從“三焦氣化-玄府開闔”論治慢性心力衰竭探析*

王智先 孫非非 杜武勛 朱明丹 張少強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的最終歸宿，也是臨床最主要的死亡原因之一，臨床主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心臟排出量降低所致一系列臨床綜合征，其證候復(fù)雜，變證及兼證較多，病死率高，治療難度大，也是罹病機(jī)體生死吉兇轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHF治療理念和手段不斷進(jìn)步，治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期糾正血流動力學(xué)紊亂，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的修復(fù)性的、長期性策略，也存在諸多用藥禁區(qū)（如低血壓）、毒副作用疊加等問題，限制了其使用范圍。中醫(yī)學(xué)中雖無CHF病名，但其類似記載及典型臨床表現(xiàn)的論述散見于“水腫”“喘證”“心水”“水氣”等相關(guān)文獻(xiàn)中，如《金匱要略·痰飲篇》［1］中“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。所述證候與病機(jī)都與CHF的臨床表現(xiàn)甚為相似，病因病機(jī)涉及臟腑失調(diào)、陰陽虧損及水液體代謝紊亂等，屬廣義上的水氣病范疇，臨床特征因飲邪潛伏、停積的部位不同而變動不居，隨岸賦形，見癥千變?nèi)f化，復(fù)方中藥在緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量、降低再住院率、防止病情反復(fù)發(fā)作等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢［2-3］，被廣泛地應(yīng)用于CHF的防治中。

1 “氣液昧之”的概念及與慢性心力衰竭證候間的相關(guān)性

氣、血、水是構(gòu)成人體生命和維持人體生命活動的最基本的物質(zhì)，氣血的滲灌、津液的布散、神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)均有賴三焦之氣化、玄府之通利，劉完素將氣、血、水在人體臟腑、筋骨、腠理的正常運(yùn)行的生理功能稱為“氣液宣通”［4］，玄府開則三焦通暢，玄府閉塞則三焦通路閉阻。CHF是氣血水代謝異常而致一種復(fù)雜的臨床綜合征，屬本虛標(biāo)實(shí)之證［5］，本虛以五臟元?dú)馓摀p，尤其以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)多以水飲、水濕、痰濁、血瘀等為臨床表現(xiàn)，病位涉及三焦及玄府。陽化氣不足，陰成形太過是CHF形成的重要病理基礎(chǔ)，水飲和瘀血是主要的病理產(chǎn)物，而陽虛、血瘀、水停貫穿疾病始終。三焦氣化不利、玄府開闔失司，氣血水運(yùn)行失常，聚水生痰，痰氣阻遏脈絡(luò)，造成血液運(yùn)行不暢，可致血瘀，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”，指出血可病水，水亦可病血，瘀血是水腫發(fā)生的關(guān)鍵因素，水腫亦可加重血瘀的程度，誠如《血證論》云“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，水濕、瘀血相互夾雜、影響和轉(zhuǎn)化，共同形成惡性循環(huán)，郁阻于玄府，玄府郁閉致，必然引起氣液運(yùn)轉(zhuǎn)失常，表現(xiàn)出氣失宣通，津液不布、痰阻血瘀于形體、孔竅，造成“氣液昧之”［6］。

1.1 三焦是氣化的場所，為臟腑功能活動提供必要的空間 三焦主持諸氣，總司全身的氣機(jī)和氣化，三焦是人體之氣運(yùn)行的通道，同時(shí)也是完成氣化而產(chǎn)生氣的重要場所。三焦通調(diào)水道，布散津液，最直接的體現(xiàn)就是調(diào)控氣化氣-血-津液的產(chǎn)生和運(yùn)行?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。決，疏通；瀆，溝渠之意；決瀆，即疏通水道，是氣周流全身及津液在體內(nèi)流注輸布的通道。以三焦氣化為核心的人體水液代謝稱之為“三焦氣化”，其中“三焦”是指廣義三焦而言，涵蓋了上焦、中焦、下焦不同部位的臟腑與功能的部位三焦，而非指六腑三焦。肺居上焦，主通調(diào)水道，脾主中焦，運(yùn)化津液，腎處下焦，有氣化水液、分清化濁的職能，五臟六腑、形骸官竅能獲陽氣溫煦、陰津濡澤，皆賴三焦之運(yùn)行?！鹅`樞·五癃津液別》曰“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液”，說明三焦為機(jī)體臟腑功能活動提供必要的空間條件，氣血精津得以在此生成和相互轉(zhuǎn)化。《素問·經(jīng)脈別論》將其生理功能概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出三焦為氣化進(jìn)行之場所及水液的敷布之通道，三焦氣化有度，則水飲清者化為水谷精微滋養(yǎng)形體，濁者或從腠理、皮毛排出則為汗；或從膀胱、尿道排出則為溺?！叭雇▌t內(nèi)外左右上下皆通”（《中藏經(jīng)》）。臟腑形骸能獲陽氣溫煦、陰津濡澤，衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”（《素問·痹論》），肺系吸入之清氣、脾胃腐熟水谷之精微之氣、腎系生化之精氣須憑借三焦為其通路以通達(dá)五臟六腑、四肢百骸。三焦通暢，氣化有常，氣機(jī)升降出入有序，氣液得以正常流通，氣-血-水運(yùn)行無礙，則機(jī)體處于陰平陽秘順、氣血調(diào)和的最佳狀態(tài)，此為“平人”，若邪氣充斥、彌漫三焦，氣化失其場所，出入升降失調(diào)，膀胱開闔失度，水道不通，不能正常蒸化、利用、運(yùn)轉(zhuǎn)、輸布、排泄，濁陰彌漫，瘀滯不暢，清濁不分，出現(xiàn)腫脹和小便不利等癥，即《圣濟(jì)總錄·三焦病》所言“三焦俱病，故腹脹氣滿，不得小便，溢為水脹也”?？梢娙箽饣δ芘c人體水液代謝之間聯(lián)系密切，三焦氣化失司，則每致不同部位相應(yīng)臟腑氣化不利［6］，從而引起相應(yīng)病證，正如《太平圣惠方·水病論》所云“三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，致使水氣溢于皮膚而令腫也，其狀……以手按腫處，隨手而起，如皮裹水之狀，口燥舌干不得正偃，偃則咳清水，不得臥，臥則驚，驚則咳甚，小便黃澀是也”。

1.2 玄府為氣液升降出入之門戶 玄府之名，首見于《素問·水熱穴論》“所謂玄府者，汗空也”。以其細(xì)微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故名，又名元府，即汗孔，為“泄氣之門”，乃“氣液出行”以及“精神、營衛(wèi)、氣血、津液出入流行之紋理”之處，是遍及機(jī)體五官九竅、內(nèi)入臟腑、外達(dá)膚腠的細(xì)微孔竅，如門戶結(jié)構(gòu)的基本功能單元，謂“無物不有”，具有微觀性、廣泛性、開闔性、通利性等特點(diǎn)，發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽和溝通內(nèi)外的功效，是津液輸布流通之微觀道路，在氣液流通的過程中扮演著“控制閥、開闔樞”的開關(guān)角色。玄府是從“孔”“門”等衍生出的概念，是人體細(xì)微的腔隙性孔道結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)上也應(yīng)有其“孔隙”屬性，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)、淋巴竇結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間隙及細(xì)胞膜上的微細(xì)的離子通道等在形態(tài)學(xué)方面具有相似性，是發(fā)揮物質(zhì)交換（氣液宣通）甚至是信息交流（神機(jī)出入）的物質(zhì)載體［7］。而散布于人體周身，能夠運(yùn)行氣液布散人體全身內(nèi)外。玄府內(nèi)涵上有狹廣之分，狹義指人體分布于皮膚上的汗孔，廣義則是指廣泛分布于人體各臟腑組織器官，能開能闔，門戶的開闔，以調(diào)節(jié)氣液的流通。玄府通利，氣液滲灌有權(quán)，體陰用陽運(yùn)化不息而“推陳出新”，若素體稟賦不足、素體陽虛，臟腑功能減退，溫煦失職，或后天失養(yǎng)、臟腑虧損，運(yùn)化不及，或失治誤治，導(dǎo)致玄府閉密，津液運(yùn)行受阻，水液代謝失常，不歸正化，水、濕、痰、飲等津液滯而不行，蓄積之處則生濕，津血停滯，水瘀互化發(fā)凝滯聚于心脈，則胸痹胸痛；水液運(yùn)行出入無序，飲停心肺，則煩滿喘憋，不得平臥；氣絡(luò)受阻，肺氣郁結(jié)不通，則呼吸困難加劇或咳嗽不止；水氣凌心射肺，可見心悸、胸悶、咳唾喘促，最終導(dǎo)致痰瘀有形之物錮結(jié)不解，使病情遷延難愈。

三焦是氣血會聚之處，具有氣化水液、分清泌濁、灌溉滋滲的職能，五臟六腑、形骸官竅能獲陽氣溫煦、陰津濡澤，皆賴三焦之運(yùn)行氣血。玄府為氣液出入之門戶，在氣液流通的過程中扮演著“控制閥、開闔樞”的功能，二者在功能及結(jié)構(gòu)上構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，共同調(diào)節(jié)人體氣液的流通。三焦的通利與玄府的開闔息息相關(guān)，在正常情況下，人體水液的吸收、輸布、運(yùn)行、排泄，須憑借三焦為其氣化之所，以陽氣的溫煦鼓舞為動力，以玄府的開闔治節(jié)為樞紐行使功能，通過主動運(yùn)輸（陽化氣）的機(jī)制完成水通道蛋白膜跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，也可以通過臟腑腔隙門控通道（玄府）以協(xié)助擴(kuò)散的方式，而使水化為津液，從腠理、皮毛排出則為汗，從膀胱、尿道排出則為溺，共同完成氣液體的滲灌流行，若各種原因影響人體的水液代謝，而見痰飲、水腫等病癥，因此，三焦氣化障礙-玄府開闔失司-水液代謝障礙所致的病變表現(xiàn)與CHF在證候方面具有高度的相似性。

2 三焦氣化不及與玄府開闔失司是CHF“氣液昧之”病變發(fā)生的內(nèi)在根源

CHF的病機(jī)關(guān)鍵在于心氣、心陽虛，三焦氣化失常［8］，玄府郁閉，氣液流行受阻，瘀血水飲互患為?。?］，心陽溫煦、蒸騰功能不足，每致不同部位相應(yīng)臟腑氣化不利，導(dǎo)致水飲、痰濁、瘀血接踵而至，如上焦之肺不能宣肅、中焦之脾不能健運(yùn)、下焦之腎與膀胱不能溫通，津、血、精不歸正化，各種內(nèi)生病理產(chǎn)物的積聚于玄府病變之處，玄府郁閉不通，機(jī)體氣血失和、陰陽失衡，從而引起相應(yīng)病證。病因涉及臟腑衰減、勞倦過度、感受外邪、七情內(nèi)傷等，病位已不單純在心，而是涉及上下表里內(nèi)外的三焦病變，是個(gè)全身性的病理過程，即《類經(jīng)》所謂“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。三焦氣血水升降失司、阻于玄府是CHF發(fā)病的重要微觀機(jī)制。

2.1 陽氣動能不足、三焦氣化失常是CHF“氣液昧之”的始動環(huán)節(jié) 陽氣是構(gòu)成人體形態(tài)結(jié)構(gòu)和維持生命活動最基本的物質(zhì)，是推動臟腑功能活動的主要?jiǎng)恿?，能率領(lǐng)、溫煦并推動血和水谷精微的輸布、代謝。腎為水火之宅，內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源，腎陽溫煦全身臟腑形體官竅，促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布，加速機(jī)體的新陳代謝，并激發(fā)精血津液化生為氣，也就是一個(gè)“有形化無形”的氣化過程。物質(zhì)新陳代謝過程、物質(zhì)轉(zhuǎn)化及能量轉(zhuǎn)化的過程是氣化的基本形式。在水液代謝過程中，各臟腑形體官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎或膀胱，在腎陽的蒸化作用下，化為清濁，清者回收，重新參與水液代謝，濁者則化為尿液，在腎氣和膀胱之氣的推動下排出體外。氣化過程需要消耗大量的能量，沒有足夠能量即陽氣，就不能完成體內(nèi)一系列氣化過程。CHF由于年老體弱，或久病體虛，或邪氣久羈損傷臟腑組織的結(jié)構(gòu)、功能，導(dǎo)致機(jī)體腎陽不足，命門火衰，“陽化氣”不及，機(jī)體失去了陽的溫煦推動作用，三焦氣化動能不足，津液不能正常輸布和排泄，可導(dǎo)致陰津凝斂成形過度，導(dǎo)致“陰成形”過多，表現(xiàn)為痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)滯留或堆積，日久成腫［9］。CHF形成是陽氣受損而聚陰成形，是“陽化氣”之不及導(dǎo)致的“陰成形”太過。病變循三焦水道，由上到下分別影響心、肺、脾、腎、肝的功能，臨床癥狀多由上焦心肺受損為始，繼而損及中焦、下焦脾腎，最終致真氣耗竭，邪氣蘊(yùn)結(jié)壅盛，陰陽離絕以致死亡。三焦不利，氣不化津，水濕（飲）內(nèi)停，上凌肺氣則短氣而咳，不能下輸膀胱則小便不利，水濕（飲）內(nèi)盛，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則腹脹納呆，流動不居，動于下焦則臍下動悸，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕（飲）內(nèi)盛之象，

2.2 “陰成形”太過，阻于玄府是CHF“氣液昧之”的病理基礎(chǔ) 玄府為三焦之門戶，總司運(yùn)行精、氣、血、津液的輸送及滲透轉(zhuǎn)換。玄府開闔有度，氣液得以正常出入流通；玄府郁閉，津液流通不利，氣滯水停的同時(shí)必伴有血瘀，水停血瘀。瘀血的發(fā)生是多種疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，仲景在《金匱要略·水氣篇》中指出“血不利則為水”，原意指血液運(yùn)行不暢而影響津液代謝，發(fā)為水腫，病在血分，血與水可互化互生，提示水液潴留與瘀血形成密切相關(guān)。CHF病變過程中，疾病遷延不愈始終存在著水飲和血瘀傾向，水飲瘀血，相兼為患，張仲景“血不利則為水”的觀點(diǎn)完善了CHF瘀血及水腫證之間的內(nèi)在聯(lián)系特點(diǎn)及證治，為活血利水法提供理論依據(jù)，后世醫(yī)家所尊崇，在此基礎(chǔ)上，得出了很多精辟論斷，如巢元方《諸病源候論·諸痰候》明確指出“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也，倡因瘀致痰之說”，尤在涇云“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出淤血也”。唐容川在《血癥論》中曰“瘀血化水，亦為水腫”。何夢瑤在《醫(yī)碥》中曰“氣、血、水三者病常相因，有先病氣而后病血者……有先病血而后病水者”，因此，水瘀交阻，玄府閉塞是CHF惡化的一個(gè)重要病機(jī)。陽虛則陽化氣不足，氣血津液不能正常輸布、運(yùn)化、代謝，毛細(xì)血管內(nèi)液體可進(jìn)組織間隙而形成胸水、腹水等積液，陰成形有余，血瘀、水飲等病理產(chǎn)物在臟腑腔內(nèi)長時(shí)間停留，積液中纖維蛋白、白細(xì)胞，蛋白質(zhì)等成分在細(xì)胞膜間沉積，導(dǎo)致間質(zhì)腔內(nèi)液體通過通透性改變，水液回流受阻，廣泛壅阻于組織間隙內(nèi)外，導(dǎo)致出現(xiàn)了胸膜粘連增厚甚至阻塞，邪氣盤踞于玄府，內(nèi)外隔絕，外氣水不能通于內(nèi)，里氣水不能達(dá)于外，造成玄府結(jié)構(gòu)和功能的異常，阻礙了三焦微小玄府中氣血的循行，形成“水道不利”，造成治療上的困難。

3 治療當(dāng)以恢復(fù)臟腑氣-液之宣通為先

在CHF的病理機(jī)制中，三焦、玄府功能失常起著重要作用。我們［10-13］在總結(jié)CHF中醫(yī)臨床研究成果的基礎(chǔ)上，在病證結(jié)合辨證思想指導(dǎo)下，將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期。加重期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對陽虛、血瘀、水停而以去邪為主，分別給予溫陽化氣、利水消腫、瀉肺平喘、活血化瘀等治療方法，給邪以出路，目的以迅速緩解CHF臨床癥狀，控制CHF的發(fā)作，同時(shí)兼顧患者本虛癥狀，給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津等治療方法，做到祛邪不傷正；本虛宜補(bǔ)，緩解期針對患者水飲、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證基本得到控制或減輕，氣虛、陽虛，陰虛、血虛等本虛上升為主要矛盾，扶正培元、滌蕩余邪是求穩(wěn)防變的關(guān)鍵，目的在于恢復(fù)臟腑之功能，增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少心衰加重期的出現(xiàn)，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)藥治療疾病的原則。

3.1 溫陽化氣、通利三焦 CHF屬于廣義的水濕痰飲疾病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提出的“開鬼門，潔凈腑，去苑陳莖”治水三法，對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，仲景是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的集大成者，他在《金匱要略》所提出的“腰以下腫，當(dāng)利小便”的治腫大法，以及在《金匱·痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇》提出的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療大法，可謂是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的治腫思想及方略的具體體現(xiàn)，為CHF等水液代謝疾病的治療總則。葉天士言“濕乃重濁之邪”，蓋水濕為陰邪，易傷人陽氣，得寒則聚，得陽易化?！瓣枤庹撸籼炫c日”“得陽則生，失陽則亡”，人的生命是以“陽化氣”為主動力推動的，而疾病的過程多是“陰成形”的表現(xiàn)。溫藥能振奮陽氣，發(fā)越腠理，開通水道，陽能助其氣化，氣化則水亦行，此即唐·王冰提出的“益火之源，以消陰翳”治療陽虛陰盛、水濕停聚的一種方法。“益”即補(bǔ)充、加強(qiáng)之意，“益火之源”系指溫補(bǔ)腎陽、脾陽，“陰翳”，是指水濕、瘀血與寒邪相互搏擊之產(chǎn)物，消阻翳即祛除水飲、痰濕、瘀血的方法，為后世溫陽利水法提供佐證。故三焦宜通，在治療上，必須以恢復(fù)三焦氣化為先，溫通為正治之法，溫通法為唐代陳藏器首創(chuàng)，《醫(yī)方發(fā)揮》云“留而不行為滯，必以通劑以行之”，通可去滯，但凡可使停留于體內(nèi)的實(shí)（濕）熱，痰結(jié)、瘀血、飲食等邪氣從諸竅或玄府而出，汗、吐、下等法均可酌情應(yīng)用。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)各標(biāo)實(shí)證的輕重不同，提出以三焦氣化為核心的人體水液代謝系統(tǒng)及開宣上焦、升舉中焦、恒調(diào)下焦治療法則。肺失宣肅，玄府閉塞，汗不出，水液停聚，當(dāng)通調(diào)上焦，清虛宣降，以開鬼門，因此水液內(nèi)停乃至水濕瘀血所致疾病當(dāng)以溫化法施治，以“桂枝、附子、肉桂、干姜、仙茅”之屬［14］，助其氣化，開通玄府，此即葉天士《溫?zé)嵴摗匪^“通陽不在溫而在利小便”之意，濕邪易困阻人體氣機(jī)，阻礙人體氣化功能，通陽疏導(dǎo)三焦的方法不在于用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物溫補(bǔ)陽氣，而重在于宣肺健脾，玄府通利，俾氣機(jī)宣通，水道通調(diào)，濕邪外可以從汗而發(fā)，下可以從小便而泄，寓有“開鬼門，潔凈府”之意，氣陽化生有源，肺脾腎各司其職，則三焦氣化通暢，氣、血、瘀遁化有道，則諸證自除。臨證當(dāng)重用風(fēng)藥，風(fēng)藥的辛香開竅特性與肺之玄府生理特點(diǎn)相合，具有開通玄府、升陽調(diào)氣、勝濕醒脾、引經(jīng)報(bào)使的作用，可助玄府通達(dá)閉郁，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，令氣、血、津、液有序運(yùn)行，藥用“麻黃、防風(fēng)、白芥子、葶藶子、桑白皮、僵蠶”等，邪停中焦，以溫運(yùn)中焦統(tǒng)領(lǐng)通補(bǔ)三焦為法，溫運(yùn)中焦在于攻補(bǔ)兼施、斡旋氣機(jī)，以胃苓湯加減，藥用“桂枝、白果、檳榔、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、茯苓”等，對于外邪與血、水、糟粕相結(jié)等陽明腑實(shí)證，通過瀉下痰濁、水飲、瘀血等實(shí)邪可以達(dá)到“推陳致新”“流通氣血”的作用，藥用“防己、大黃、椒目、二丑”等，疏調(diào)下焦在于沉鎮(zhèn)攝納、燮理陰陽，以五苓散合真武湯加減，苓散證的病機(jī)實(shí)，五苓散為三焦氣化不利、水液停蓄三焦而設(shè)，是“三焦蓄水”的統(tǒng)治之方，上、中、下三焦蓄水，其均可治療。三焦得通，陽氣正常溫煦水液代謝才能正常進(jìn)行。偌若氣化不行，則水濕停滯，治此唯宜溫陽化氣，氣化行而津四布，氣水兩暢，濕從水化，猶如旭日凌空，陰云自散。

3.2 開通玄府、透邪外出 玄府有開有闔，以“通”為貴，以“閉”為逆。玄府郁閉可致氣血津液運(yùn)行失調(diào)、氣機(jī)升降出入紊亂，是疾病發(fā)生發(fā)展的淵藪。邪氣盤踞于玄府，水津不能四布，濁陰彌漫，內(nèi)外隔絕，水道不通。玄府貴在開闔通暢，最忌郁結(jié)閉塞，《素問·六微旨大論》曰“有所閉塞者，不能為用也。目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”。四時(shí)不正之氣來犯人身，損傷陽氣，氣血運(yùn)行不暢，津血不得互化、滲灌，遂生痰濁、瘀阻、氣滯等聚于玄府，玄府閉塞，代謝廢物不能正常通過氣血屏障排出，瘀積組織腔隙內(nèi)，從而導(dǎo)致瘀水內(nèi)結(jié)。臨證宜從氣、血、水共調(diào)入手，區(qū)分寒熱虛實(shí)辨治。疾病初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，病久則正氣日殘，邪氣入深，進(jìn)而傷及臟腑肌肉、四肢百骸，病久入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，傷及玄府。劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中指出“玄府為泄氣液之孔竅”“有所閉塞者，不能為用也”。對玄府郁閉之證，此時(shí)既不宜單用溫陽利水法，又非活血化瘀法所能勝任，開通玄府、開門逐寇，透邪外出是其具體治法，用藥強(qiáng)調(diào)“復(fù)其開合”“以辛散結(jié)”“令郁得開”，風(fēng)藥升發(fā)疏散，具有升、散、透、竄、燥、動等特性，善走至微空孔隙之地，能開發(fā)玄府之性，且可透邪外出，引藥直達(dá)病所，對瘀水互結(jié)為患等相互影響的復(fù)雜病因病機(jī)能從多環(huán)節(jié)、多角度、多靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用。李東垣《脾胃論》曰“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，汪昂《本草備要·藥性總義》云“辛者能散能潤能橫行”，對風(fēng)藥藥效之概括入木三分，風(fēng)藥與肝主疏泄，喜條達(dá)之機(jī)恰合，有開啟玄府腠理、開通經(jīng)絡(luò)竅道、開發(fā)郁結(jié)閉塞之功，能疏通各種瘀滯而使脈道通利，津液通達(dá)，營衛(wèi)和調(diào)，血流暢行［15］。劉完素臨證時(shí)善用風(fēng)藥，根據(jù)病位之表、里、半表半里，病勢之微甚，審證擇而用之，常選用白芷、羌活、防風(fēng)等，以風(fēng)藥味辛升散行竄、走而不守作用，直接打開氣血運(yùn)行通路-玄府，從而宣通氣血運(yùn)行，這樣不僅能開發(fā)肌表汗孔以解散腠理之水氣，猶如風(fēng)吹濕處，風(fēng)過易干，同時(shí)也能透達(dá)貫穿全身臟腑經(jīng)絡(luò)、玄府孔竅［16］，此為“開門逐寇，給邪出路”，欲祛邪外出唯有使用部位藥，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離玄府。CHF血水郁閉玄府，治療當(dāng)遵循“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”，在溫陽利水基礎(chǔ)上，或配伍風(fēng)藥以發(fā)揮“宣、透、運(yùn)、轉(zhuǎn)”的藥理功效，起到宣腠理、行津液、通氣血之功效，此即所謂“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”（吳鞠通《溫病條辨》），臨床常用白芥子、防風(fēng)、羌活、荊芥、白芷、葛根、柴胡、青皮、郁金等辛散通玄藥，如羌活、香附、桂枝；對于久病瘀甚，癥瘕積聚玄府之疾，取蟲類藥搜剔經(jīng)隧，蓋非用搜風(fēng)剔邪逐痰祛瘀通絡(luò)之峻品，不足使頑痰、死血盡祛。蟲類藥因其為血肉之品，有情之物，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至，在一定程度上具有風(fēng)的特性，屬風(fēng)藥范疇，吳鞠通有言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。如全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶、水蛭等，對于全身臟腑經(jīng)絡(luò)、玄府竅道，亦莫不透達(dá)貫穿，暢達(dá)氣液的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，75歲。2020年10月9日初診。主訴：間斷喘憋4年余，加重半月。既往冠心病史15年。患者近4年以來無明顯誘因時(shí)有出現(xiàn)胸悶、喘憋，勞累及情緒激動后加重，一直在外院服西藥治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。半月前因外感引起上述癥狀加重，現(xiàn)癥見胸悶、喘憋，活動后明顯，咳嗽，咯白色泡沫痰，量多，納差，口干不欲飲，尿少肢腫。舌質(zhì)暗淡有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)數(shù)沉取無力。查體：口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，肺底濕啰音，心率104次∕min，雙下肢水腫。予參附湯合五苓散合麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：制附子12 g，干姜12 g，麻黃6 g，黨參 30 g，茯苓 15 g，豬苓 15 g，澤蘭15 g，車前子15 g（包煎），白芍15 g，白術(shù)30g，葶藶子30 g，大棗6枚，益母草30 g，羌活6 g，地龍10 g，細(xì)辛2 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。二診：藥后喘憋減輕，小便增多，仍活動后氣短，乏力，咳嗽，咯少量白泡痰，繼服原方加桑白皮30 g，浙貝母15 g以平喘化痰。7劑，水煎服，日1劑。三診：患者胸悶，喘憋明顯減輕，咳嗽咯痰亦減，雙下肢水腫消失，仍覺口干，舌質(zhì)暗淡有齒痕，苔白少津，脈沉細(xì)。上方去附子、干姜、豬苓，加知母12 g，麥冬15 g以滋陰養(yǎng)血。四診患者無明顯喘憋，偶咳少痰，口干亦減。予上方去黨參、麻黃，加沙參15 g，中藥四診方繼續(xù)服用7劑穩(wěn)定癥狀，增強(qiáng)療效。

按：心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“痰飲”“心痹”等范疇，多屬水液代謝紊亂疾病。三焦、玄府生理上是氣血津液等運(yùn)行的通道，二者在結(jié)構(gòu)及功能上構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的整體，共同調(diào)節(jié)氣、血、津、液的升降出入，形成內(nèi)外貫通的氣液運(yùn)行道路。病理狀態(tài)下，水濕瘀等邪易致三焦壅滯、玄府郁閉，氣血運(yùn)行障礙，進(jìn)而產(chǎn)生許多病癥。三焦氣化不利，不能蒸化水液，水液潴留，聚而成飲成痰，甚則水濕泛濫三焦，瘀血水飲互結(jié)，閉阻玄府，聚而成腫所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣不足、脾腎陽虛為本，水濕、痰飲、瘀血為標(biāo)，水飲及其類證病理產(chǎn)物水濕痰瘀以陰盛為患見證，此乃正虛陽弱之故，則扶陽抑陰，益火之源、以消陰翳為治本之法，故以參附湯回陽救逆，體現(xiàn)了“益火之源、以消陰翳；壯水之主，以制陽光”之意，以五苓散利水滲濕，溫陽化氣以恢復(fù)臟腑三焦氣化功能，同時(shí)加以羌活、細(xì)辛、地龍等開通玄府竅道之藥，使陽氣得復(fù)，三焦、玄府得通，飲瘀得消；同時(shí)應(yīng)注意滋陰養(yǎng)血，使邪去而不傷正。