新形勢下中醫(yī)教學(xué)與臨床協(xié)調(diào)關(guān)鍵問題的思考

鄭兆京

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,遼寧 沈陽 110000)

中醫(yī)是我國哲學(xué)智慧和養(yǎng)生哲學(xué)的體現(xiàn)，是中國幾千年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)，中醫(yī)作為一門獨(dú)立的學(xué)科體系，是我國人民長期與疾病做斗爭中形成和發(fā)展起來的，它為中華民族的繁衍生息和健康發(fā)展發(fā)揮了不可磨滅的作用[1]。世界各國對中醫(yī)的接受程度日益提高，凸顯了高質(zhì)量中醫(yī)臨床教育的重要性。中醫(yī)教學(xué)建設(shè)可以有效提高中醫(yī)整體學(xué)術(shù)水平。近年來，國家對中醫(yī)的振興和發(fā)展高度重視，幾乎達(dá)到前所未有的高度。本文通過對中醫(yī)教學(xué)和臨床問題的思考,討論中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床結(jié)合過程中存在的問題，有助于促進(jìn)中醫(yī)教學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展、探索。

1 中醫(yī)教學(xué)中存在的問題

1.1 對中醫(yī)學(xué)科認(rèn)識不準(zhǔn)確 中醫(yī)學(xué)術(shù)體系作為中國傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)體系的一個(gè)分支，具有其自身的特點(diǎn)，而自從西方醫(yī)學(xué)傳入以來，對于中醫(yī)具有巨大的沖擊及影響。我國對于中醫(yī)實(shí)踐及教學(xué)，既想保持中醫(yī)傳統(tǒng)理念，又想同西方醫(yī)學(xué)接軌，造成了許多邏輯沖突以及概念的混亂，導(dǎo)致在學(xué)科設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)上，不同組織、機(jī)構(gòu)出現(xiàn)相互交叉和矛盾的情況[2]。

1.2 理念和管理陳舊落后 目前教學(xué)管理者思想理念陳舊，中醫(yī)的臨床實(shí)習(xí)教育仍然沿用傳統(tǒng)模式，使學(xué)生所學(xué)的理論知識與實(shí)踐教學(xué)嚴(yán)重脫離，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)際能力不足[3]。隨著高校不斷地?cái)U(kuò)招，臨床實(shí)踐教學(xué)管理部門壓力倍增，對教學(xué)過程把關(guān)不嚴(yán)格，教學(xué)基地的規(guī)模不足以達(dá)到所需的程度，嚴(yán)重影響臨床實(shí)踐教學(xué)水平[3]。另外，學(xué)科建設(shè)大同小異，難以凸顯優(yōu)勢學(xué)科。很多中醫(yī)院校學(xué)科管理缺乏特色，與國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校大同小異，研究方向和目標(biāo)并不明確，影響了中醫(yī)學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。尤其與中醫(yī)發(fā)展相關(guān)的中醫(yī)理念和管理更不完善，影響中醫(yī)的發(fā)展。

1.3 臨床教師方面存在的問題 鑒于中醫(yī)隨時(shí)間發(fā)展而演變，且在不同環(huán)境下的實(shí)踐各不相同，迫切需要對中醫(yī)臨床資料進(jìn)行大規(guī)模、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價(jià)，以便更好地指導(dǎo)中醫(yī)教育和臨床培訓(xùn)。必須擴(kuò)大支持中醫(yī)教育的科學(xué)努力，以確保合格的中醫(yī)從業(yè)人員能夠提供安全、有效和成本效益高的中醫(yī)治療。國內(nèi)大部分臨床教師教學(xué)方法單一，對具體事物無法形象地向?qū)W生講述，并且臨床工作任務(wù)重，很少有臨床教師對教學(xué)工作問題進(jìn)行思考和學(xué)習(xí)。醫(yī)院在評定職稱時(shí)也只重點(diǎn)對科研及論文進(jìn)行考核，沒有樹立醫(yī)療、科研、教學(xué)并重的理念。因此，大部分臨床教師只能重科研而輕教學(xué)，進(jìn)一步導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量的下降。臨床極度缺乏中醫(yī)教學(xué)人員，許多教師無法達(dá)到專業(yè)要求，所以培養(yǎng)出的臨床醫(yī)護(hù)人員無法滿足臨床治療要求，大大降低了臨床治療效果。

1.4 臨床實(shí)踐教學(xué)管理的不規(guī)范 中醫(yī)是在實(shí)踐中不斷總結(jié)和積累的自然學(xué)科，從目前中醫(yī)的發(fā)展需求和效果來看，注重“傳承與創(chuàng)新”培養(yǎng)的總體設(shè)計(jì)，是培養(yǎng)高層次人才的藍(lán)圖[4]。但目前在教學(xué)管理方面存在著許多不足。在現(xiàn)行制度下，學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院科室實(shí)習(xí)后，醫(yī)院并不能對學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)行有效的管理，無法達(dá)到學(xué)?！合怠剖胰墝訉庸芾?。

1.5 科研力量不足 目前我國國家級的中醫(yī)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)數(shù)量較少，說明我國中醫(yī)的科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)在科研成果的產(chǎn)出率與轉(zhuǎn)化率方面還有待進(jìn)一步提高[5]。中醫(yī)科研團(tuán)隊(duì)數(shù)量較少，需要大力擴(kuò)建中醫(yī)創(chuàng)新科研人才庫，進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展。

2 對于中醫(yī)教學(xué)問題的改進(jìn)措施

2.1 正確認(rèn)識中醫(yī)學(xué)科 國家及學(xué)校在管理和教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律，在規(guī)劃管理時(shí)對中醫(yī)學(xué)科的認(rèn)識進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定，進(jìn)一步明確中醫(yī)學(xué)科的學(xué)科定位和體系，并結(jié)合國情充分考慮中醫(yī)的個(gè)體屬性。處理好中醫(yī)學(xué)科發(fā)展與西方現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的關(guān)系，構(gòu)建適用于我國的科學(xué)、合理的中醫(yī)學(xué)科體系，盡可能做到既能發(fā)揮中醫(yī)作用，又可不被替代，更好地促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[2]。如果中醫(yī)要被西方醫(yī)學(xué)接受，就需要更多關(guān)于中醫(yī)治療的安全性、臨床有效性和成本效益的公開和可獲得的數(shù)據(jù)，有必要加強(qiáng)中醫(yī)與其他學(xué)科之間的溝通、學(xué)習(xí)。

2.2 改變臨床教育理念 解決臨床教育問題需要改善理論課程的設(shè)置、加強(qiáng)對基地的建設(shè)、規(guī)范臨床教學(xué)管理以及加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)等問題，能夠減輕目前新形勢下對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐信心不足、積極性減弱的影響[6]。對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)，從口口傳播到書本繼承，仍缺乏理論和實(shí)踐有效結(jié)合的模式。我們可以考慮實(shí)施導(dǎo)師制與師承教育相結(jié)合的模式，這種教學(xué)模式使學(xué)生不管是入學(xué)后還是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)都可以得到有效監(jiān)督[3, 7]。明確臨床教學(xué)的規(guī)劃，形成“臨床—基礎(chǔ)—臨床”的科學(xué)化教學(xué)模式，進(jìn)行有針對性的研究后，再應(yīng)用于臨床，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的有效途徑[5]。醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)對中醫(yī)學(xué)科的投入[8, 9]。我們需要讓我們的教學(xué)富有：(1)隨機(jī)性。采用真實(shí)的醫(yī)學(xué)案例，沒有統(tǒng)一的教學(xué)方案。(2)有效性。每門課程主要針對相關(guān)領(lǐng)域的疑難醫(yī)學(xué)問題。(3)靈活性。采用多種教學(xué)方法。(4)交錯(cuò)性。人文專業(yè)人員提供社會(huì)科學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生政策方面的教育。(5)連續(xù)性。學(xué)校為各年級學(xué)生開設(shè)人文課程，幫助他們學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)募寄堋?/p>

2.3 加強(qiáng)對基地建設(shè) 加強(qiáng)臨床教學(xué)管理 中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)則是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，綜合分析和解決問題的能力的關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)。在嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)和健全的質(zhì)量保證體系的基礎(chǔ)上，對中醫(yī)隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)對中醫(yī)的發(fā)展至關(guān)重要。雖然中醫(yī)臨床教育應(yīng)該讓學(xué)生接觸廣泛的臨床情況，但有研究[10]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床所見的臨床情況數(shù)量并不理想。研究[11]發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)在教學(xué)中扮演著重要的角色。我們需要在保證理論課教學(xué)質(zhì)量的前提下，增加臨床實(shí)踐教學(xué)時(shí)數(shù)，把課堂建立在病床旁，使學(xué)生更好地應(yīng)用所學(xué)知識，從時(shí)間和空間2個(gè)方面提升臨床教學(xué)[6,12]。醫(yī)院對于臨床教學(xué)的重視程度是影響教學(xué)質(zhì)量的首要因素，要增加對實(shí)訓(xùn)基地的經(jīng)費(fèi)投入，改善條件，加強(qiáng)基地建設(shè)，購置先進(jìn)的實(shí)訓(xùn)設(shè)施[6]。也可資源共享，組建中醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)平臺。中醫(yī)院校可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立資源共享的學(xué)習(xí)平臺，實(shí)現(xiàn)資源共享，有利于各中醫(yī)院校之間的交流，并且通過交流經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高中醫(yī)學(xué)科建設(shè)水平，使各院校逐步形成具有鮮明特色的學(xué)科發(fā)展方向，實(shí)現(xiàn)和推動(dòng)中醫(yī)學(xué)科的多元發(fā)展。資源共享可以最大程度地實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，加快中醫(yī)學(xué)科技術(shù)的發(fā)展速度，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)科共同發(fā)展[13]。

2.4 改進(jìn)教學(xué)模式 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè) 臨床帶教教師的工作責(zé)任感、事業(yè)心和帶教水平是做好臨床實(shí)習(xí)帶教工作的前提和重要保證?，F(xiàn)在是信息化的時(shí)代，教師應(yīng)該充分利用多媒體系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等現(xiàn)代化的教學(xué)手段，可以使教學(xué)內(nèi)容更多元、更豐富，也可以使學(xué)生學(xué)習(xí)到最前沿的知識[6]。實(shí)訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)對教師進(jìn)行規(guī)范化的教學(xué)培訓(xùn)，進(jìn)一步提升其教學(xué)能力。另外，要培養(yǎng)和引進(jìn)基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)、動(dòng)手能力強(qiáng)、具有創(chuàng)新能力的年輕人才，加強(qiáng)青年教師隊(duì)伍的建設(shè)。建立臨床教師的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)教師們更積極地對待臨床教學(xué)工作[6]。目前，中醫(yī)教學(xué)有多種實(shí)用且可行的方法在進(jìn)行探索，比如基于傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-based learning，LBL)應(yīng)用的問題式學(xué)習(xí)(Problem-based learning，PBL)和案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)[14]。尤其要加強(qiáng)教師的教學(xué)素養(yǎng)和能力，培養(yǎng)出更多促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展的實(shí)用型人才。

2.5 利用科技進(jìn)行中醫(yī)學(xué)教學(xué) 社會(huì)期望發(fā)生了變化，因此，患者安全是各級中醫(yī)教育的重點(diǎn)。這也引發(fā)了在患者身上學(xué)習(xí)互動(dòng)的倫理問題。在新型冠狀病毒肺炎大流行的時(shí)代，將技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)教育的目的包括促進(jìn)基本知識的獲取、提高決策能力、增強(qiáng)積極性、提高技能、積極參與罕見病或典型病例診療。不同的技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。比如帶有翻轉(zhuǎn)課堂的播客和視頻、帶有應(yīng)用程序的移動(dòng)設(shè)備、視頻游戲、模擬和可穿戴設(shè)備(谷歌眼鏡)等，這些是可用來應(yīng)對不斷變化的教育環(huán)境的技術(shù)。中醫(yī)教育工作者的任務(wù)就是有效地使用新技術(shù)，將學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更具協(xié)作性、個(gè)性化和增強(qiáng)能力的體驗(yàn)[15]。

目前有很多技術(shù)可以應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)：(1)計(jì)算機(jī)輔助學(xué)習(xí)。利用計(jì)算機(jī)輔助學(xué)習(xí)可以提高醫(yī)學(xué)本科生的教育水平。如“翻轉(zhuǎn)課堂”的使用，在這種教學(xué)中，學(xué)生在上課前復(fù)習(xí)網(wǎng)上的課程，然后在教室中與教師互動(dòng)。課堂時(shí)間可以用在教師與學(xué)生進(jìn)一步探索復(fù)雜的問題上，也可以用更個(gè)性化的指導(dǎo)和與學(xué)生的互動(dòng)來討論和解決問題，而不是用在講課上。(2)移動(dòng)設(shè)備。iphone和Android設(shè)備上的醫(yī)療應(yīng)用程序數(shù)不勝數(shù)。雖然許多側(cè)重于解剖學(xué)和生理學(xué)，但也有一些側(cè)重于醫(yī)學(xué)問題的解決、診斷和治療。許多醫(yī)療應(yīng)用程序都可以在平板電腦和手機(jī)上使用，方便學(xué)生隨時(shí)學(xué)習(xí)。(3)模擬教學(xué)。模擬的目的是模擬真實(shí)的患者、解剖區(qū)域，或臨床任務(wù)，或醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)環(huán)境。模擬可以實(shí)現(xiàn)許多教育目標(biāo)。

在醫(yī)學(xué)教育中使用技術(shù)是為了支持學(xué)習(xí)，它不應(yīng)該取代面對面的學(xué)習(xí)。教育工作者仍然必須關(guān)注教學(xué)的原則，而不是特定的技術(shù)。技術(shù)只是教育工具箱中的一種工具，醫(yī)學(xué)教育工作者的任務(wù)是有效地使用這些新技術(shù)。

2.6 加強(qiáng)中醫(yī)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè) 加強(qiáng)中醫(yī)科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)是提升中醫(yī)院校科研水平和促進(jìn)教育教學(xué)質(zhì)量的重要舉措。打造以中醫(yī)臨床為核心的融合性團(tuán)隊(duì)，根據(jù)社會(huì)需求以及中醫(yī)自身的發(fā)展需要，以本校自組、跨院?？鐚I(yè)聯(lián)合、校企聯(lián)合等多種方式打造基礎(chǔ)研究、藥物研發(fā)、臨床專病攻關(guān)、中醫(yī)科普教育、中醫(yī)人工智能等團(tuán)隊(duì)，堅(jiān)持以中醫(yī)臨床為核心，增強(qiáng)實(shí)力，快速發(fā)展[3]。

2.7 加強(qiáng)人文建設(shè) 醫(yī)學(xué)人文是健康教育的靈魂，醫(yī)學(xué)人文方面的建設(shè)在近幾十年受到越來越多的關(guān)注?？v觀醫(yī)學(xué)史，人文主義療法的治愈力量確保了許多患者至少部分治愈。對未來中醫(yī)醫(yī)生的培訓(xùn)，包括學(xué)術(shù)成就和個(gè)性方面，如富有同情心的傾聽，對患者的同理心。傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)課程的授課曾經(jīng)是規(guī)定的，甚至是枯燥的，這僅僅是因?yàn)榻處焸兞?xí)慣了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，害怕改變課程的授課方式。在人文專業(yè)人員的指導(dǎo)下，這類課程的教學(xué)變得更加具有綜合性和體驗(yàn)性。為了成功地處理現(xiàn)實(shí)生活中的衛(wèi)生保健問題，合格的醫(yī)療專業(yè)人員需要具備幾項(xiàng)重要的素質(zhì)，包括冷靜、關(guān)心、洞察力、耐心和勇氣。醫(yī)學(xué)人文課程的目的是幫助學(xué)生為從學(xué)生逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭炀毜尼t(yī)學(xué)專業(yè)人員做準(zhǔn)備。相比之下，中醫(yī)院校在醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)風(fēng)格、教學(xué)方法等方面普遍落后于西方院校。我國醫(yī)學(xué)教育體系對醫(yī)學(xué)人文的重視程度不夠。我們需要盡可能地滿足基本需求，如一些重要的社會(huì)課程，讓學(xué)生早期接觸，使學(xué)生同時(shí)學(xué)習(xí)人文修養(yǎng)和專業(yè)知識，必要時(shí)可以設(shè)置一些強(qiáng)制性的人文課程，以確保學(xué)生獲得基礎(chǔ)知識。在中國，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的概念具有獨(dú)特的內(nèi)涵。公眾對醫(yī)生的誤解導(dǎo)致一些醫(yī)學(xué)生放棄了對醫(yī)療事業(yè)的追求。目前，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)教育的需求是巨大的，它可以促進(jìn)衛(wèi)生保健行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[16]。

2.8 提高中醫(yī)培養(yǎng)能力 達(dá)成實(shí)用型人才培養(yǎng)目標(biāo) 我國現(xiàn)階段處于初級中醫(yī)教育的重要階段，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)抓住國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的重要時(shí)機(jī)，以適應(yīng)國家醫(yī)改新要求。積極學(xué)習(xí)和推廣國內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展我國特有的中醫(yī)教育理論，探索操作性強(qiáng)并適合中醫(yī)發(fā)展的教學(xué)模式。中醫(yī)教育以應(yīng)用型人才為培養(yǎng)目標(biāo)，注重學(xué)生實(shí)際操作能力的培養(yǎng)，基于此目標(biāo)，可以從教學(xué)模式、教學(xué)形式上進(jìn)行創(chuàng)新性地改革。

綜上所述，中醫(yī)振興，教育先行。高等中醫(yī)教育提供者必須盡一切努力加強(qiáng)對實(shí)習(xí)中醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)，并擴(kuò)大學(xué)生對更廣泛的臨床條件和患者類型的接觸。教育工作者需要繼續(xù)研究，為中醫(yī)教育提供堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)，以確保合格的中醫(yī)醫(yī)生能夠提供安全、有效和成本效益高的中醫(yī)治療模式。面對新形勢下的教學(xué)問題，特別是對培養(yǎng)高素質(zhì)實(shí)用型、技能型中醫(yī)人才的教學(xué)管理模式的探索，我們還有更長的路要走。