內(nèi)鏡下全內(nèi)臟囊分離技術(shù)與腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)在腹壁疝中的比較

莊波，喻凱，章志偉，龔道軍，俞世安

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院 疝與腹壁外科，浙江 金華 321000

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)是疝外科醫(yī)師的常規(guī)手術(shù)之 一[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，LEBLANC等[2]先提出了腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic intraperitoneal onlay mesh, IPOM）進(jìn)行切口疝修補(bǔ)，因其技術(shù)簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，曾受到廣泛歡迎[3]。 然而，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IPOM最大的缺點(diǎn)在于腸管的高損傷率和防粘連補(bǔ)片帶來(lái)可能的相關(guān)遲發(fā)性并發(fā)癥，而且在急慢性疼痛和生活質(zhì)量方面并未表現(xiàn)出足夠的優(yōu)勢(shì)[4]。目前認(rèn)為腹直肌后修補(bǔ)具有低感染率和復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)，是切口疝修補(bǔ)的理想層面[5]。開放入路的腹直肌后修補(bǔ)因?yàn)樾枰薮蟮那锌?，高感染率和緩慢的術(shù)后恢復(fù)限制了其應(yīng)用[6]。腹壁是一個(gè)生理功能的整體，由不同解剖結(jié)構(gòu)與層次構(gòu)成，近年來(lái)有學(xué)者提出了內(nèi)鏡下全內(nèi)臟囊分離技術(shù)（totally visceral sac separation, TVS）體系的理念[7]，即采用不同的外科技術(shù)打開原發(fā)和繼發(fā)的解剖隔斷，連通各處組織空間，創(chuàng)造出巨大的腹直肌后及腹膜外間隙，用于放置聚丙烯補(bǔ)片對(duì)腹壁疝進(jìn)行修補(bǔ)，從而避免了開放手術(shù)巨大的切口創(chuàng)傷，也同時(shí)避免了IPOM手術(shù)使用昂貴的防粘連補(bǔ)片和固定釘槍，可明顯減少術(shù)后的疼痛和費(fèi)用。該技術(shù)充分融合了微創(chuàng)技術(shù)和開放腹直肌后切口修補(bǔ)的共同優(yōu)點(diǎn)，有良好的應(yīng)用前景。本研究通過(guò)比較2組應(yīng)用TVS和IPOM技術(shù)的腹壁疝患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后視覺模擬評(píng)分（visual analogue score, VAS）、術(shù)后復(fù)發(fā)率等隨訪資料，探討分析TVS的技術(shù)特點(diǎn)，以及安全性、經(jīng)濟(jì)性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院疝與腹壁外科行IPOM和TVS手術(shù)方式修補(bǔ)的腹壁疝患者，根據(jù)患者術(shù)前知情告知后選擇入組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腹壁疝患者；②術(shù)前均應(yīng)用腹部CT評(píng)估缺損大小和部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚有感染；②不同部位多發(fā)腹壁缺損；③BMI＞35 kg/m2；④急診嵌頓合并腸梗 阻。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）倫審第（210號(hào)）]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 IPOM組手術(shù)方式：按照中國(guó)2018年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組發(fā)布的腹壁切口疝診斷和治療指南規(guī)范要求[3]，腹腔鏡下游離腹腔粘連，關(guān)閉腹壁缺損，放置防粘連補(bǔ)片后，用釘槍或其他方式固定補(bǔ)片（見圖1、圖2），根據(jù)情況放置引流。

圖1 IPOM病例術(shù)前布孔

圖2 IPOM鋪平補(bǔ)片

TVS組手術(shù)方式：術(shù)前根據(jù)缺損位置規(guī)劃手術(shù)布局（見圖3A），進(jìn)入腹直肌后間隙或腹膜前間隙，植入腹膜前觀察孔的10 mm的Trocar，鏡推法鈍性游離擴(kuò)大腹膜前間隙后植入2枚5 mm的trocar，根據(jù)缺損的需要，應(yīng)用不同外科技術(shù)打開腹壁各部位之間的間隔，如應(yīng)用Crossover技術(shù)跨越腹白線（見圖3B）、腹橫肌松解技術(shù)（transversus abdominis muscle release, TAR）[8]，見圖3C；主動(dòng)切開缺損的腹膜（見圖3D），游離腹腔粘連后繼續(xù)腹膜前間隙修補(bǔ)空間的游離，直至建立以缺損為中心超過(guò)5 cm 的腹膜前間隙空間。縫合關(guān)閉后缺損后，用倒刺線關(guān)閉前缺損，植入普通聚丙烯補(bǔ)片（見圖3E、圖3F），不固定補(bǔ)片，根據(jù)術(shù)中需要增加操作孔，術(shù)中常規(guī)情況放置引流（見圖4），常規(guī)術(shù)后48 h內(nèi)拔管。

圖3 TVS手術(shù)流程示意圖

圖4 TVS切口外觀圖

收集患者資料，包括性別、年齡、BMI、原發(fā)或切口疝、是否吸煙、合并癥、缺損面積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間以麻醉醫(yī)師記錄的劃皮為開始，以縫合皮膚為手術(shù)結(jié)束。隨訪采用電話或門診隨訪方式，截止時(shí)間為2022年3月，記錄手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI），腹壁疝復(fù)發(fā)、膨出，血清腫，再住院病例等并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等。疝分型根據(jù)歐洲切口疝分類指南[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以用頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 根據(jù)患者術(shù)前知情同意告知選擇方式入組，共有56例患者納入本研究，其中IPOM組29例和TVS組27例，2組患者年齡、性別、BMI、原發(fā)性或切口疝、合并癥、吸煙情況及缺損面積等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 術(shù)后結(jié)果比較 手術(shù)均獲得成功，其中TVS組有2例因腹膜前間隙建立失敗和前缺損關(guān)閉困難而中轉(zhuǎn)，IPOM組有1例患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)區(qū)域感染，經(jīng)穿刺引流后治愈。TVS組的手術(shù)時(shí)間較IPOM組延長(zhǎng)（P=0.021），術(shù)后第1天VAS評(píng)分較IPOM組?。≒=0.003），住院費(fèi)用也較IPOM組明顯降低（P＜ 0.001）。2組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.067）。術(shù)后隨訪時(shí)間平均14個(gè)月，有3例失訪，IPOM組2例，TVS組1例，隨訪率94.6%，隨訪期間TVS組內(nèi)有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后行IPOM修復(fù)。其余未見有術(shù)后腸瘺、腸梗阻、出血、腹壁膨出，以及明顯的血腫等病例，無(wú)死亡病例，見表2。部分病例術(shù)后隨訪CT見圖5。

表2 手術(shù)及手術(shù)后資料比較

圖5 TVS切口疝修補(bǔ)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月腹部CT圖片對(duì)比

3 討論

目前對(duì)于腹壁疝的手術(shù)方法，疝外科醫(yī)師有多種選擇[10]，其中開放肌后修補(bǔ)和IPOM是應(yīng)用較多的手術(shù)方式[11]。開放手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、疼痛和相關(guān)并發(fā)癥不能忽視。IPOM利用微創(chuàng)的方法修補(bǔ)腹壁缺損，由于其創(chuàng)傷小、技術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，曾得到廣泛應(yīng)用。但I(xiàn)POM缺點(diǎn)也非常明顯，對(duì)比其他微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛并未見明顯優(yōu)勢(shì)[12]，這也與本研究中VAS評(píng)分結(jié)果一致。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著時(shí)間的推移，手術(shù)對(duì)腹腔的干擾及腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片后的相關(guān)并發(fā)癥日益明顯，如腸粘連、腸瘺等[13]，內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高達(dá)21%[14]。近年來(lái)的歐美疝登記平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示切口疝的IPOM比例有較前下降的趨勢(shì)[11]。因此，不少醫(yī)師將視野重新轉(zhuǎn)回腹壁，提出“把腹壁問(wèn)題還給腹壁”。

近年來(lái)，TVS的提出為腹壁疝的修補(bǔ)提供了新的思路[7，15-16]。Crossover即跨越腹白線技術(shù)，即游離至腹直肌后鞘內(nèi)側(cè)，保護(hù)白線同時(shí)切開后鞘，進(jìn)入對(duì)側(cè)腹膜前間隙（見圖3B）；TAR即在距離半月線內(nèi)側(cè)約0.5 cm出切開后鞘，并離斷腹橫肌（見圖3C），進(jìn)入側(cè)腹膜前間隙。TVS是利用內(nèi)鏡下Crossover 和TAR技術(shù)打開人體腹壁的解剖隔斷，主動(dòng)切開疝囊，創(chuàng)造出巨大的腹直肌后和腹膜外間隙，植入聚丙烯補(bǔ)片，從而對(duì)腹壁疝進(jìn)行修補(bǔ)。因?yàn)槭苡坞x空間的限制，只要補(bǔ)片放置平整，補(bǔ)片就不會(huì)移位，無(wú)需固定，也是本研究中TVS組疼痛輕微和住院費(fèi)用顯著下降的原因。

TVS技術(shù)在國(guó)內(nèi)外尚未有指南發(fā)布，也無(wú)大樣本的研究報(bào)道和可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以在本研究中，筆者在學(xué)習(xí)曲線中選擇了較小的疝病例，以降低難度。在TVS組中有1例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，該病例為開展TVS的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的前10例之一。復(fù)發(fā)可能的原因是由于經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致前缺損關(guān)閉不完全引起。該患者在后期行IPOM修復(fù)。

此外，雖然2組在手術(shù)部位感染和復(fù)發(fā)率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TVS技術(shù)將補(bǔ)片置于肌后間隙或腹膜外間隙，減少了腹腔臟器的損傷和其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。同時(shí)因?yàn)椴恍枰~外的固定，降低了費(fèi)用以及減少了急慢性疼痛。該方法符合Pascal定律，為腹壁的強(qiáng)化提供了一個(gè)平面[18]，是腹壁疝修補(bǔ)的理想方法之一。但TVS也有其局限性：①不適合于一些復(fù)雜且需腹壁重建的腹壁疝[19]，因此，在本組的TVS技術(shù)切口疝修補(bǔ)術(shù)病例中，有因前缺損關(guān)閉困難而中轉(zhuǎn)的病例；②多發(fā)的腹壁缺損也會(huì)給該術(shù)式帶來(lái)巨大的困難[20]；③與IPOM組的術(shù)后住院時(shí)間相比，TVS未見有明顯優(yōu)勢(shì)，而且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所帶來(lái)的潛在并發(fā)癥，也可能會(huì)抵消其優(yōu)勢(shì)；④由于操作空間和腹腔鏡器械設(shè)備的限制，筆者認(rèn)為TVS不適合處理較大的切口疝。

綜上所述，據(jù)筆者中心的初步經(jīng)驗(yàn)，TVS技術(shù)在微創(chuàng)治療腹壁疝的同時(shí)，避免了在腹膜腔內(nèi)放置補(bǔ)片和固定，該技術(shù)是安全可行的。對(duì)比IPOM技術(shù)，TVS技術(shù)雖對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，卻因術(shù)后疼痛輕，避免了使用防粘連補(bǔ)片和固定，可明顯減少腹腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并顯著節(jié)省了醫(yī)療成本。然而，本研究為回顧性分析，目前積累的樣本量較小，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，還需要更大的多中心隨機(jī)對(duì)照研究等強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)確定TVS的手術(shù)適應(yīng)證等特點(diǎn)。