鄭艷輝治療再發(fā)性尿路感染臨床經(jīng)驗探析※

俞 燕 田海軍 指導：鄭艷輝

尿路感染是指各種病原微生物侵犯尿道黏膜及組織所導致的炎癥反應[1]，是臨床最常見的感染之一。再發(fā)性尿路感染，是指患者在治療后尿路癥狀消失、尿菌陰性，停藥6 周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細菌尿，包括重新感染或復發(fā)[2]，多因年老體弱、合并糖尿病、殘余尿陽性、抗生素治療不當、泌尿系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)異常、機體免疫力低下等情況導致。再發(fā)性尿路感染歸屬于中醫(yī)學“淋證”中“勞淋”的范疇[3]。勞淋首載于華佗所著的《中藏經(jīng)》：“勞淋者，小便淋瀝不絕，如水之滴漏而不絕也?！薄吨T病源候論·淋病諸候》曰：“勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也……引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！焙喴f明了勞淋的主要癥狀及特點。

鄭艷輝主任醫(yī)師（以下簡稱“導師”）師承國醫(yī)大師鄒燕勤教授，從事腎臟疾病的臨床診療及科研工作多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗及理論心得，在中醫(yī)藥治療再發(fā)性尿路感染方面頗有見解。筆者有幸跟診學習，現(xiàn)將導師運用中醫(yī)藥治療再發(fā)性尿路感染的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

再發(fā)性尿路感染常見的臨床癥狀有尿頻、尿急、尿痛、淋漓不盡、小便灼熱感以及腰酸、乏力等。導師結(jié)合其臨床經(jīng)驗，認為本病多為本虛標實、虛實夾雜，其主要病位在脾腎，本虛以脾腎虧虛、腎陰虧虛為主，標實以濕熱、瘀血為主。

1.1 脾腎虧虛，正氣不固本病為年老之人多發(fā)，除以上常見癥狀外，還可伴尿失禁、遺尿等表現(xiàn)，導師認為其與脾腎兩臟密切相關?！夺t(yī)學正傳·淋閉》有言：“脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混……水道不清，漸成淋閉之候?！薄吨T病源候論》云：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋。”所謂“邪之所湊，其氣必虛”，腎氣虧虛，氣化不利，蒸騰失司，開闔失度，“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，津液散布不利，水濕內(nèi)聚，釀成濕濁，可有尿頻、尿急、小便淋漓不盡，甚則出現(xiàn)遺尿等表現(xiàn)。本病病程遷延，久治難愈，腎氣虧耗漸重，氣陰兩傷，累及腎陽，進而無以溫煦脾陽，脾失健運，輸布失常，水液無以運化，濕濁內(nèi)生，久則化熱，濕熱內(nèi)結(jié)，“脾惡濕，濕勝則氣不得施化”，進一步損傷于腎，最終使得脾腎兩虛，造成惡性循環(huán)，臨床上可見腰酸、乏力等癥狀。

1.2 濕熱內(nèi)蘊，膠結(jié)不解本病有遷延難愈、反復發(fā)作的臨床特點，考慮為濕熱之邪貫穿疾病始終。脾腎虧虛為本病的發(fā)病基礎，脾腎虛弱，脾失健運，腎失蒸騰氣化，致水液運化失常，停聚水道，釀生水濕，濕邪困脾，更傷脾氣，濕濁愈重，日久化熱，濕熱內(nèi)蘊，下趨傷腎，致使腎氣更虛，臨床可見神疲乏力、小便淋漓不盡等癥狀。若濕熱下注，留戀不解，日久耗傷腎陰，加之濕熱蘊結(jié)膀胱，使其氣化失職，水道不利，臨床可見腰膝酸軟、口干、午后潮熱、小便灼熱感等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。再則濕性黏滯，留滯體內(nèi)不去，與脾腎虧虛相互影響，導致該病虛實錯雜，纏綿難愈。

1.3 久病入絡，瘀血內(nèi)生脾腎虧虛為本病發(fā)病的病理基礎。脾是氣機升降的樞紐，脾氣虧虛，運化失司與氣行不暢，共同造成水液輸布、排泄障礙，水濕內(nèi)聚，阻遏氣機，氣滯則血滯，進而形成血瘀。另一方面，《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝滯。”濕熱之邪可加重血瘀，兩者膠結(jié)難解，使本病病程冗長，又如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出的“久病血瘀”“久病入絡”之說，腎多血絡，久病易入絡致瘀，使得本病久治難愈。

2 辨證論治

導師對本病主要的病因病機進行分析，認為其本虛標實，本虛以脾腎虧虛、腎陰虧虛較為常見，標實以濕熱下注、瘀血阻絡為主。在治療上，往往扶正與祛邪同時運用，在補益脾腎、滋養(yǎng)腎陰的同時，配伍清熱利濕、活血化瘀的藥物，標本兼治。

2.1 補益脾腎，固其根本導師注重脾腎兩虛這一發(fā)病基礎，治療上強調(diào)以補益脾腎為重。腎氣虧虛是發(fā)病的關鍵，腎的氣化作用貫穿水液代謝的始終[4]，而腎藏五臟六腑之精，是其氣化作用之根本。脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛則生化乏源，腎精不得充養(yǎng)，使病情愈重?！爸尾”厍笥诒尽保谘a腎的同時，通過后天補脾，可滋養(yǎng)先天之腎，兩者并補，使正氣得到充養(yǎng)。導師常用黃芪、白術、太子參等藥。黃芪補一身之氣，善“補腎臟元氣”，培補腎元，緩固其本，亦可通過健脾益氣，補氣而生血，滋養(yǎng)先天，使腎受益，并且通過升提陽氣，“提陽于上而陰自利于下”，治療小便不利；白術、太子參益氣健脾，補益后天而充養(yǎng)先天之腎，《本草通玄》謂“白術，補脾胃之藥，更無出其右者”，兼有利水燥濕之效，可“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”；導師亦喜用桑寄生、懷牛膝、杜仲等藥物平補腎陽，其中桑寄生還可祛風濕，懷牛膝兼有活血通經(jīng)的功效。

2.2 滋補腎陰，清熱利濕《丹溪心法》云：“淋有五，皆屬乎熱?！睗駸嶂霸谀蚵犯腥镜陌l(fā)生、發(fā)展中有著重要的作用。導師在臨床常用生地黃、蒲公英、連翹、白英、白茅根等藥行清熱利濕之效，其中生地黃在清熱的同時又可滋腎養(yǎng)陰，促進熱邪排出，祛邪而不傷正，蒲公英、連翹、白英、白茅根等均有利尿消腫的作用。導師亦喜用四妙丸化裁，其中蒼術燥濕健脾；黃柏走下焦清除濕熱；薏苡仁既可祛濕熱，又可補益中氣以助扶正；牛膝既可補肝腎，又可引諸藥直入下焦，諸藥共清下焦?jié)駸帷ａ槍δI陰虧虛明顯者，多用知母與黃柏，知母辛苦寒涼而不燥，可滋腎陰，瀉腎火，黃柏清熱燥濕，尤善除下焦之濕熱，兩者配伍，清熱而不傷陰，“以補腎與膀胱，使陰氣行而陽自化，小便自通”。又因本病病程冗長且反復發(fā)作，本虛標實、虛實夾雜，故導師在治療上慎用峻猛苦寒之品，以免更傷腎氣，強調(diào)治病需“和緩”，徐徐圖之。導師承襲鄒燕勤教授“輕藥重投”的思想，用藥輕靈，常選用藥味清淡、藥性平和、作用輕緩、不傷正氣之品[5]，如玉米須30 g、車前草10～15 g、薏苡仁10～15 g 等，輕藥重投，淡滲利濕、泄?jié)岬耐瑫r又不損傷正氣。本病日久可致腎陰虧虛，兼夾濕熱之邪，虛實相雜，治療時須滋陰與化濕之法并用，然滋陰易助濕，化濕更傷陰。針對此種情況，導師多運用生地黃、知母滋陰補腎，同時辨證論治，可配伍砂仁、枳殼理氣調(diào)中，抑或使用薏苡仁、陳皮、半夏等藥物健脾利濕，或配伍黃柏、土茯苓等燥濕之品，以防滋膩礙胃、助生水濕，從而滋陰不助濕，利濕不傷陰。

2.3 活血化瘀，益氣行血“熱之所過，血為之凝滯”，濕熱之邪可加重血瘀，濕熱、血瘀互結(jié)，使腎之開闔失司加重，腎氣更虛，使本病久治難愈。導師多用血府逐瘀湯化裁，桃仁、紅花、川芎、赤芍等藥活血化瘀，蒲黃、益母草、鬼箭羽等藥物在化瘀的同時，還有利尿通淋的功效。同時，腎氣虧虛為本病之本，“氣為血之帥”，氣虛則血行無力，瘀血內(nèi)阻，導師亦贊同國醫(yī)大師朱良春運用黃芪配伍劉寄奴行補氣活血化瘀的方法[6]?！侗静輩R》言：“劉寄奴破血之仙劑也，其性善走，專入血分。”朱老又認為其有“利水之功”，與“大補元氣”之黃芪相配，通補兼用，活血與補氣行血相結(jié)合，可增強化瘀之效。

3 病案舉隅

黃某，女，55歲，2020年7月24日初診。主訴：腰酸伴尿痛1 月余?；颊呒韧蚵犯腥痉磸桶l(fā)作，1 個月前出現(xiàn)腰酸不適，伴尿頻、尿急，小便時灼熱疼痛，自服頭孢類藥物（具體不詳）后癥狀未好轉(zhuǎn)。2020 年7 月20 日于外院查尿常規(guī)示：紅細胞85/μL，白細胞227/μL，尿白蛋白80 mg/L，PH 5.0。口服左氧氟沙星膠囊、阿奇霉素3天，效果欠佳。昨日復查尿常規(guī)：紅細胞25/μL，白細胞195/μL，尿白蛋白80 mg/L，PH 5.0?？滔拢耗蝾l、尿急、尿痛，時有腰酸乏力，食納尚可，大便尚調(diào)，夜寐一般。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：再發(fā)性尿路感染。中醫(yī)診斷：勞淋，辨為腎陰虧虛，濕熱下注證。治法：養(yǎng)陰清熱，利濕泄?jié)?。藥用：知?0 g，黃柏10 g，生地黃10 g，淡竹葉10 g，六一散10 g，蒲公英20 g，白英20 g，土茯苓15 g，忍冬藤15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2020 年7 月31 日二診：尿頻、尿痛、腰酸稍有緩解，偶有咽痛咳嗽，食納一般，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細滑。以前方加炒蒼術10 g、川牛膝10 g、桑葉10 g、玉米須15 g、絲瓜絡15 g。7 劑，服法同前。

2020 年8 月7 日三診：尿頻、尿痛、腰部酸痛明顯緩解。復查尿常規(guī)示：白細胞計數(shù)7個/μL，白細胞酯酶+。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈細滑。以前方去土茯苓、忍冬藤，加車前草15 g、萹蓄10 g。7 劑，服法同前。

2020年8月14日四診：諸癥明顯緩解。復查尿常規(guī)示：白細胞計數(shù)16 個/μL。繼予上方7 劑，水煎服。后患者堅持服用中藥，癥狀消失，定期復查，病情穩(wěn)定。

按本案患者既往有尿路感染病史，此次有腰酸不適、尿頻、尿急、尿痛、小腹引痛等表現(xiàn)，考慮其為圍絕經(jīng)期婦女，素體腎陰虧虛，首診時舌紅、苔薄黃膩、脈細滑，認為其本虛標實，證屬腎陰虧虛、下焦?jié)駸?，故以滋陰清熱利濕為法。方中知母配伍黃柏，清下焦?jié)駸峒嬗凶剃幹?；生地黃清熱養(yǎng)陰，涼血止血；蒲公英、白英、土茯苓解毒除濕；淡竹葉滲濕泄熱；正值七月夏暑，配伍六一散清暑利濕；忍冬藤清熱解毒、散瘀通絡。諸藥共奏清利濕熱之功。二診時患者尿頻、尿痛稍有緩解，加入蒼術、牛膝，為四妙丸化裁，增強清利濕熱的功效；患者偶有咽痛咳嗽，以桑葉疏散風熱兼清肺；玉米須配伍絲瓜絡，輕藥重投、淡滲利水。三診時患者癥狀及臨床指標均有改善，考慮其濕熱漸化，去清熱效強者，加入車前草、萹蓄利尿通淋，癥狀有所改善。

4 結(jié)語

再發(fā)性尿路感染以纏綿難愈、反復發(fā)作為臨床特點。西醫(yī)多長期使用抗生素治療，但易導致肝腎功能損傷、抗生素耐藥等不良反應，因而中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢。鄭艷輝主任醫(yī)師認為本病為本虛標實、虛實夾雜，本虛常見脾腎虧虛、腎陰虧虛，濕熱、血瘀為主要病理因素，故重視補益脾腎、滋腎養(yǎng)陰，臨床辨證兼以清熱利濕、活血化瘀等治法，扶正與祛邪并舉，徐徐圖之。