(yǎng)的問題，如帶教教師知識水平不同、帶教意識不足、實踐教學(xué)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一性及計劃性等，這些問題使護(hù)生很難勝任臨床護(hù)理工作[4]。本研究在對護(hù)理本科生的手術(shù)室實踐教學(xué)中通過行動研究法將教學(xué)模式進(jìn)行改革，并與臨床技能多站考試相結(jié)合，探討其影響效果。

一、對象與方法

1.研究對象

選擇于2021年6—2022年9月其間在本院麻醉手術(shù)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生60人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制統(tǒng)招本科護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生；②自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：曠課學(xué)時超過學(xué)時總數(shù)15%者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時培訓(xùn)中途退出者；②未參于考核者；③測量表內(nèi)容填寫不全者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生按照抽簽的方法，隨機(jī)分成試驗組和對照組，每組各30人。

2.研究方法

（1）對照組

采用常規(guī)臨床帶教方式，即根據(jù)護(hù)理本科生教學(xué)大綱內(nèi)容，由帶教教師講解并演示手術(shù)室常用護(hù)理技能操作，如常用手術(shù)器械及使用、外科手消毒、穿包背式無菌手術(shù)衣及戴無菌手套，手術(shù)部位消毒與鋪無菌單、留置針穿刺，生命體征測量等手術(shù)室護(hù)理操作，學(xué)生在帶教教師的監(jiān)督指導(dǎo)下完成各項操作，并與帶教教師共同完成手術(shù)配合。

（2）試驗組

采用2個循環(huán)行動研究法制定實踐教學(xué)方案并實施。行動研究過程為計劃-行動-觀察-反思-計劃。

第1個循環(huán)。①計劃：根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合最新版手術(shù)室護(hù)理實踐指南及OSCE考站設(shè)置的內(nèi)容，制定研究的總體計劃和接下來每一步要實施的具體計劃的初步方案。a培訓(xùn)內(nèi)容：簡化OSCE模式共設(shè)置4個考核站點，100分：第1站：術(shù)前、術(shù)后交接考站（術(shù)前術(shù)后訪視、接診手術(shù)患者流程、術(shù)后蘇醒期護(hù)理），主要考核護(hù)生的人文關(guān)懷能力、溝通交流能力、護(hù)理評估能力，滿分20分，考核時間為5 min。第2站：技能操作考站，主要考核護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)（留置針靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、吸痰、動脈血氣采集、導(dǎo)尿等）和專科護(hù)理操作技術(shù)（外科手消毒、整理無菌器械臺、穿包背式無菌手術(shù)衣、手術(shù)物品清點、穿針引線、無接觸式戴手套、手術(shù)配合、傾倒無菌溶液、手術(shù)體位的擺放、手術(shù)室各種儀器設(shè)備的使用為主），滿分40分，考核時間為20 min。第3站：手術(shù)安全核查考站（器械護(hù)士、巡回護(hù)士工作職責(zé)及手術(shù)室規(guī)章制度、三方核查等），主要考核護(hù)生的團(tuán)隊協(xié)作能力以及核心制度方面的執(zhí)行能力，滿分20分，考核時間為5 min。第4站：術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)對考站（先由護(hù)生抽選題目，帶教教師根據(jù)題目提問，然后護(hù)生進(jìn)行解答）。主要考核護(hù)生的應(yīng)急能力和問題解決能力，滿分20分，考核時間為10 min。b培訓(xùn)方式：4節(jié)培訓(xùn)課程，每節(jié)課程90min，采取理論授課、情景模擬訓(xùn)練兩種方式。理論知識培訓(xùn)為2次課程由第一天完成；情景模擬訓(xùn)練為 2次課程由第二天完成，演示及模擬常規(guī)手術(shù)接診流程。c培訓(xùn)教師：為保證培訓(xùn)質(zhì)量，由在手術(shù)室從事護(hù)理工作且是護(hù)理教研室教師的護(hù)士進(jìn)行講解及演示。

②行動：實施計劃。對護(hù)生進(jìn)行2天的理論知識技能培訓(xùn)和情景模擬訓(xùn)練后，通過科內(nèi)護(hù)理質(zhì)控小組考核后讓護(hù)生在指導(dǎo)教師監(jiān)督下按手術(shù)流程接診手術(shù)并配合手術(shù)，為期1周。

③觀察及評價：由研究員在護(hù)生日常工作中動態(tài)觀察手術(shù)室護(hù)理實踐能力情況，因研究者為本科室護(hù)士，可深入臨床工作中，確保了觀察的準(zhǔn)確性。實施計劃1周后，對護(hù)生進(jìn)行評價總結(jié)。

④反思：根據(jù)OSCE考官對研究對象考試表現(xiàn)進(jìn)行反饋，并總結(jié)現(xiàn)階段實習(xí)學(xué)生在手術(shù)室護(hù)理實踐能力存在的問題，對護(hù)生手術(shù)室護(hù)理實踐能力培訓(xùn)、考核、實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。第一，學(xué)生僅關(guān)注了手術(shù)護(hù)理操作，對于術(shù)前術(shù)后訪視、接診手術(shù)患者流程、術(shù)后蘇醒期護(hù)理，健康宣教內(nèi)容不夠全面，不能針對不同患者給予個性化宣教。第二，術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)雖有專題講座講解，但研究對象對其掌握不透，研究對象不能給予完全解決。第三，課程中雖有講解手術(shù)室護(hù)理各項操作及手術(shù)配合內(nèi)容，但學(xué)生缺少手術(shù)配合實踐機(jī)會。第四，學(xué)生不熟悉簡化OSCE各考站的具體的流程。第五，學(xué)生習(xí)慣了單一護(hù)理學(xué)操作技術(shù)的完成，而無法將某個護(hù)理學(xué)操作技術(shù)綜合運用到手術(shù)護(hù)理場景中。第六，護(hù)生在模擬場景中，缺乏評判性思維能力，不能識別首優(yōu)問題。在下一輪培訓(xùn)中，將對以上內(nèi)容進(jìn)行完善及改進(jìn)。

第2個循環(huán)。①計劃：研究小組召開討論會，增加改進(jìn)項目培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)時間為1天，以理論結(jié)合實踐操作的方式進(jìn)行。

②行動：實施計劃。對護(hù)生進(jìn)行1天的知識及技能培訓(xùn)，通過科內(nèi)護(hù)理質(zhì)控小組考核后讓護(hù)生在指導(dǎo)教師監(jiān)督下按手術(shù)流程接診手術(shù)并配合手術(shù)，為期1周。

③觀察及評價：由研究員在護(hù)生1周內(nèi)工作中動態(tài)觀察其手術(shù)室護(hù)理實踐能力情況，并進(jìn)行評價總結(jié)。最終確定手術(shù)室實踐教學(xué)方案并實施。

3.評價方法

（1）采用簡化

OSCE 模式共100分：分別在實習(xí)開始前和結(jié)束前1日進(jìn)行，設(shè)置4個考核站點，不同站點用時不同。主要包括術(shù)前、術(shù)后交接（20分）、技能操作（40分）、手術(shù)安全核查（20分）和術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)對（20分），并將考核內(nèi)容串聯(lián)到設(shè)計的手術(shù)病例中。每個站點隨機(jī)配備兩名監(jiān)考官，實習(xí)生根據(jù)抽簽順序進(jìn)入考場，按順序完成站點考核，整個考核過程需保密?？偡郑?0分為不合格，60～80分為合格，81～90分為良好，91分以上為優(yōu)秀。

（2）評判性思維能力的評價

在實習(xí)結(jié)束前一天對學(xué)生進(jìn)行測量表（CCTDI）[5]的測評。要求所有參加測評的學(xué)生在20分鐘內(nèi)完成調(diào)查問卷的填寫。包括7個維度：系統(tǒng)化能力、尋找真相、開放思想、評判性思維自信心、分析能力、認(rèn)知成熟度、求知欲，每個維度包含10個條目，總分 70～420 分。

（3）臨床實習(xí)滿意度

由研究者自行獨立完成調(diào)查問卷的發(fā)放與回收均，在實習(xí)結(jié)束當(dāng)天集中測評，當(dāng)場回收。從教學(xué)安排，教學(xué)效果等多方面進(jìn)行分析，調(diào)查項目共計20項，學(xué)生記性評分，共計100分。

4.統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析，計量資料采用T檢驗、計數(shù)資料采用X2、結(jié)果用表示，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.評判性思維能力，具體見表1。

由表1可知試驗組學(xué)生評判性思維能力各維度、總得分及OSCE得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 60名學(xué)生評判性思維能力各維度及總分的比較（，分）

表1 60名學(xué)生評判性思維能力各維度及總分的比較（，分）

2.簡化OSCE考核得分及臨床實習(xí)滿意度，見表2。

由表2可知試驗組學(xué)生OSCE得分及臨床實習(xí)滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 60名學(xué)生簡化OSCE考核得分及臨床實習(xí)滿意度得分的比較

三、討論

護(hù)理本科生實踐能力的進(jìn)步和提高，代表著未來護(hù)理質(zhì)量的提高。醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)仍然是傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法[6]，即以護(hù)理學(xué)科教學(xué)發(fā)展的要求為基礎(chǔ)，以考核機(jī)制為方法，對護(hù)理本科生分階段總結(jié)。臨床帶教老師講授技能操作，往往僅重視理論的灌輸，而忽視了護(hù)理學(xué)科本身的人文特性。實習(xí)學(xué)生只聽、看、模仿；在師資配置、課程設(shè)計和教學(xué)內(nèi)容上尚無統(tǒng)一規(guī)定[7]，雖然在一定程度上鞏固了學(xué)生的理論知識，但缺乏對學(xué)生臨床思維以及提出問題能力的培養(yǎng)[8]，影響臨床教學(xué)質(zhì)量。作為未來臨床護(hù)理骨干，護(hù)生將成為保護(hù)人類生命的專業(yè)技術(shù)人員，在工作中直接面對病情復(fù)雜的患者，其臨床思維能力、基礎(chǔ)和專業(yè)護(hù)理能力、突發(fā)事件應(yīng)對能力等綜合能力，是實現(xiàn)高質(zhì)量護(hù)理的保障[9]。如何提高護(hù)生的臨床實踐能力，將其培養(yǎng)成為優(yōu)秀的護(hù)理人才，是當(dāng)前護(hù)理教育界普遍關(guān)注的問題[10]。

簡化OSCE模式即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是采取公平公正的考試原則設(shè)置多個考站，考試形式變換多樣，來完成預(yù)先設(shè)定的考核任務(wù)，考核內(nèi)容根據(jù)站點的設(shè)置與臨床的實際工作緊密聯(lián)系[11]。不是指特定的具體考查方法，而是提供客觀、有序、有組織的考查框架，在該框架中可根據(jù)教學(xué)及考試大綱加入相應(yīng)的考查內(nèi)容和方法[12]。通過簡化OSCE模式考核結(jié)果表明，根據(jù)實習(xí)學(xué)生及所在實習(xí)科室的自身特征，制定合理有效的教學(xué)方法，可以提高實習(xí)學(xué)生的實習(xí)積極性、實習(xí)效率和滿意度[13]。行動研究最初起源于社會學(xué)領(lǐng)域，但是最先被教育學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。行動研究法是將研究與解決工作中的實際問題密切結(jié)合的一種研究方法，目前主要應(yīng)用在護(hù)理本科生教育及臨床護(hù)理教育中[14]。在高等教育臨床護(hù)理實踐教學(xué)改進(jìn)中，教學(xué)效果反饋和教學(xué)評估的方法是優(yōu)先事項，實習(xí)學(xué)生對臨床實踐成果的評估占了很大一部分比重，這可使得實踐教學(xué)效果評定標(biāo)準(zhǔn)一致，并且及時地反饋在臨床學(xué)習(xí)中起著至關(guān)重要的作用。韓雪等[15]用行動研究法指導(dǎo)護(hù)理本科生畢業(yè)論文選題，并取得了較好的成果。有研究顯示，學(xué)生歡迎并期待臨床帶教教師提出實踐過程中的建設(shè)性反饋意見，并且這些反饋意見與日后學(xué)生的成就呈正相關(guān)，反之，未能及時提供反饋導(dǎo)致學(xué)生未認(rèn)識到自己的不足，對病人的護(hù)理產(chǎn)生負(fù)面影響，并危及病人安全[16]。

本研究在護(hù)理本科生手術(shù)室實踐教學(xué)中，可以對教學(xué)內(nèi)容和方式進(jìn)行行動研究，使護(hù)理實習(xí)生參與護(hù)理教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)的過程[17-18]。在護(hù)理教育中行動研究主要體現(xiàn)在護(hù)理本科生理論教學(xué)及臨床教學(xué)。優(yōu)勢在于對臨床教學(xué)內(nèi)容的掌握、批判性思維、解決問題的能力三個方面的發(fā)展，以及人際交往能力的提高，這些能力的發(fā)展對于護(hù)生能否提供高質(zhì)量的護(hù)理是至關(guān)重要的[19-21]。要確保實習(xí)學(xué)生在臨床實踐教學(xué)期間能夠熟練掌握臨床?？谱o(hù)理操作技能，是需要有良好的護(hù)理管理帶教計劃以及縝密的教學(xué)管理過程[22-23]。研究結(jié)果顯示試驗組學(xué)生的簡化OSCE模式考核成績、評判性思維能力各維度得分及總分、臨床實習(xí)滿意度得分均高于對照組（P＜0.05）。說明通過行動研究法改革的臨床帶教方式及臨床技能多站考試模式不僅能使護(hù)理本科生在手術(shù)室實踐教學(xué)中更快適應(yīng)手術(shù)室護(hù)理工作，夠有效提高學(xué)生的強(qiáng)化外科理論知識、實踐技能力并增加評判性思維能力，還能提高學(xué)生的臨床實習(xí)滿意度，增加臨床實習(xí)性趣。在教學(xué)方面能更加突出學(xué)生能力和素質(zhì)的考核，有效提高教學(xué)效率與質(zhì)量，還能為臨床護(hù)理帶教老師和教學(xué)管理者提進(jìn)行手術(shù)室實踐教學(xué)模式的改革提供依據(jù)，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。