經(jīng)方“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”臨證思路探析*

曾祥琿 陳黨紅 徐國峰 許家棟 杜炯棟

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

經(jīng)方，是以張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》為代表的漢唐方脈醫(yī)學(xué)體系［1］?！督饏T心典·徐序》曰“惟仲景則獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖”。后世有關(guān)經(jīng)方研究的專著汗牛充棟，但對(duì)于仲景經(jīng)方組方規(guī)律的探討大多仍以傳統(tǒng)的君臣佐使為主，強(qiáng)調(diào)組方的主次結(jié)構(gòu)，卻忽略了經(jīng)方深層次所蘊(yùn)含的中醫(yī)平衡圓通觀念［2］。筆者認(rèn)為，方機(jī)是理解經(jīng)方組方規(guī)律的重要方法。統(tǒng)而言之，就是在表里觀、正邪觀、津液觀傷寒三觀指導(dǎo)下，將方劑先拆解組合再還原歸一，以便于醫(yī)者臨證運(yùn)用的機(jī)理與規(guī)律。它包括方干、方眼、方勢(shì)和方效4個(gè)部分［3］。在臨床中，將經(jīng)方方機(jī)與疾病病機(jī)相應(yīng)地結(jié)合起來，不僅能達(dá)到一方廣用，還能提高臨床效果，給臨床診療帶來更多啟發(fā)。

1 方機(jī)

1.1 方機(jī)的組成 方機(jī)由方干、方眼、方勢(shì)和方效四個(gè)部分組成，而方干是方機(jī)結(jié)構(gòu)中最重要的一員。方機(jī)中的方眼、方勢(shì)、方效均與方干密切相關(guān)。方干是指一首經(jīng)方可以拆解成的數(shù)首小于己之經(jīng)方、或藥對(duì)、或治法，缺一不可；方眼，為諸多方干中劑量最大之方干、或藥勢(shì)最峻烈之方藥、或功效趨向性最多之方干或方藥［3］。以宋版《傷寒論》桂枝加芍藥湯為例，此方組成的方干為桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、生姜甘草湯，而芍藥甘草湯方干中，芍藥六兩，用量最大，故方眼為芍藥甘草湯方干，可見此方尤其突出了對(duì)治人體里位血虛痹結(jié)的病機(jī)情況。

1.2 分析方干功效的方法：藥證 每個(gè)方干，均有不同的功效，而藥證是分析方干功效的重要方法。有醫(yī)家提出，藥證就是中藥的主治依據(jù)，和藥物相應(yīng)的不僅是功效，更是功效之下的具體的主治癥狀和體征［4］。筆者認(rèn)為，藥證是基于《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)藥物功效的初步描述，并結(jié)合該藥性味而綜合得出的具體藥效。如“芍藥，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”［5］，結(jié)合芍藥性味酸苦寒，故有“養(yǎng)益津血、緩急除痹、破堅(jiān)散結(jié)、清熱利水”的功效。其他藥物，如桂枝、生姜、炙甘草，均有各自臨床應(yīng)用的藥證。方干中各藥物的藥證綜合起來，便形成了此方干的綜合功效。例如，以芍藥、炙甘草組成的芍藥甘草湯方干，綜合芍藥、炙甘草的藥證分析，芍藥甘草湯方干的綜合功效為養(yǎng)血除痹、緩急止痛、益胃生津。

1.3 方干決定方機(jī)的方勢(shì)、方效 方機(jī)中的諸個(gè)方干共同作用，整體達(dá)到的作用趨勢(shì)和性能效用，便是經(jīng)方方機(jī)的方勢(shì)和方效。詳而言之，方勢(shì)為諸多方干所具之四氣五味達(dá)到的升、降、浮、沉、宣、通、補(bǔ)、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕、寒、熱的作用趨勢(shì)，如同槍械之彈道；方效，為綜合了諸方干功效，以及方眼和方勢(shì)，從而使整首經(jīng)方所能達(dá)到的性能效用［3］。再以桂枝加芍藥湯為例，《傷寒論》云“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”［6］，結(jié)合此方諸方干的功效、綜合作用趨勢(shì)和方眼，可以判斷，此方的方勢(shì)為升、宣、通、瀉，方效是解表散寒、溫中益氣、養(yǎng)血除痹、利水破堅(jiān)。

2 病機(jī)：方機(jī)應(yīng)對(duì)的疾病證候

病機(jī)是在傷寒理論指導(dǎo)下，三陰三陽六病發(fā)生、發(fā)展和病傳病解的機(jī)理與規(guī)律［3］。病機(jī)作為對(duì)疾病在人體表里形成的寒熱、虛實(shí)不同狀態(tài)下的證候概括，充分體現(xiàn)了當(dāng)下最突出的矛盾狀態(tài)，病機(jī)同氣機(jī)一樣也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的運(yùn)動(dòng)變化過程，有起始病機(jī)、中間病機(jī)和終末病機(jī)等階段病機(jī)之差異［7］，這也代表疾病由表入里、由淺入深、由輕至重的發(fā)展過程。疾病處于不同的病機(jī)狀態(tài)時(shí)，均有表里之分，而經(jīng)方方機(jī)中的方眼、方勢(shì)可與之相應(yīng)；均有有寒熱、虛實(shí)之分，方機(jī)中的方干、方效可與之相應(yīng)。因此，在對(duì)經(jīng)方方機(jī)有深入剖析的前提下，對(duì)疾病表里、寒熱、虛實(shí)的病機(jī)進(jìn)行深入的分析和對(duì)應(yīng)，可形成“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”理法體系，可達(dá)到辨證精細(xì)、一方多用、提高療效的目的。

3 “方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”理法與運(yùn)用要點(diǎn)

3.1 癥狀轉(zhuǎn)化病機(jī) “方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”，要求經(jīng)方方機(jī)對(duì)應(yīng)疾病病機(jī)，而非對(duì)應(yīng)癥狀，這是非常重要的方面，也與傳統(tǒng)的辨證方法有較大的區(qū)別。這要求醫(yī)者將臨床癥狀轉(zhuǎn)換成病機(jī)，再通過“方機(jī)—病機(jī)”相應(yīng)，以達(dá)到以經(jīng)方治病的目的。

即使患者有較多的臨床癥狀，將癥狀轉(zhuǎn)為病機(jī)，便可執(zhí)簡馭繁。在表的情況：怕冷、手涼、怕風(fēng)、背冷等，均可歸為表寒的病機(jī)；汗出的異常，如手汗、陰囊出汗、頭頸汗出、腋下汗出等，均可歸為中風(fēng)（風(fēng)邪疏泄）的病機(jī)；怕熱、手足心熱、體表的紅疹結(jié)節(jié)等，可歸為外熱的病機(jī)；皮膚的干燥、甲錯(cuò)等，可歸為外燥的病機(jī)；體表的腫塊、結(jié)節(jié)等，可歸為外結(jié)的病機(jī)；在里的情況：口干、口苦、口渴、飲水量多等，均可歸為里熱的病機(jī)；大便燥結(jié)、難解等，可歸為里燥的病機(jī)；腹?jié)M、體內(nèi)的腫塊、大便結(jié)、月經(jīng)血塊等，均可歸為里結(jié)的病機(jī)；面色萎黃或白、下瞼偏淡、月經(jīng)量少等，可歸為津血虛少（血少）的病機(jī)；小便不利、咳痰、下肢襪痕、水氣、水腫、白帶的異常等，可歸為水飲的病機(jī)；胃納差、大便次數(shù)及性狀的異常等，可歸為里虛的病機(jī)；腹涼、畏寒涼飲食、小便清長色白、大便完谷不化等，可歸為里寒的病機(jī)。

雖然將表里的癥狀歸屬表里不同的病機(jī)，但表里病機(jī)之間是緊密聯(lián)系的。以《傷寒論》第273條太陰病提綱證為例，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”［6］。臨床表現(xiàn)為腹?jié)M、嘔吐、納差、下利、腹痛等，條文中所述疾病的前提是太陰病，太陰脾者，濕土之臟，或因寒邪直中太陰、或因先天稟賦不足、或因誤治失治，中氣耗傷，損傷脾陽，陽不勝陰，陰寒內(nèi)盛，脾虛不運(yùn)，濕邪自生，以成太陰虛寒之證［8］。太陰虛寒之病位在脾臟及其連屬系統(tǒng)，其病機(jī)特點(diǎn)在于虛、寒、濕［9］。同時(shí)，結(jié)合太陰病的特點(diǎn)，人體表位可能還會(huì)出現(xiàn)的怕冷、面色萎黃或恍白、甚至水腫等表現(xiàn)。因此，經(jīng)分析得出，人體里位的腹?jié)M是水飲內(nèi)結(jié)引起腹氣不通，嘔吐、下利是里虛、中焦虛寒伴水飲上逆下注所致，腹痛是里寒伴水飲攻沖引起。也因?yàn)橹薪固摵?，不能溫煦表位、推?dòng)津液運(yùn)行，伴生水飲，在人體的表位會(huì)出現(xiàn)怕冷、水腫等表現(xiàn)，若病久氣血化生受阻，表位還會(huì)出現(xiàn)津血虛不能濡養(yǎng)的面色萎黃、下瞼淡等表現(xiàn)。這就是表里病機(jī)是緊密聯(lián)系的表現(xiàn)。

3.2 方機(jī)對(duì)應(yīng)病機(jī) 由上可知，病機(jī)有表里、寒熱、虛實(shí)的不同，而經(jīng)方有不同的功效，也有補(bǔ)虛瀉實(shí)的區(qū)別，可以對(duì)治病機(jī)中“虛實(shí)、寒熱”不同的情況。方機(jī)中的方勢(shì)，有治表、治里、表里同治的差別，故方勢(shì)可以對(duì)治病機(jī)中“表里病勢(shì)”不同情況?！胺綑C(jī)—病機(jī)相應(yīng)”要求對(duì)一首完整的經(jīng)方方機(jī)有深入的認(rèn)識(shí)，通過對(duì)方機(jī)中各方干的功效及方眼、方勢(shì)、方效綜合分析，從而理解該方方機(jī)所能對(duì)治的病機(jī)。以下做更加細(xì)致的闡述。1）方干與“表里、虛實(shí)、寒熱”相應(yīng)?！稘h書·藝文志·方技略》記載“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”［10］，闡述了經(jīng)方藥物具有四氣（寒熱溫平）之性以調(diào)節(jié)寒熱、五味（酸苦甘辛咸）之性以補(bǔ)虛瀉實(shí)，可對(duì)疾病表里不同、寒熱虛實(shí)各異的病機(jī)狀態(tài)進(jìn)行治療。而體現(xiàn)這一層面特性的就是經(jīng)方的方干。以桂枝湯為例，桂枝湯是由桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、半個(gè)生姜甘草湯（生姜、炙甘草、大棗）3個(gè)方干組成，結(jié)合諸藥的藥證，可以得出各方干的功效。桂枝甘草湯方干能“解表祛邪，平?jīng)_降逆，補(bǔ)虛溫胃，宣通陽氣”，故可治療“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”［6］。條文所反映的病機(jī)為發(fā)汗過多傷及人體津液胃氣，導(dǎo)致津液在表不能溫煦衛(wèi)外，出現(xiàn)“表寒、里虛”的病機(jī)狀態(tài)，臨床可見到如怕冷、手涼、心悸、下眼瞼偏淡等癥狀；而生姜甘草湯方干能治“肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”［11］，此方能補(bǔ)益胃氣津液、制化水飲，可對(duì)治“胃虛、水飲”的病機(jī)，臨床可見到如納差、大便溏、舌淡、有痰、怕冷等由胃氣虛、水飲不化引起的臨床表現(xiàn)；芍藥甘草湯能愈津液不足的“兩脛拘急”［6］，能濡養(yǎng)里位的營血，對(duì)治“血少”的病機(jī)，臨床可見到，如面色偏萎黃、面色白、下眼瞼偏淡、口干、大便偏干等由津液營血不足失于濡養(yǎng)引起的臨床癥狀。這就是方干與“表里、寒熱、虛實(shí)”病機(jī)相應(yīng)的具體分析過程。2）方勢(shì)與“表里病勢(shì)”相應(yīng)。疾病所處的表里病勢(shì)的狀態(tài)不同，決定了臨床辨治是治表、治里還是表里同治。這就要求經(jīng)方方勢(shì)能與“表里病勢(shì)”相應(yīng)。以《傷寒論》第96條為例，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”［6］，患者感受外邪后，出現(xiàn)表邪不解，正邪交爭寒熱往來，邪氣部分入里，引起了氣機(jī)不利的胸脅苦滿［12］，以及中焦胃虛失運(yùn)的不欲飲食，邪氣部分化熱、火郁上擾心神，故見心煩，火郁與胃虛水飲互結(jié)上逆，故見喜嘔［13］，因此，可將這些表現(xiàn)概括為“上焦郁火（里熱）、中焦胃虛（里虛）、下焦飲逆（水飲）、邪氣交爭于半表里（表寒）”的病機(jī)狀態(tài)［3］。疾病目前整體的病勢(shì)仍偏表，同時(shí)伴有人體里位寒熱、虛實(shí)的錯(cuò)雜，因此，主以小柴胡湯。它由半個(gè)黃芩湯、小半夏湯、生姜甘草湯等方干，加上能苦寒升散解表、燮理三焦的柴胡［14］，具有“解表散邪，清解郁火，溫胃化飲，推陳致新”的功效，整體方勢(shì)宣、降、補(bǔ)、瀉，能對(duì)治疾病當(dāng)下的病機(jī)狀態(tài)，“方機(jī)—病機(jī)”能整體相應(yīng)，因此，小柴胡湯是治療當(dāng)下病機(jī)狀態(tài)的理想處方。這就是所選經(jīng)方方勢(shì)要與疾病“表里病勢(shì)”相應(yīng)的具體體現(xiàn)。

“方機(jī)—病機(jī)”相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)在于，即使是不同病種、以及癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，只要經(jīng)方方機(jī)能與癥狀背后的病機(jī)相對(duì)應(yīng)，此方就有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。正如太陰病提綱癥狀背后反映出來的病機(jī)為“脾胃虛寒、胃虛不運(yùn)、寒飲內(nèi)結(jié)、上下攻沖”（里虛、里寒、水飲），即使患者表現(xiàn)與提綱條文癥狀不一樣，只要背后的病機(jī)相同，便可以“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”［6］。

4 案例解析

下面以經(jīng)方“前胡桂枝湯”的方機(jī)為例，以詳細(xì)闡述“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”的臨證思路。以供同行參考。

前胡桂枝湯來源于唐代孫思邈所著的《千金要方》［15］，由以下藥物組成（劑量以1兩=6 g轉(zhuǎn)換）：竹葉12 g，北前胡24 g，黃芩9 g，半夏12 g，生曬參9 g，生姜9 g，大棗12 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，白芍9 g，當(dāng)歸12 g。方中含黃芩湯、小半夏湯、桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、生姜甘草湯、一味前胡丸等方干，并加竹葉、當(dāng)歸組成。前胡能解表化飲、黃芩湯清熱、濡養(yǎng)津液，小半夏湯降逆化飲，桂枝甘草湯辛溫解表、甘溫補(bǔ)益推動(dòng)在表之津液，竹葉清熱生津補(bǔ)虛，當(dāng)歸溫潤津血。在各方干的共同作用下，此方方勢(shì)為升、降、通、補(bǔ)，方效為解表散寒、清熱化飲（痰）、健胃和中、養(yǎng)血補(bǔ)虛，治療以上焦和表位為所急所苦，以津血虛（血少）伴有表寒、水飲、里熱、里虛的病機(jī)狀態(tài)（血少，表寒，水飲，里熱），在臨床中表現(xiàn)出如以下諸類癥狀，如怕冷、手涼、鼻塞、咯痰、下肢襪痕、臥蠶、面目浮腫、下瞼淡、納差、便溏、口干、口苦等，只要符合“上焦及表位為所急所苦、血少、表寒、水飲、里熱”的病機(jī)，均可“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”而施用。

案1：患某，女性，64歲，因“咳嗽咯痰1周”于2018年5月11日入院，患者1周前開始出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、咯黃痰，自行服用頭孢（具體不詳）及生姜紅糖水后無明顯緩解，后咳嗽逐漸加重，遂來我院急診就診，查胸片示雙下肺炎癥，血象不高。入院癥見：精神疲倦，面色萎黃，平素情緒焦慮緊張，呼吸稍促，間中咳嗽咯黃痰，鼻塞，無惡寒發(fā)熱，手足末端麻木，口干，大便干結(jié)，每日1次，夜尿1次，納眠可。舌淡嫩無苔，脈細(xì)弦滑。查體：下瞼偏淡，腹?jié)M，下肢甲錯(cuò)，手偏涼。西醫(yī)診斷：肺炎。中醫(yī)診斷：肺熱??；證屬厥陰中風(fēng)。治以解表散寒、養(yǎng)血補(bǔ)虛、清熱化痰。予前胡桂枝湯口服（具體組成、劑量同上）?；颊叻?劑后咳嗽基本緩解，無明顯鼻塞，偶有白痰，稍咽癢，大便隔天1行，質(zhì)軟成形，小便夜尿1次，舌淡嫩無苔，脈細(xì)弦滑。繼續(xù)服用2劑后緩解出院。2周后門診復(fù)診調(diào)理體質(zhì)時(shí)隨訪無明顯不適。

按語：患者咳嗽痰黃、鼻塞，伴面色萎黃、口干、大便干、手涼、下瞼淡，以上焦表位為所急所苦，表位的病機(jī)為風(fēng)寒不解、水飲停滯、津血不能溫煦，里位的病機(jī)為水飲并伴輕微的里熱、里燥，正是津血虛（血少）伴有表寒、水飲、里熱的病機(jī)狀態(tài)，病勢(shì)偏表，故予前胡桂枝湯解表散寒、養(yǎng)血補(bǔ)虛、清熱化痰。整體方機(jī)能完整對(duì)治患者當(dāng)下的病機(jī)狀態(tài)，故取得了明顯的效果。

案2：患某，女性，82歲，因“咳嗽氣促4 d”于2019年11月12日門診就診，癥見：精神疲倦，咳嗽、氣促，甚則喉間可聞及哮鳴，痰色黃白，怕冷，口干口苦，納眠差，大便偏爛，小便尚可，舌暗紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)稍緊。查體：下瞼偏淡，腹?jié)M，手偏涼，下肢襪痕。診斷：氣促查因（肺炎？哮喘？）。中醫(yī)診斷：咳嗽；證屬厥陰中風(fēng)。治以解表散寒，養(yǎng)益津血，溫中和胃，清熱化痰。予前胡桂枝湯口服（具體組成、劑量同上），服2劑時(shí)暫未見明顯改變，仍咳嗽、氣促明顯，考慮正邪交爭仍劇，囑繼續(xù)服藥，3劑后患者咳嗽及氣促明顯好轉(zhuǎn)，服7劑后基本緩解。

按語：患者高齡，咳嗽、氣促、哮鳴，為上焦表位為所急所苦，伴怕冷、手涼、下瞼淡、大便溏、脈緊，提示胃氣虛不能制化及溫煦肌表、表寒不解、津血不濡，口干口苦、痰黃白、舌暗紅苔薄黃膩、脈滑數(shù)為痰熱互結(jié)的表現(xiàn)。綜合分析，整體病機(jī)為津血虛伴有表寒不解、痰飲里熱互結(jié)的病機(jī)狀態(tài)，病勢(shì)偏表，前胡桂枝湯能外解表位風(fēng)寒，養(yǎng)益津血，溫中和胃，清熱化痰，方機(jī)與當(dāng)下的病機(jī)相應(yīng)，故取得明顯效果。

案3：患某，男性，58歲，因“反復(fù)納差、乏力3年，再發(fā)1周”于2018年11月16日入院，既往酒精性肝硬化、副銀屑病病史，入院癥見：精神疲倦，納差，乏力，咳黃痰，伴胸悶氣短，口干飲水多，全身多發(fā)鱗屑脫屑及黑色素沉著，伴瘙癢，納眠差，大便1～2次，成形，夜尿2～3次，舌暗紅苔黃膩，脈浮滑弦數(shù)。查體：手涼手潮，目下臥蠶，下瞼偏紅，下肢甲錯(cuò)。西醫(yī)診斷：1）酒精性肝硬化；2）副銀屑病。中醫(yī)診斷：虛勞；證屬厥陰中風(fēng)。治以解表散寒，養(yǎng)益津血，溫中和胃，清熱化痰。予前胡桂枝湯口服（具體組成、劑量同上），服藥1周后患者精神好轉(zhuǎn)，胃納明顯改善，且全身多發(fā)鱗屑脫屑的情況明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)僅少許瘙癢，予安排守方帶藥出院，后隨訪患者納眠可，皮膚不適已基本緩解。

按語：患者長年嗜酒，同時(shí)伴全身皮膚反復(fù)大量脫屑，已于多個(gè)醫(yī)院皮膚專科就診2年余，但無明顯緩解。現(xiàn)患者癥見表位風(fēng)寒不解（手涼手潮、脈?。?，胃氣失運(yùn)、津血虛不能濡養(yǎng)（納差、精神疲倦、皮膚脫屑甲錯(cuò)），里位痰飲及里熱互結(jié)（口干飲多、咯黃痰、舌暗紅苔黃膩，脈滑弦數(shù)），予前胡桂枝湯外解表位風(fēng)寒，養(yǎng)益津血，溫中和胃，清熱化痰，方機(jī)與病機(jī)相應(yīng)，故取得了明顯的效果，治療2年難愈的皮膚脫屑亦得以緩解，半年后隨訪皮膚病均未復(fù)發(fā)。

5 總 結(jié)

“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”的臨證思路是有別于傳統(tǒng)辨證體系的，它是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨證、一方廣用的重要方法。同時(shí)，它并不像傳統(tǒng)辨證體系那樣多立足于臨床某些特異性的癥狀，而是通過分析癥狀背后的病機(jī)，以及病機(jī)間的表里聯(lián)系，從而選擇方機(jī)能與病機(jī)相應(yīng)的經(jīng)方進(jìn)行辨治，實(shí)現(xiàn)“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”。筆者通過大量的臨床觀察，認(rèn)為，此法思路清晰，療效比較可靠，值得進(jìn)一步深入地探索，形成更加完善的“方機(jī)—病機(jī)相應(yīng)”體系。