退行性脊柱側(cè)彎的治療研究進(jìn)展

房 海，鄢衛(wèi)平

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著人口老齡化的加重，退行性脊柱側(cè)彎在臨床所占比重開始逐年上升。臨床對于ADS患者的治療有著不同的認(rèn)識。在保守治療無效后，手術(shù)則成為首選治療方案。隨著研究的進(jìn)展對該病的認(rèn)識也不斷加深。本研究對該疾病表現(xiàn)、病因、臨床評估、治療及手術(shù)并發(fā)癥做了論述。

1 臨床表現(xiàn)

退變性脊柱側(cè)彎是指冠狀位大于10°的成人脊柱三維畸形，無脊柱側(cè)凸病史，多見于40歲以上人群，發(fā)病率和患病率隨年齡增長而增加。ADS的病理生理學(xué)與退行性改變有關(guān)，主要是由于椎間盤和小關(guān)節(jié)的不對稱退變伴有或不伴有坐骨神經(jīng)痛和間歇性跛行等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腰痛[1]，其中引起疼痛的原因有很多，集中在髓核破裂突出后對神經(jīng)根卡壓及椎旁肌的退變所引起。椎旁肌的退變主要表現(xiàn)為凹側(cè)肌肉萎縮及脂肪化，另一側(cè)肌肉的肥大。龐爭取等[2]在研究椎旁肌退變對腰椎凸側(cè)固定的影響時，發(fā)現(xiàn)存在椎旁肌退變的病人組其術(shù)后愈合遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于另一組。

2 病因

因為患者脊柱功能有所退化,或者因為骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨骼逐漸變脆,致使椎間盤產(chǎn)生退變或者脫位,從而產(chǎn)生脊柱側(cè)彎。腰椎側(cè)凸指的是在冠狀面上從身體中線向側(cè)面彎曲的脊柱部分。形成一個有弧度的脊柱畸形，它通常伴有脊柱旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少，也可能有肋骨、骨盆和椎旁韌帶的旋轉(zhuǎn)傾斜畸形。在生物力學(xué)上，側(cè)凸與正常垂直脊柱存在一個顯著偏差。它是椎骨之間或椎體內(nèi)部的異常變形，導(dǎo)致冠狀面的曲度增大。矢狀面曲線正常。二次補(bǔ)償平衡曲線通常在初始曲線的上方和下方展開。最顯著的椎體變化發(fā)生在曲線的頂點，椎弓根和椎板在凹側(cè)變短變厚，椎管在凸側(cè)變得不對稱和狹窄，當(dāng)胸椎旋轉(zhuǎn)使肋骨向后移位時，這些肋骨通常成角度，以形成一個垂直的脊，這是最好看到的病人彎曲向前，也是椎體旋轉(zhuǎn)程度的一個指標(biāo)[3]。

以往的研究報告多以骨盆矢狀位參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值研究為內(nèi)容，但沒有研究分析退行性腰椎側(cè)彎的矢狀位spino-骨盆排列方式及其在發(fā)病機(jī)制中的作用。Fei等[4]對104例患者進(jìn)行回顧性分析，在實驗組和兩個對照組的全脊柱前后位片上測量冠狀面和矢狀面參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)DLS患者可能存在較高的盆腔發(fā)病率，可能影響DLS的發(fā)病機(jī)制。在DLS患者中，高盆腔發(fā)病率值可能與退行性腰椎滑脫的高患病率有關(guān)。在DLS患者中，腰椎保持著對矢狀位平衡的調(diào)節(jié)能力，這種調(diào)節(jié)更多地依賴于胸椎曲線。

3 臨床評估

初步評估的目標(biāo)是確定疼痛的來源。這就需要對疼痛的發(fā)生、部位和輻射等病史給予細(xì)致的關(guān)注尤其對加重和減輕的原因進(jìn)行觀察和記錄。檢查包括目視檢查脊柱的腰部和肋骨不對稱、骨盆傾斜、肩部不對稱，以及脊柱在冠狀面和矢狀面上的整體排列情況[5]。明顯的畸形應(yīng)及時評估腿長差異（LLD）或髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。1項研究發(fā)現(xiàn)，隨著脊柱側(cè)彎角度的增大，患者的各步態(tài)參數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢，步長較短、步頻較低、步速較慢，且雙足支撐相明顯增加、單足支撐相明顯減少，這提示DLS患者是通過延長雙支撐相對時間來增加步行的穩(wěn)定性。脊柱矯形后，患者VAS評分得到了糾正[6]。1年后復(fù)查見患者步長、步速均較術(shù)前明顯改善，步寬無明顯改善，但固定節(jié)段以遠(yuǎn)的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等手術(shù)未累及區(qū)域，膝關(guān)節(jié)運動角度較術(shù)前增加。在出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者中，評估頸椎縱行性狹窄是很重要的，因為解剖學(xué)相關(guān)研究表明先天性腰椎管狹窄癥患者存在相關(guān)性[7]。此外，相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論表明，在接受腰椎減壓手術(shù)的患者中，約有30%存在無癥狀性胸椎狹窄，如果漏診，可能會造成嚴(yán)重的損傷。

退行性脊柱側(cè)彎是一個三維的表現(xiàn)。冠狀位的失衡可通過測量C7鉛垂線（C7PL，一條從C7身體中心垂直向下拉的線）和骶骨中心垂直線（CSVL，一條垂直穿過骶骨中心的線）之間的水平距離來評估，一般認(rèn)為超過25 mm時存在軀干失衡。骨盆傾斜可以在PA視野下評估，如果存在軀干失衡，應(yīng)通過雙側(cè)髖關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)X線片及時評估。矢狀面可以參考矢狀面垂直軸偏移，正常范圍為＜±5 cm。

4 保守治療

退行性脊柱側(cè)彎非手術(shù)治療很復(fù)雜，有必要為不同的個體制定不同的治療方案。大部分老年病人不需要手術(shù)，通過熱療、鎮(zhèn)痛藥、背部肌肉鍛煉和鼓勵戒煙等，可以在許多患者中發(fā)揮作用。物理療法可以用來加強(qiáng)和保持脊柱肌肉組織的靈活性和有氧代謝。恢復(fù)肌肉力量和彈性，支架不能矯正畸形，但它有助于減輕疼痛。穿戴支架和飲食預(yù)防骨質(zhì)疏松可以預(yù)防骨質(zhì)流失。有些病人需要服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥來減輕疼痛。那些使用保守治療但不能改善癥狀的患者才考慮采取手術(shù)方式[8]。

5 手術(shù)目的

對于ADS患者經(jīng)保守治療無效，且手術(shù)評估合格者考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)有資料顯示年齡并非是限制患者手術(shù)的關(guān)鍵因素。椎管狹窄與神經(jīng)根性癥狀是其常見的手術(shù)指征。

在老年患者群體中存在高度的手術(shù)復(fù)雜性，因為他們有無數(shù)的醫(yī)學(xué)共病。這迎合了并發(fā)癥的高發(fā)生率，決定手術(shù)可能很困難。ADS的手術(shù)目標(biāo)包括對受損的中性元素進(jìn)行減壓，使脊柱在冠狀面和矢狀面上保持平衡。矯正可能包括減壓、融合和截骨術(shù)，以糾正矢狀面排列不正。在進(jìn)行減壓手術(shù)時，大多數(shù)外科醫(yī)生也推薦融合術(shù)，這種方法已被廣泛接受，以犧牲活動性為代價來改善脊柱的排列。對于40歲以上患者，外科治療的主要目的是減輕疼痛和實現(xiàn)牢固的融合，畸形矯正和外觀改善通常是次要的。而螺釘和椎體間結(jié)構(gòu)支撐技術(shù)是目前最有效的穩(wěn)定性重建方法。

6 手術(shù)方式

ADS患者以老年人較為多見，他們因其本身存在著較多的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，使其手術(shù)過程較為復(fù)雜。因此手術(shù)方式需要慎重考慮。除了少數(shù)Cobb角小于30°的患者且椎管狹窄在2個節(jié)段以下或者側(cè)方滑移低于2 mm，可以僅僅減壓，絕大多數(shù)的患者需要行矯形融合術(shù)。程海[9]在對比單純椎管減壓與TLIF術(shù)，發(fā)現(xiàn)后者在ODI評分及Cobb角改善方面優(yōu)于前者。李智鋼等[10]的研究也支持該觀點。如果有超過2 mm的輕度根尖半脫位，或者如果減壓區(qū)域沒有前骨贅，則應(yīng)考慮增加有限融合。當(dāng)病人抱怨背痛時，精準(zhǔn)確定相應(yīng)椎體并行減壓融合可以解決疼痛的根源。超過45°且半脫位大于2 mm的曲線可能屬于這一類。在這些病例中，后路椎體間技術(shù)可以用來維持或恢復(fù)冠狀面和矢狀面的排列。當(dāng)存在輕度矢狀位不平衡，或在有單純后路固定器假性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險的患者中，增加前路融合是有益的，但是卻是以增加發(fā)病率為代價。對于有明顯矢狀位不平衡的胸椎后凸患者，可能需要將融合物伸入胸椎。僵硬曲線的矢狀位不平衡需要截骨術(shù)來矯正整體畸形。盡管截骨術(shù)會增加手術(shù)時間、失血量和圍手術(shù)期發(fā)病率，但對于有明顯的全矢狀位失衡的患者來說，矯正這種畸形可能是最好的選擇。

對于ADS的病人確定其固定的節(jié)段相當(dāng)重要。腰椎內(nèi)固定術(shù)根據(jù)其椎體節(jié)段的多少分為長階段固定與短階段固定。一般小于3階段被稱為短節(jié)段固定。大于等于3個節(jié)段則是長階段固定。短節(jié)段以其手術(shù)時間短，術(shù)中出血少為優(yōu)點。長階段固定優(yōu)點在于具有更好的矯正效果[11]。毋崇嶺和陳文華[12]在研究中發(fā)現(xiàn)長階段出血量高于短階段，但是其對于Cobb的改善優(yōu)于短節(jié)段。馬遠(yuǎn)[13]建議若患者身體素質(zhì)能達(dá)到要求，可行長階段固定謀求長期治療效果，若身體較差則行短節(jié)段固定。羅益賓等[14]補(bǔ)充指出不論長短階段其固定都可以改善腰椎前凸角。一般而言，上端椎胸腰段存在結(jié)構(gòu)性彎曲則應(yīng)將其納入固定范圍。腰椎側(cè)彎的固定應(yīng)向上固定到達(dá)胸椎，但具體到達(dá)那一椎體并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。矢狀位不平衡的患者即使沒有L5-S1退行性改變，也應(yīng)將其遠(yuǎn)端融合到骶骨，因為隨后L5-S1退變的風(fēng)險很高。王福兵等[15]的研究發(fā)現(xiàn)L5-S1椎間融合術(shù)后2年其鄰近椎體退變明顯。楊鵬等[16]將75個病人分為A、B兩組。其中A組病人35例，多椎板減壓病例比高于B組，B組單椎板減壓比高于A組。且A組在腰4、腰5間隙植入cage，B組于腰5骶1間隙植入cage。在一年半的隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組cage融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但A組鄰近節(jié)段椎體退變高于B組。但1項Mate分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端融合選擇腰5與選擇骶1術(shù)后假關(guān)節(jié)形成率具有統(tǒng)計學(xué)意義，且腰5組假關(guān)節(jié)形成率低于骶1組[17]。而術(shù)后翻修等事件發(fā)生率，兩組之間不存在統(tǒng)計學(xué)意義。

不同的手術(shù)入路帶來不同的效果。1項研究表明，進(jìn)行ADS患者后外側(cè)融合（PLF）和經(jīng)腰椎椎間融合（TLIF）結(jié)果的隨機(jī)比較[18]。他們的分析包括37名患者（平均年齡56.5歲），平均隨訪3.2年。PLF組的平均融合水平略高于6個水平，手術(shù)時間（187 min∶253 min）、失血量（1166 mL∶1673 mL）和早期并發(fā)癥（11.1%∶26.3%）明顯減少。雖然在冠狀位矯正方面沒有差異，但TLIF在恢復(fù)腰椎前凸和總體矢狀面平衡方面表現(xiàn)突出。這可能是TLIF組疼痛和滿意度（SRS-22）顯著改善的原因。他們認(rèn)為，即使圍手術(shù)期發(fā)病率較高，TLIF在ADS中的表現(xiàn)仍優(yōu)于PLF，但PLF仍然是一個合理的選擇，對于可能無法忍受發(fā)病率增加的高?；颊邅碚f，PLF可能更安全。與后路椎間融合技術(shù)相比，前路腰椎間融合術(shù)具有前路松解、減壓徹底、植骨面積大等優(yōu)點，可提高矢狀位矯正率。

7 并發(fā)癥

隨著麻醉學(xué)、手術(shù)器械和技術(shù)的進(jìn)步，老年患者的手術(shù)變得更加安全。然而，老年患者術(shù)前合并癥的比例較高。老年患者由于手術(shù)時間長，失血量大，手術(shù)范圍廣，住院時間長，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，1項對256例脊柱畸形患者的多中心回顧性研究表明，老年患者面臨更大的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，65歲以上患者的并發(fā)癥發(fā)生率為71%[19]。相關(guān)研究表明，70歲以上患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率34.7%，主要并發(fā)癥11.2%，輕微并發(fā)癥31.6%[20]。最常見的主要并發(fā)癥是傷口感染，最常見的次要并發(fā)癥是低蛋白血癥。在年齡、性別、吸煙史、術(shù)前Cobb角、合并癥和失血量方面沒有顯著差異的情況下，有并發(fā)癥的患者BMI較低，固定節(jié)段和減壓水平較長，住院時間較長。且較長的器械水平（≥3）是主要并發(fā)癥的唯一危險因素，輕微并發(fā)癥的唯一危險因素是較低的BMI。Deyo等[21]對98例65歲以上的老年患者進(jìn)行了腰椎減壓和關(guān)節(jié)融合術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為80%。65～69歲和70～74歲患者組主要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為14.3%和13.3%；次要并發(fā)癥的發(fā)生率也相似，分別為82.7%和76.5%。然而，75歲以上患者組主要并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加到49%。

8 小結(jié)

退行性脊柱側(cè)彎嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。在保守治療無效時，手術(shù)是必要的。完善的術(shù)前評估，可以建立更佳優(yōu)異的手術(shù)方案。通過不同的手術(shù)方案達(dá)到治療目的，為患者減輕疼痛是本研究的目的。