經(jīng)靜脈途徑拔除起搏電極導(dǎo)線36例臨床分析*

鄭鈺萍 陳穎 譚朝迪 劉眷璋 吳濤 耿登峰 周淑嫻

心臟植入型電子器械(cardiac implantable electronic devices,CIED)是治療心律失常和心力衰竭的常用設(shè)備,通過電極導(dǎo)線連接脈沖發(fā)生器和心肌組織,提供心臟起搏、除顫和/或再同步等功能而發(fā)揮治療作用。隨著臨床應(yīng)用的推廣和植入病例的增多,電極導(dǎo)線相關(guān)問題(感染、電極功能故障等)日益突出。若發(fā)生CIED 感染或電極功能障礙將導(dǎo)致血源性感染、感染性心內(nèi)膜炎或CIED 無法正常起搏、除顫而危及患者生命。此時(shí),經(jīng)靜脈途徑拔除電極導(dǎo)線(transvenous lead extraction,TLE)是必要且有效的治療方法[1],但是該操作風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。筆者對(duì)2014年1月至2020年12月因CIED 感染或電極功能障礙而于本院行TLE 的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年1月至2020年12月就診于本院的36例CIED 植入者的臨床資料,所有患者均符合I類起搏電極導(dǎo)線拔除適應(yīng)證[1]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①若術(shù)前CIED 程控提示患者為心室依賴起搏,則行心臟臨時(shí)起搏。常規(guī)消毒、鋪巾后,穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈,置入鞘管,沿鞘管送入主動(dòng)電極(Cap Sure Fix Novus 5076,Medtronic,USA)至右室心尖部或低位間隔部,并測試感知、閾值、阻抗等參數(shù)。②若為埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防性治療病人,術(shù)中及術(shù)后均在床邊備除顫儀。③術(shù)前經(jīng)詳細(xì)病情評(píng)估后,高?；颊咴陔s交手術(shù)室行TLE,并請(qǐng)心血管外科、麻醉科、心臟彩色超聲心動(dòng)圖團(tuán)隊(duì)等多科室輔助,以應(yīng)對(duì)拔除過程中可能發(fā)生的心臟穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的及時(shí)搶救。

1.3 拔除方法 在X 線透視下進(jìn)行TLE。先嘗試上腔靜脈途徑拔除電極:①充分游離鎖骨下靜脈以外的導(dǎo)線,經(jīng)導(dǎo)線“中心腔”送入植入時(shí)所配備的普通硬鋼絲至導(dǎo)線遠(yuǎn)端支撐后,直接拔除電極。如阻力過大則加用鎖定鋼絲(Cook公司)。②將鎖定鋼絲經(jīng)導(dǎo)線“中心腔”送至導(dǎo)線頭端固定,此時(shí)可同時(shí)加用擴(kuò)張鞘(Cook公司),采用快速旋轉(zhuǎn)緩慢推進(jìn)的方式充分游離導(dǎo)線周圍的黏連組織。術(shù)者一只手牽拉鎖定鋼絲或?qū)Ь€,同時(shí)另一只手推送擴(kuò)張鞘,結(jié)合影像經(jīng)鎖骨下靜脈取出。③若組織黏連嚴(yán)重,則應(yīng)用evolution機(jī)械鞘,其通過外鞘保護(hù)血管和組織,內(nèi)鞘旋轉(zhuǎn)切割黏連組織,從而有助于拔除導(dǎo)線。如果經(jīng)多次嘗試無法經(jīng)上腔靜脈途徑拔除,則應(yīng)用Snare下腔回收裝置拔除電極。穿刺股靜脈后經(jīng)長鞘送Snare圈套器至右心房,將圈套器套住電極導(dǎo)線,緩慢回縮牽拉,逐步撤出體外。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用回顧性分析方法,對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行匯總、分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 36例患者,29例男性(80.1%),年齡[66±14(34～86)]歲;7例女性,年齡[67±9(55～76)]歲。

2.2 CIED 植入原因及CIED 類型 36例患者中分別因竇房結(jié)功能不全(15例)、房室傳導(dǎo)阻滯(11例)植入雙腔起搏器(DDDR)23 例、單腔起搏器(VVIR)3例、心臟再同步化治療(CRT)1例(房室傳導(dǎo)阻滯并左室射血分?jǐn)?shù)下降);因心力衰竭和/或惡性室性心律失常植入CRT 3例、心臟再同步化治療-除顫器(CRT-D)2例、雙腔ICD 2例、單腔ICD 1例;因肥厚性心肌病并心室顫動(dòng)植入雙腔ICD 1例。11例(30.6%)患者需先經(jīng)深靜脈放置臨時(shí)起搏器。全身麻醉和局部麻醉狀態(tài)下行TLE 分別有14 例(38.9%)和22例(61.1%)。

2.3 電極導(dǎo)線拔除原因 因非感染因素行TLE 7例(19.4%),其中1例為血栓形成,余為電極故障;因起搏系統(tǒng)感染行TLE 29例(80.6%),其中1例為血行感染,余為囊袋感染。感染患者中,有8例(27.6%)在TLE 前曾行起搏系統(tǒng)更換術(shù);有11例(37.9%)曾行囊袋清創(chuàng)術(shù),其中5例在清創(chuàng)術(shù)后于對(duì)側(cè)重新植入CIED,5 例中有3 例為雙側(cè)起搏系統(tǒng)感染。

2.4 拔除電極類型及方法 拔除電極導(dǎo)線共69根,其中心房電極導(dǎo)線27根(39.1%)、右室電極導(dǎo)線33根(47.8%)、左室電極導(dǎo)線4根(5.8%)、ICD電極導(dǎo)線5根(7.3%)。單例患者最多拔除3根電極導(dǎo)線。電極平均植入時(shí)間為[45±46(1～156)]個(gè)月。直接拔除電極導(dǎo)線10根(14.5%),平均植入時(shí)間為[3.2±2.8(1～8)]個(gè)月。使用鎖定鋼絲技術(shù)拔除32根(46.4%),聯(lián)合應(yīng)用鎖定鋼絲和擴(kuò)張鞘拔除12根(17.4%),應(yīng)用鎖定鋼絲聯(lián)合evolution機(jī)械鞘拔除12根(17.4%),用Snare下腔回收裝置拔除3根(4.3%)。導(dǎo)線拔除成功率100%(均為完全拔除)。

2.5 雜交手術(shù)情況 本組患者中,有6例(16.7%)高?；颊咴陔s交手術(shù)室中行TLE,其中2例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,余患者術(shù)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好。

2.6 并發(fā)癥情況 1 例患者在術(shù)中經(jīng)股靜脈置入臨時(shí)起搏電極時(shí)發(fā)生穿孔導(dǎo)致心臟壓塞,經(jīng)心包穿刺抽液后未能緩解,立即送手術(shù)室緊急開胸修補(bǔ),術(shù)后轉(zhuǎn)入心血管外科監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。1例患者術(shù)前行超聲心動(dòng)圖提示中度三尖瓣返流,術(shù)后復(fù)查為重度三尖瓣返流,患者拒絕于對(duì)側(cè)重新植入CIED,出院時(shí)生命體征平穩(wěn)。

3 討論

隨著技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)已有多種器械輔助TLE,應(yīng)用較多的有鎖定鋼絲、擴(kuò)張鞘、evolution機(jī)械鞘和Snare下腔回收裝置。鎖定鋼絲技術(shù)是拔除電極的基本方法,當(dāng)電極導(dǎo)線與周圍組織纖維化程度較大而無法僅通過鎖定鋼絲拔除時(shí),則采用evolution機(jī)械鞘輔助。Snare下腔回收裝置是通過下腔靜脈途徑拔除電極,主要用于電極導(dǎo)線過短、斷裂或打結(jié)而導(dǎo)致無法經(jīng)上腔靜脈拔除電極的情況。在本組拔除的69根電極中,直接拔除的有10根(14.5%),植入時(shí)間較短,使用鎖定鋼絲技術(shù)拔除31 根(44.9%),聯(lián)合應(yīng)用鎖定鋼絲和機(jī)械鞘拔除24 根(34.8%),用Snare下腔回收裝置拔除3根(4.4%)。使用拔除工具拔除的電極植入時(shí)間較長。導(dǎo)線拔除成功率100%,且均為完全拔除。

CIED 感染占植入量的1%～7%,其中囊袋感染占90%,因起搏系統(tǒng)感染而拔除電極的占比由2006年的30%上升至2012 年的50%[1]。在本組36例患者中,有29例(80.6%)因起搏系統(tǒng)感染需拔除電極導(dǎo)線,起搏系統(tǒng)感染是電極拔除的主要原因。雖然起搏系統(tǒng)感染必須及時(shí)移除整個(gè)起搏系統(tǒng)是目前指南的IA 類推薦[1],但在此前很長一段時(shí)間內(nèi),對(duì)于起搏系統(tǒng)感染采取的治療策略欠規(guī)范,較常見的方法是僅對(duì)感染囊袋進(jìn)行清創(chuàng)而不拔除原有電極,部分病人在對(duì)側(cè)植入新的起搏系統(tǒng)。在本組因起搏系統(tǒng)感染而行電極拔除的患者中,有11例(37.9%)在拔除電極前曾行囊袋清創(chuàng)術(shù),其中有5例在清創(chuàng)術(shù)后于對(duì)側(cè)重新植入CIED,而后有3例出現(xiàn)雙側(cè)起搏系統(tǒng)感染,由此可見,若曾感染的起搏系統(tǒng)殘留在體內(nèi),將成為一個(gè)潛在的感染灶,當(dāng)其再次引起患者明顯的臨床表現(xiàn)而需拔除時(shí),因其植入時(shí)間的加長將有可能增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[2-3],為患者再次帶來手術(shù)創(chuàng)傷甚至是生命危險(xiǎn);此外還有可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)新植入的起搏系統(tǒng)感染,因此,對(duì)于起搏系統(tǒng)感染的患者,及時(shí)完全移除包括電極導(dǎo)線在內(nèi)的整個(gè)起搏系統(tǒng)才能根治感染。

此外,有數(shù)據(jù)表明更換起搏系統(tǒng)感染率7倍于第一次植入者[4],在本組29例感染患者中,有8例患者曾因起搏系統(tǒng)更換術(shù)而導(dǎo)致感染,對(duì)于這部分患者在術(shù)中及術(shù)后的預(yù)防感染的管理也應(yīng)引起重視。

如前所述,TLE 是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的操作,圍手術(shù)期可發(fā)生各種并發(fā)癥,甚至危及生命。心臟壓塞是TLE較常見的急性并發(fā)癥,在不同的研究中其發(fā)生率為0.5%～3%不等[5-7]。該并發(fā)癥發(fā)生急、病程兇險(xiǎn),若處理不及時(shí),可造成無法挽救的后果。心臟壓塞多于處理心房電極時(shí)發(fā)生,破口多位于心耳[8],在本組36例患者中,1例患者在術(shù)中經(jīng)股靜脈固定臨時(shí)起搏電極至右心室時(shí)出現(xiàn)心臟壓塞,團(tuán)隊(duì)立即為患者行心包穿刺抽液術(shù),同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液、輸血,予行氣管插管,并聯(lián)系心血管外科送手術(shù)室,經(jīng)及時(shí)開胸行心臟修補(bǔ)術(shù)后,病人搶救成功。本例患者心臟壓塞考慮為囊袋感染導(dǎo)致心肌病變而引起穿孔。TLE及置入心臟臨時(shí)起搏電極并發(fā)穿孔、心臟壓塞為心臟介入手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、做好充分搶救準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測高?；颊叩纳w征、早期識(shí)別心臟壓塞并及時(shí)處理,有條件應(yīng)在雜交手術(shù)室請(qǐng)多學(xué)科協(xié)助配合進(jìn)行TLE,減少并發(fā)癥的發(fā)生。