樸春麗辨治2型糖尿病合并高尿酸血癥經(jīng)驗※

徐慧琛 杜 林 唐 程 指導(dǎo)：樸春麗▲

高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂性疾病，因體內(nèi)尿酸合成增多或排出減少所導(dǎo)致的血尿酸濃度升高的代謝異常綜合征。無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L，稱之為高尿酸血癥。血尿酸在血液或組織液中達到飽和，形成尿酸鈉晶體并沉積在關(guān)節(jié)局部，使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，破壞組織，發(fā)生痛風[1]。2 型糖尿病與高尿酸血癥都屬于代謝性疾病的范疇，兩者之間的聯(lián)系密不可分。隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?，過多高熱量食物的攝入、久坐少動、熬夜等不良生活方式，導(dǎo)致2型糖尿病合并高尿酸血癥的患病率逐年上升。目前，西醫(yī)治療高尿酸血癥主要是抑制尿酸生成或促進尿酸排泄，如非布司他、苯溴馬隆等，但長期應(yīng)用有肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮膚損傷等不良反應(yīng)，且停藥后病情多反復(fù)，患者血尿酸多會反彈[2]。中醫(yī)學(xué)在降血糖、降血尿酸方面發(fā)揮著獨特優(yōu)勢，具有安全性高、療效好等優(yōu)點。

樸春麗主任乃二級教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)內(nèi)分泌重點?？曝撠熑?，臨床工作35 年，擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝性疾病。本文將樸春麗教授辨治2 型糖尿病合并高尿酸血癥的理論認識及經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 病因

1.1.1 從肥滿立論 2 型糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”范疇。早期的高尿酸血癥，在中醫(yī)古籍中沒有明確記載，當血尿酸濃度升高，尿酸鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)、軟骨時，患者發(fā)生疼痛，歷代醫(yī)家多從“痹證”“歷節(jié)”論治。陶弘景在《名醫(yī)別錄》中首提“痛風”病名。樸春麗教授認為，不論2型糖尿病還是高尿酸血癥，多好發(fā)于肥滿之人，此類人多身寬體胖，嗜食肥甘厚味或飲酒過度，且久坐少動。飲食不節(jié)，損傷脾胃，津液運化失司，助濕生痰，痰脂膏濁蓄積，聚為濁毒，尿酸升高；久積化熱，循經(jīng)下注，瘀滯關(guān)節(jié)、經(jīng)脈則發(fā)紅腫熱痛，發(fā)生痛風。肥滿之人，膏脂滿溢，堆積于腹，糖濁、脂濁、尿酸濁等匯聚血脈，循序全身，形成血糖異常、血脂異常、血尿酸異常等。此類代謝性疾病早期多以超重、肥胖為基礎(chǔ)，繼而發(fā)展為糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等，最終會導(dǎo)致嚴重的微血管和大血管并發(fā)癥。

1.1.2 從土壅木郁立論 樸春麗教授認為，此類代謝性疾病乃“土壅木郁”所致，以肝臟為始動，繼而影響脾胃。肝在五行屬木，脾胃屬土，木達則土旺。脾升胃降，全身氣機能夠通暢，都有賴于肝的疏泄功能。“土壅”與“木郁”互為因果，相互影響，是代謝性疾病發(fā)病的兩大關(guān)鍵因素[3]?！堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免?！薄蹲C治要訣》云：“人之飲食由脾入胃，過食傷肝。”說明雖然飲食物的運化由脾胃所主，但肝的疏泄功能有助于脾胃對飲食物的消化、吸收和運化。肝木郁而不達，影響脾土運化，木郁土壅，橫克脾土，長此以往，則痰、濕、濁、瘀、熱等不斷堆積，不能及時排除或化解，最終導(dǎo)致一系列代謝性疾病的發(fā)生。

1.2 病機《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·通評虛實論》亦云：“肥貴人，則膏粱之疾也?！贝思词侵赋隽?型糖尿病合并高尿酸血癥的病機。樸春麗教授指出，患者早期過食膏粱厚味，且久坐少動，脾胃運化不及，氣機運行不暢，礙胃滯脾，而成中滿。早期多以“六郁”為先，即食郁、氣郁、痰郁、濕郁、血瘀、熱郁，繼續(xù)發(fā)展至一定階段必然郁久化熱，故中滿內(nèi)熱為其核心病機。

2 靶方靶藥

樸春麗教授以中醫(yī)絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，基于中醫(yī)毒邪理論，提出2 型糖尿病合并高尿酸血癥乃“肝失疏泄，毒損肝絡(luò)”所致，認為該病多處于“郁、熱”階段，故以中滿內(nèi)熱為核心病機，中滿以體型肥胖為特征，特別是腹型肥胖，內(nèi)熱多涉及脾胃、肝膽、大腸等臟腑。對于該病，樸春麗教授常用降糖靶方合并降尿酸治痛風靶方或降尿酸靶藥進行加減治療。

2.1 降糖靶方根據(jù)臨床表現(xiàn)，多分為以下4 個證型，其代表方劑主要針對降糖，為降糖靶方。

2.1.1 肝胃郁熱證 癥見：胸脅脹痛，脘腹脹滿，心煩易怒，口干口苦，噯氣，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦數(shù)。治法：開郁清熱。代表方劑：解毒通絡(luò)調(diào)肝方（黃連、柴胡、大黃、丹參、芍藥、黃芪、干姜）。

解毒通絡(luò)調(diào)肝方乃樸春麗教授之經(jīng)驗方，主要針對木郁土壅，肝胃郁熱之病機而設(shè)，集解毒、通絡(luò)、調(diào)肝三種治法為一體。該方由黃連、酒大黃、黃芪、丹參、赤芍、柴胡、干姜等藥物組成。方中黃連苦寒，具清熱燥濕、瀉火解毒之功，酒大黃通腑泄?jié)?，二藥合用共奏清熱解毒、燥濕泄?jié)嶂?，共為君藥；黃芪、丹參益氣托毒，化瘀通絡(luò)，共為臣藥；赤芍、柴胡入肝經(jīng)，柴胡既可疏肝解郁，又可作為引經(jīng)之藥，赤芍增強活血清熱之功；生姜或干姜反佐，以制苦寒之藥傷胃[4]。

2.1.2 胃腸濕熱證 癥見：大便不成形、質(zhì)黏、味臭，伴有心煩、口渴、小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清利濕熱。代表方劑：葛根黃芩黃連湯（葛根、黃芩、黃連、甘草）。

2.1.3 胃腸實熱證 癥見：腹?jié)M疼痛，面赤唇紅，多食易饑，渴喜冷飲，小便黃，大便干。治法：通腑泄熱。代表方劑：大黃黃連瀉心湯（大黃、黃連）。

2.1.4 痰熱互結(jié)證 癥見：形體肥胖，尤以腹型肥胖為主，咯吐黃痰，發(fā)熱口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰。代表方：小陷胸湯（黃連、半夏、栝蔞實）。

2.2 降尿酸治痛風靶方血尿酸升高，或濕熱下注，經(jīng)脈痹阻不通，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)展為痛風，可選擇性合用四妙丸、萆薢分清飲、當歸拈痛湯等。①四妙丸由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，乃清熱利濕的基礎(chǔ)方。四妙丸善治濕熱下注，熱毒蘊結(jié)之證。全方雖藥少而力專，具有清熱除濕，通痹止痛，解毒消腫之功效。②當歸拈痛湯方中羌活長于祛風勝濕，通痹止痛；茵陳苦泄下降，既可通利關(guān)節(jié)，又可清熱利濕，兩藥合用為君，合清熱燥濕、補氣養(yǎng)血之藥，共奏利濕清熱，疏風止痛，表里同治，上下分消，兼以扶正祛邪之效[5]?！毒霸廊珪吩疲骸皾駸嶂疄椴≌?，必見內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清涼，宜二妙散及加味二妙丸、當歸拈痛湯之類主之?！雹圯伤Z分清飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）方中萆薢味苦性平，可利濕去濁，祛風除痹，黃柏、車前子清熱祛濕，全方共奏清熱利濕，分清化濁之功效[6]。此為降尿酸、治療痛風的常用靶方。

2.3 降尿酸靶藥

2.3.1 威靈仙、秦皮 此二藥是治療高尿酸血癥、痛風的常用藥對?！侗静菥V目》記載威靈仙為治痛風之要藥，上下皆宜。威靈仙善于祛風濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，配伍具有清熱燥濕功效之秦皮，兩藥合用則止痹痛、降低血尿酸的作用顯著，常用劑量為15～30 g[7-8]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9-10]表明，威靈仙、秦皮具有抑制尿酸生成及促進尿酸排泄的作用。

2.3.2 土茯苓、萆薢 《本草綱目》記載土茯苓“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉。治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉、銀朱毒”[11]。土茯苓甘淡平，既能解毒利濕又可通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]表明，土茯苓的利尿作用能夠促進尿酸排泄從而降低尿酸水平，對痛風性關(guān)節(jié)炎亦有效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將萆薢列為中品，功用謂“主腰脊痛強，骨節(jié)風寒濕周痹”。萆薢味苦性平，善于分清別濁，具有祛風濕，舒經(jīng)絡(luò)，除痹痛之功。兩藥合用可增強利濕祛濁止痛之功，土茯苓常用量劑為15～60 g，萆薢常用劑量為15～30 g[13]。

2.3.3 黃柏、蒼術(shù) 此二藥合用即為二妙丸。黃柏能清熱、瀉火、解毒；蒼術(shù)可健脾燥濕。二藥一清一燥，是治療濕熱下注之基礎(chǔ)方?，F(xiàn)代藥理研究[14-15]表明，二者合用能夠抑制尿酸生成，同時促進尿酸排泄。

2.3.4 丹參、赤芍 丹參能暢行血脈、通利關(guān)節(jié)，適用于瘀血阻滯之風濕痹痛、肢體關(guān)節(jié)疼痛。丹參能走竅，通利關(guān)節(jié)，調(diào)養(yǎng)血脈，常用劑量為15～30 g。赤芍苦泄祛邪，性涼清熱，主入肝經(jīng)，善走血分而清熱涼血，散瘀止痛。二藥合用可改善微循環(huán)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明，丹參能夠增加腎臟血流灌注量，降低尿酸水平。

2.3.5 黃芪、當歸 二藥合用，即為李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之當歸補血湯，是氣血雙補之基礎(chǔ)方。黃芪善入脾胃，補中益氣，又能行滯通痹，托毒生肌，標本兼治?！侗静菥V目》記載當歸治癰疽，排膿止痛，和血補血。二藥合用補氣養(yǎng)血之力倍增，加強代謝，有利于尿酸的排泄?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[17]發(fā)現(xiàn)，黃芪皂苷可以降低糖尿病腎病小鼠的尿酸水平，對腎臟具有保護作用。

2.3.6 金錢草、海金沙 金錢草為清熱利尿通淋之要藥，海金沙“治濕熱腫滿，小便熱淋、膏淋、血淋、石淋莖痛，解熱毒氣”（《本草綱目》）。若尿酸沉積于腎臟則出現(xiàn)腎結(jié)石，若沉積于關(guān)節(jié)組織則出現(xiàn)痛風結(jié)石，二藥共奏清利濕熱，通淋排石之功，常用劑量多為15～30 g。

2.3.7 忍冬藤、海風藤“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，關(guān)節(jié)不利時常配伍藤類藥物。藤類藥擅通絡(luò)滯，常作為引經(jīng)藥，引領(lǐng)它藥直達病所。忍冬藤味甘性寒，善于清熱、通絡(luò)、止痛；海風藤長于祛風濕通絡(luò)，善治游走性疼痛[18]。若血虛寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)，可替代使用雞血藤配伍夜交藤以養(yǎng)血通絡(luò)。常用劑量為30 g。

3 驗案舉例

林某，女，44 歲，2020 年6 月18 日初診。體型肥胖，糖尿病病史1個月，口服鹽酸二甲雙胍0.5 g，每日2 次，空腹血糖控制在7～8 mmol/L?？滔拢嚎诟煽诳?，口黏膩、有異味，怕熱，汗出，顏面紅，食欲旺盛，大便黏膩不爽，小便黃。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。BP：143/82 mmHg，BMI≈25 kg/m2。尿常規(guī)、肝功能未見異常；血尿酸448 μmol/L；糖化血紅蛋白7.8%；血脂四項：TC 4.14 mmol/L，TG 4.17 mmol/L，LDL-C 4.04 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝綜合征。中醫(yī)診斷：膏濁病，辨為肝胃郁熱挾濕瘀證。治法：解毒通絡(luò)調(diào)肝兼以祛濕化瘀。予解毒通絡(luò)調(diào)肝方加減，藥用：黃連25 g，酒大黃3 g，黃芪20 g，丹參30 g，柴胡10 g，澤瀉10 g，佩蘭25 g，威靈仙30 g，赤芍30 g，生姜6 g，生石膏30 g，山楂20 g，肉桂12 g，知母30 g，天花粉30 g，葛根20 g。共14 劑，水煎取汁，每日1 劑，分二次溫服。西藥同前，同時結(jié)合飲食運動調(diào)護。

2020年7月3日二診：口干口渴明顯減輕，口黏膩明顯改善，口中無異味，怕熱改善，汗出減少，小便黃，大便正常。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。糖化血紅蛋白6.9%；空腹血糖6.4 mmol/L；血尿酸316.8 μmol/L；血脂 四 項:TC 4.15 mmol/L，TG 2.92 mmol/L，LDL-C 2.44 mmol/L。守上方加黃柏25 g，澤蘭15 g，改黃連為30 g，繼服14劑。

2020年7月17日三診：患者糖化血紅蛋白6.6%，血尿酸已穩(wěn)定在正常水平，無口干口渴、口黏膩，怕熱、汗出明顯改善，無食欲旺盛，二便調(diào)。囑患者堅持生活方式干預(yù)，定期復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸等。

按患者體型肥胖，檢查提示其患有糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥，這些疾病均屬于代謝性疾病的范疇，故西醫(yī)診斷為代謝綜合征，中醫(yī)診斷為“膏濁”。此類患者多喜食肥甘厚味之品，久坐少動，漸積而體型肥胖。肥甘壅滯脾土，脾胃升降乏權(quán)，中滿內(nèi)生，肝木疏泄失調(diào)，而成“土壅木郁”之態(tài)，痰、濕、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物不斷堆積，血糖、血脂、血尿酸等代謝產(chǎn)物積于體內(nèi)，滯于經(jīng)絡(luò)，日久郁而化熱，故以“中滿內(nèi)熱”為核心病機，最終導(dǎo)致一系列代謝性疾病的發(fā)生。治以解毒通絡(luò)調(diào)肝方加減。方中配伍生石膏、知母、天花粉、葛根，寓以白虎湯之意，可清熱生津止渴；肉桂溫通經(jīng)脈，加強代謝，與赤芍、生姜配伍寓以桂枝湯之意，調(diào)和營衛(wèi)，針對患者口干口渴、怕熱、汗出、食欲旺盛之癥；山楂、澤瀉、佩蘭消積化濁，利水滲濕，通行血氣，發(fā)揮化濁降脂的作用；黃芪、丹參、赤芍、威靈仙既能通利關(guān)節(jié)、暢行血脈，又是降尿酸之靶藥。

4 總結(jié)

2 型糖尿病與高尿酸血癥互相影響，加重代謝紊亂，患病人群的日益增多且日趨年輕化，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。中滿內(nèi)熱是2 型糖尿病合并高尿酸血癥的中心環(huán)節(jié)。高尿酸不僅會伴隨肥胖、糖脂代謝紊亂等一系列代謝性疾病出現(xiàn)，更會出現(xiàn)嚴重的全身大血管、微血管并發(fā)癥。因此，臨床中應(yīng)抓核心病機，針對靶向指標，靈活應(yīng)用靶方、靶藥治療，同時注重藥物劑量，直達病所。