可溶性膳食纖維對兒童急性胰腺炎胃腸功能的影響

王躍生，趙鐵鎖

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

兒童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因激活胰酶引起胰腺組織發(fā)生消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應，臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛、嘔吐、胰酶增高及胰腺形態(tài)改變。兒童胰腺炎多發(fā)生于5 歲以上兒童，發(fā)生率為3.6/10000～13.2/10000，且呈逐年上升趨勢，總體上病死率低于5%[1，2]。中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）或重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患兒存在單個或多個器官衰竭，病死率高達10%～15%[3]。AP 患兒機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)被迅速消耗，約30%的患兒出現(xiàn)急性營養(yǎng)不良。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）支持療法有利于改善胰腺炎的進程，降低感染和死亡率的風險[4]。但AP患兒普遍存在喂養(yǎng)不耐受，而可溶性膳食纖維可以改善胃腸動力，減少AP 患兒EN 期間的喂養(yǎng)不耐受。基于此，本研究對我院收治的38 例AP患兒臨床資料進行回顧性分析，探討添加SDF對兒童AP 胃腸功能耐受、黏膜屏障及臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2020 年12 月新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬鄭州兒童醫(yī)院收治的38 例AP 患兒臨床資料，根據(jù)治療方式分為對照組（17 例）和治療組（21 例）。對照組男9 例，女8 例，年齡6～11 歲，平均年齡（10.25±1.43）歲；BMI 16.65～28.98 kg/m2，平均BMI（24.80±2.04）kg/m2；血清白蛋白24～35 g/L，平均血清白蛋白（28.65±3.30）g/L；前白蛋白122～151 mg/L，平均前白蛋白（139.35±9.40）mg/L；APACHEⅡ評分7～9 分，平均（8.12±0.99）分；病因：膽石癥5 例，外傷2 例，過敏性紫癜2 例，特發(fā)性8例。治療組男14 例，女7 例，年齡5～12 歲，平均年齡（10.31±1.48）歲；BMI 20.20～29.70 kg/m2，平均BMI（23.33±2.5）kg/m2；血清白蛋白25～34 g/L，平均血清白蛋白（29.90±3.39）g/L；前白蛋白131～152 mg/L，平均前白蛋白（139.33±6.78）mg/L；APACHEⅡ評分7～10 分，平均（8.05±0.67）分；病因：膽石癥6 例，外傷3 例，過敏性紫癜4 例，特發(fā)性8 例。兩組性別、年齡、BMI、血清白蛋白、前白蛋白水平、APACHEⅡ評分及病因比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)鄭州兒童醫(yī)院倫理審查委員會批準，均與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合兒童AP 國際研究組織標準[5]，APACHEⅡ評分≥8 分，起病24 h入院，且2 周內(nèi)暫不行外科手術治療；②AP 診斷需要至少符合以下3 項特征中的2 項：〇a 與AP 相符合的腹痛癥狀；〇b 血清淀粉酶和/或脂肪酶在正常值上限3 倍以上；〇c 腹部影像學檢查符合AP 影像學特征。排除標準：①慢性胰腺炎；②消化道發(fā)育畸形，不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)者。

1.3 方法 兩組患兒入院后監(jiān)測生命體征，給予生長抑素抑制胰酶分泌、抗酸、抗感染及補液支持治療。于入院24 h 內(nèi)胃鏡引導下置入鼻腸管至Treitz 韌帶遠端，進行EEN 連續(xù)泵入糖鹽水、小百肽等熱卡腸內(nèi)營養(yǎng)液。治療組于開始EEN 時添加5 g SDF 溶于腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)初始劑量為10～20 ml/h 持續(xù)喂養(yǎng)，熱卡為10～20 kcal/h，根據(jù)病情逐漸調(diào)整為30～50 kcal/（kg·d）目標熱量。

1.4 觀察指標 收集兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、病因等；治療前及治療2 周后相關指標：①疾病嚴重程度：APACHEⅡ評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分（BISAP）、腸鳴音；②營養(yǎng)狀況：BMI、血清白蛋白、前白蛋白；③血清學指標：血脂肪酶、血淀粉酶、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；④黏膜屏障功能相關指標：D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、內(nèi)毒素；⑤喂養(yǎng)攝入耐受指標：24 h 攝入熱量[入組患兒均為大于6 歲患兒，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，逐漸增加熱量至目標需求為30～50 kcal/（kg·d）]、喂養(yǎng)不耐受癥狀（腹脹、嘔吐、腹瀉、便秘、胃腸道出血）、第一次排氣時間、第一次排便時間；⑥感染并發(fā)癥：泌尿系感染、腹腔感染、呼吸道感染、全身炎癥反應綜合征（SIRS）；⑦重癥監(jiān)護病房（ICU）住院天數(shù)、總住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間采用χ2檢驗或Fisher 概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組目標熱量、喂養(yǎng)不耐受比較 治療組達到目標熱量時間短于對照組，腹脹、腹瀉和便秘喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組嘔吐和胃腸道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組第14 天腸鳴音次數(shù)多于對照組，第一次排氣、排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組目標熱量、喂養(yǎng)不耐受比較[±s，n（%）]

表1 兩組目標熱量、喂養(yǎng)不耐受比較[±s，n（%）]

2.2 兩組腸粘膜屏障功能比較 治療組第14 天DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素等水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸粘膜屏障功能比較（±s）

表2 兩組腸粘膜屏障功能比較（±s）

2.3 兩組淀粉酶、炎癥指標比較 治療組第14 天脂肪酶、血淀粉酶、TNF-α、IL-6 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組淀粉酶、炎癥指標比較（±s）

表3 兩組淀粉酶、炎癥指標比較（±s）

2.4 兩組疾病嚴重程度比較 治療組第14 天APACHEⅡ評分、BISAP 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疾病嚴重程度比較（±s，分）

表4 兩組疾病嚴重程度比較（±s，分）

2.5 兩組感染相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組泌尿系感染、腹腔感染、呼吸道感染、SIRS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組感染相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 兩組住院時間比較 治療組總住院天數(shù)為（20.43±2.91）d，低于對照組的（24.71±2.23）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組ICU 住院天數(shù)為（6.19±1.36）d，低于對照組的（7.76±0.75）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

兒童AP 病因復雜，本研究顯示其病因主要為特發(fā)性胰腺炎，其次為膽石癥。急性胰腺炎病程中炎癥因子瀑布式反應可促發(fā)IL-6、TNF-α 等大量炎癥介質(zhì)釋放，加速臟器氧化應激損傷，最終發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征，嚴重影響患者臨床預后[6]。AP 患者營養(yǎng)攝入不足及消耗增加，同時疾病本身損傷腸道黏膜，破壞粘膜屏障功能，腸道菌群發(fā)生紊亂，導致細菌透過腸壁，使腸腔內(nèi)的細菌或毒素進入體循環(huán)，進而損害臟器功能[7，8]。因此，給予AP 患者有效的EN 營養(yǎng)支持，可改善腸道運動障礙和腸道功能屏障功能，降低炎癥因子，利于疾病預后。

喂養(yǎng)不耐受常發(fā)生于AP 患者，影響EN 的早期實施。研究表明[9]，APACHEⅡ評分是AP 患者EN期間喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。SDF 可顯著降低喂養(yǎng)不耐受率，并維持危重病人腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)支持[10]。臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)[11]，SDF 能加快腸道蠕動，改善腹脹和便秘癥狀的發(fā)生率。本研究也證實添加SDF 的EN 組腹脹和便秘發(fā)生率較對照組降低，且服用SDF 后胰腺炎患者腹瀉發(fā)生率也降低，與既往研究結果一致[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)治療組腸鳴音次數(shù)經(jīng)SDF 腸內(nèi)營養(yǎng)后較對照組增加，且第一次排氣和第一次排便時間均提前，說明SDF 有助于改善腸動力障礙[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，添加SDF 可改善胰腺炎腸道功能的恢復及降低喂養(yǎng)不耐受率，有利于促進腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，逐漸增加每日攝入量直至到目標熱量，治療組達標時間較對照組縮短，表明SDF 在降低胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)不足中發(fā)揮了重要作用。

腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于腸道屏障的完整性，并維持腸道正常的運動功能和調(diào)節(jié)全身炎癥反應。研究表明[14，15]，腸粘膜屏障的破壞導致上皮細胞之間的連接性降低，增加腸道屏障的通透性，與AP 疾病嚴重程度密切相關。血清DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素水平是反映腸屏障通透性的指標。本研究顯示，添加SDF 更有利于降低DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素水平，提示SDF 增強腸粘膜屏障功能?？赡芘cSDF 刺激腸道粘膜增加腸粘蛋白的分泌有關。此外，SDF 可被腸道微生物發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，刺激腸粘蛋白的產(chǎn)生，加強腸上皮緊密連接，進而改善腸粘膜屏障功能[16]。

本研究顯示，兩組患兒體內(nèi)脂肪酶、血淀粉酶在第14 天后下降，且治療組低于對照組，提示經(jīng)空腸喂養(yǎng)有利于胰腺組織休息，促進胰腺細胞修復，使胰液分泌降至基礎水平。EEN 可滿足機體營養(yǎng)需求，促進腸上皮細胞增殖，并減少炎癥因子的釋放，從而修復腸道屏障功能，降低AP 誘導的腸黏膜通透性，減少細菌移位至體循環(huán)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒體內(nèi)促炎性因子水平均下降，且治療組低于對照組，提示添加SDF 治療可有效抑制促炎癥因子的釋放，促進機體功能恢復。

目前AP 疾病嚴重程度主要通過APACHEⅡ評分、BISAP 評分來評價[18]。APACHEⅡ評分反映患者全身狀況，機體炎癥反應與評分高低呈正相關，可預測器官持續(xù)性功能不全和死亡發(fā)生率；BISAP 評分可評估患者的預后[19]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)影響可AP 的疾病活動度及臨床預后，縮短ICU 的住院時間[20，21]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組APACHEⅡ評分、BISAP 評分低于對照組，但兩組感染相關并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，說明SDF 不影響感染并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，SDF 可縮短胰腺炎患兒ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)，提示SDF 可降低胰腺炎的疾病活動度，減少并發(fā)癥及病程的惡化，縮短住院周期。

綜上所述，添加可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)可降低喂養(yǎng)不耐受，促進能量快速達到目標，改善AP患者營養(yǎng)狀況，阻斷炎癥因子釋放，保護臟器屏障功能，降低疾病活動指數(shù)，縮短住院時間，改善患者預后。