器官移植供體改革背景下醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿的Meta 分析

魯 瑞，付 鯤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研科，天津 300000）

器官移植（organ donation）不僅為器官功能衰竭患者帶來生的希望，也使捐獻(xiàn)者的生命以另一種方式延續(xù)。中國人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會(huì)主任委員黃潔夫教授在“2014 年中國OPO 聯(lián)盟（昆明）研討會(huì)”上宣布，從2015 年1 月1 日起，我國全面停止使用死囚器官作為移植器官來源，公民自愿捐獻(xiàn)成為器官移植供體獲取的唯一渠道[1]。這樣的改革使得器官的來源發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)型，走上了規(guī)范化、法制化的發(fā)展方向。2019 年10 月9 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《2018 年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，報(bào)告顯示2018 年共完成公民逝世后器官捐獻(xiàn)6302 例，每百萬人口年捐獻(xiàn)率（per million population，PMP）達(dá)到4.53，捐獻(xiàn)數(shù)量位居世界第2 位，亞洲第1 位[2]。但是，我國的供體短缺問題仍然嚴(yán)峻，以透析患者為例，平均每年新增透析人數(shù)超過5 萬人，而年移植數(shù)才剛剛過萬，供需比例仍持續(xù)擴(kuò)大。我國作為名副其實(shí)的器官移植大國，器官捐獻(xiàn)意愿率低、移植需求大的問題非常突出。醫(yī)學(xué)專業(yè)人群包括醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者，因其特殊的專業(yè)因素和職業(yè)因素，是臨床上潛在供體的首要接觸者，也是宣傳器官捐獻(xiàn)的主力軍，其自身對(duì)于器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知和態(tài)度勢(shì)必會(huì)影響到他們及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者的能力，同時(shí)也會(huì)影響患者或家屬的捐贈(zèng)決定[3]。近年來公開發(fā)表的關(guān)于器官捐獻(xiàn)情況的調(diào)查較多，但國內(nèi)針對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人群的器官捐獻(xiàn)意愿率的Meta 分析鮮有報(bào)道。本文通過檢索2015 年以來我國研究的醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿率的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，旨在全面了解在取消使用死囚器官作為移植供體來源的政策實(shí)施背景下我國醫(yī)學(xué)專業(yè)人群的器官捐獻(xiàn)意愿情況，并針對(duì)影響其器官捐獻(xiàn)意愿的因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討未來器官捐獻(xiàn)宣傳工作的重點(diǎn)任務(wù)，從而推動(dòng)我國器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)健康積極發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普資訊、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫正式發(fā)表的關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿情況的橫斷面研究，檢索時(shí)間為2015 年1月1 日-2020 年12 月31 日，中文關(guān)鍵詞為器官捐獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生、護(hù)士；英文關(guān)鍵詞 為organ donation、medical students、medical staff、doctor、nurse。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為橫斷面調(diào)查；②研究對(duì)象是醫(yī)學(xué)生或醫(yī)務(wù)工作者；③調(diào)查時(shí)間為2015 年及以后；④被調(diào)查者國籍為中國。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未獲取到全文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③文中未報(bào)告器官捐獻(xiàn)意愿率。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取由2 名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，如果存在分歧，則由第3 名研究人員進(jìn)行判斷。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者姓名、研究調(diào)查年份、調(diào)查地區(qū)、研究對(duì)象角色、抽樣方法、樣本量、器官捐獻(xiàn)意愿率、器官捐獻(xiàn)影響因素等。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用AHRQ 橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量，共包括11 個(gè)條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，回答“是”記1 分，回答“否”或“不清楚”記0 分。文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)如下：0～3 分為低等質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高等質(zhì)量[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 12.0 軟件對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，無對(duì)照二分類數(shù)據(jù)采用風(fēng)險(xiǎn)差（risk difference，RD）及其95%CI來描述；采用Q檢驗(yàn)的I2和P進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間的同質(zhì)性較好，則采用固定效應(yīng)模型分析，若異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；以人群角色、地區(qū)、發(fā)表年份為亞組進(jìn)行分析；敏感性分析評(píng)價(jià)Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性；繪制Egger 回歸圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 通過檢索各數(shù)據(jù)庫，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)472 篇，其中中文文獻(xiàn)349 篇，英文文獻(xiàn)123 篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終共納入15 篇文獻(xiàn)[5-18]，其中包括中文文獻(xiàn)13 篇[5-16]，英文文獻(xiàn)2 篇[17，18]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。采用AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，中等質(zhì)量文獻(xiàn)有10 篇，高等質(zhì)量文獻(xiàn)有5篇。本研究納入的總樣本量為9058 人，涉及11 個(gè)省份，文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 文獻(xiàn)基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 器官捐獻(xiàn)意愿率的Meta 分析 對(duì)納入的15 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示I2=99.0%，P＜0.01，提示文獻(xiàn)之間存在較大的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，Meta 分析顯示，醫(yī)學(xué)專業(yè)人群捐獻(xiàn)器官的意愿率為40.93%（95%CI：31.40%～50.45%），見圖2。

圖2 我國醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿率的Meta 分析

2.3 亞組分析 將原始研究按照研究人群角色、地區(qū)、發(fā)表年份為亞組進(jìn)行分析，其中地區(qū)組剔除2 篇未提供地區(qū)信息的文獻(xiàn)，Meta 分析顯示，醫(yī)務(wù)工作者的捐獻(xiàn)意愿（45.11%）高于醫(yī)學(xué)生（37.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；中部地區(qū)的器官捐獻(xiàn)意愿率最高，為41.54%，東部次之（38.69%），西部則最低（32.21%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2015-2016年的捐獻(xiàn)意愿率為40.18%，2017-2018 年的捐獻(xiàn)意愿率為36.27%，2019-2020 年捐獻(xiàn)意愿率最高，為52.63%，見表2。

表2 不同亞組器官捐獻(xiàn)意愿的Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 采用逐一去除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果較為穩(wěn)定，Meta 分析結(jié)果不受單一文獻(xiàn)的影響。采用Egger 直線回歸法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示Bias 的t=-0.44，P=0.67，且Bias 的95%CI為（-20.02，13.29），其中包含0，提示不存在發(fā)表偏倚。Egger 回歸圖見圖3。

圖3 Egger 回歸圖

2.5 器官捐獻(xiàn)影響因素 納入研究的15 篇文獻(xiàn)中，有13 篇文獻(xiàn)報(bào)告了影響研究對(duì)象器官捐獻(xiàn)意愿的因素，其中報(bào)告頻次排前3 位的因素為受傳統(tǒng)觀念的影響、相關(guān)法律法規(guī)不完善、考慮家人意見，見圖4。

圖4 器官捐獻(xiàn)影響因素報(bào)告頻次分布

3 討論

我國于2015 年1 月1 日起正式實(shí)施了取消死囚器官作為移植供體來源的政策。到2019 年，我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了器官來源的徹底轉(zhuǎn)型[19]，故本文針對(duì)此政策實(shí)施后我國發(fā)表的調(diào)查醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿率的研究進(jìn)行Meta 分析，評(píng)價(jià)政策改革背景下器官捐獻(xiàn)宣傳工作的效果。

本研究共納入15 篇文獻(xiàn)，AHRQ 橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)估結(jié)果顯示，質(zhì)量均較好。Meta 分析結(jié)果顯示，我國醫(yī)學(xué)專業(yè)人群的器官捐獻(xiàn)意愿率為40.93%（95%CI：31.40%～50.45%），此結(jié)果較張慧等[12]和劉博君等[14]報(bào)告的略高，而低于冀冰心[8]（61.3%）、Liu C 等[18]（62.7%）的調(diào)查結(jié)果。同時(shí)，與國外的研究相比，明顯低于德國（86.5%）[20]、埃塞俄比亞（74.6%）[21]報(bào)告的結(jié)果。由此可見，雖然政策改革后國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和紅十字會(huì)付出了很多努力，但是我國醫(yī)學(xué)專業(yè)人群的捐獻(xiàn)意愿率并不理想，總體捐獻(xiàn)率仍然處于較低水平，需要進(jìn)一步提高。

本研究亞組分析結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)工作者的捐獻(xiàn)意愿略高于醫(yī)學(xué)生，這與醫(yī)務(wù)工作者具有更豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，在臨床上接觸器官捐獻(xiàn)的機(jī)會(huì)更多，對(duì)器官捐獻(xiàn)的意義認(rèn)識(shí)更深刻[13]。2019-2020年捐獻(xiàn)意愿率最高，與中國器官捐獻(xiàn)管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)一致[22]，這可以反映出在政策改革的背景下，國家衛(wèi)生健康委和紅十字會(huì)在器官捐獻(xiàn)宣傳工作方面的努力有顯著成效，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)工作者的捐獻(xiàn)意識(shí)。

影響醫(yī)學(xué)專業(yè)人群器官捐獻(xiàn)意愿的因素較多，在納入本研究的15 篇文獻(xiàn)中，共報(bào)告了23 種影響因素，其中報(bào)告頻次最多的為受傳統(tǒng)觀念的影響，身體完整性喪失的困擾和顧慮父母的感受會(huì)阻礙個(gè)體器官捐獻(xiàn)意愿的表達(dá)?！吧眢w發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”，我國的傳統(tǒng)思想認(rèn)為逝世后軀體要入土為安。德國學(xué)者Haverich A 等[23]的研究也指出觀念意識(shí)是影響器官捐獻(xiàn)醫(yī)院的最重要因素，由此可見，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念將會(huì)極大地提高捐獻(xiàn)意愿率。付成琴等[24]研究提出加強(qiáng)宣傳、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念等措施針對(duì)性地提高器官捐獻(xiàn)率。其次，法律體系不完善，人體器官非法買賣等新聞?lì)l頻報(bào)道，使人們對(duì)于器官捐獻(xiàn)的態(tài)度產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響。調(diào)查對(duì)象因擔(dān)心器官被濫用或被買賣等顧慮使其對(duì)器官捐獻(xiàn)望而卻步。最后，考慮家人的意見，家庭成員的態(tài)度往往會(huì)對(duì)本人的決定產(chǎn)生巨大的影響，尤其是長(zhǎng)輩的傳統(tǒng)觀念和對(duì)子女的保護(hù)意識(shí)，會(huì)對(duì)本人的捐獻(xiàn)意愿產(chǎn)生負(fù)面影響。而在其他捐獻(xiàn)率較高的國家，人們認(rèn)為決定權(quán)應(yīng)該在自己手中，而非家人，這也是造成我國的捐獻(xiàn)率偏低的另一個(gè)重要原因。社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)器官捐獻(xiàn)的影響則不明顯，如性別、年齡、民族、是否獨(dú)生子女、職業(yè)、職稱、用工形式、工齡、月收入等。

4 建議

醫(yī)學(xué)專業(yè)人群作為接受宣傳教育最多最快的群體，是我國器官捐獻(xiàn)工作的重要參與者，在宣傳器官捐獻(xiàn)的知識(shí)方面起著至關(guān)重要的作用，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)人群的捐獻(xiàn)意識(shí)有助于發(fā)揮醫(yī)學(xué)專業(yè)人群在器官捐獻(xiàn)事業(yè)發(fā)展中的引領(lǐng)作用。

4.1 進(jìn)一步加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)知識(shí)的宣傳力度 通過多種形式開展器官捐獻(xiàn)知識(shí)的宣傳工作，學(xué)校教育是醫(yī)學(xué)生了解器官捐獻(xiàn)的重要途徑，注重宣傳工作進(jìn)課堂，開設(shè)生命教育主題課程，闡述生命的意義和價(jià)值，培養(yǎng)學(xué)生的奉獻(xiàn)精神和利他主義精神，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生改變傳統(tǒng)的觀念，樹立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀。將人體器官捐獻(xiàn)納入臨床醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育項(xiàng)目，開展定期的器官捐獻(xiàn)知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)，而且提倡他們作為傳播者將器官捐獻(xiàn)的知識(shí)向身邊的患者及家屬宣傳普及。

4.2 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人群做器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員 發(fā)揮醫(yī)學(xué)專業(yè)人群在社會(huì)中的作用，鼓勵(lì)他們主動(dòng)參與到器官捐獻(xiàn)的宣傳工作中來，積極做器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員，加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)他們掌握潛在捐贈(zèng)者的定義和評(píng)估指征，掌握有效的溝通技巧，能夠在早期階段識(shí)別潛在器官捐獻(xiàn)者，并以恰當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊呒覍賯鞑テ鞴倬璜I(xiàn)的知識(shí)，為生命的延續(xù)“牽線搭橋”。

4.3 完善相關(guān)的法律法規(guī) 我國現(xiàn)行的《人體器官移植條例》主要強(qiáng)調(diào)的是捐獻(xiàn)過程原則，而還有一些問題仍處于法律的灰色地帶，如調(diào)查對(duì)象反映的擔(dān)心器官被濫用或被買賣，缺少保護(hù)捐獻(xiàn)者合法權(quán)益的規(guī)范，相關(guān)的立法部門應(yīng)完善管理架構(gòu)體系，嚴(yán)格執(zhí)行分配制度，確保器官分配公平合理，專項(xiàng)整治器官買賣現(xiàn)象，減少捐獻(xiàn)者的顧慮。

4.4 建立高效的工作體系，增加獎(jiǎng)勵(lì)性政策 建立簡(jiǎn)化高效的捐獻(xiàn)流程，細(xì)化捐贈(zèng)程序及相關(guān)事宜，以政府為主導(dǎo)，設(shè)立器官捐獻(xiàn)專項(xiàng)基金，鼓勵(lì)社會(huì)上有影響力的企業(yè)開展相關(guān)的公益項(xiàng)目，支持和獎(jiǎng)勵(lì)器官捐獻(xiàn)者及其家庭。對(duì)于捐獻(xiàn)者的直系親屬如需接受移植手術(shù)，在分配器官時(shí)給予優(yōu)先權(quán)。