醫(yī)保付費(fèi)改革后醫(yī)院成本核算的發(fā)展趨勢(shì)

劉 越 廣東省中醫(yī)院

隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)代化信息建設(shè)應(yīng)運(yùn)而生，成本管理也不斷發(fā)展，具有很多全新的經(jīng)營理念以及管理模式的現(xiàn)代化成本管理，給醫(yī)院的發(fā)展也帶來了新的格局[1]。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷變化，醫(yī)院的綜合發(fā)展的核心是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和管理水平，醫(yī)院成本管理要明確，確保各項(xiàng)工作的費(fèi)用分配和匯總都要明確記錄[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是資金流向、基金流速、基金流量的關(guān)鍵，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督要靠醫(yī)保支付，能夠提高醫(yī)?；鹗褂玫男?，醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革成功的重要支撐點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和醫(yī)院的效益掛鉤，醫(yī)保改革必定是一個(gè)持續(xù)不斷的過程，隨著醫(yī)療付費(fèi)制度改革，我國大多數(shù)公立醫(yī)院也提出了成本核算的管理理念，并且做出相應(yīng)的管理手段，醫(yī)院開始重視成本核算的發(fā)展趨勢(shì)，要適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理，跟隨時(shí)代的改革做出相應(yīng)改變，要制定完善的激勵(lì)制度，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，做好資源分配工作，有利于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)成本以及醫(yī)療費(fèi)用的控制，那么，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)以及醫(yī)療付費(fèi)方式的管理就更便捷。本文主要針對(duì)我國醫(yī)保付費(fèi)改革后醫(yī)院成本核算的發(fā)展趨勢(shì)作簡(jiǎn)要綜述，具體內(nèi)容如下。

一、醫(yī)保付費(fèi)的改革

最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，即就醫(yī)者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，是用哪一種服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)向病人或者醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償，所取得的費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)以及服務(wù)量決定。按病種結(jié)算的付費(fèi)方式，對(duì)疾病整體產(chǎn)出作為一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)方式適用于簡(jiǎn)單明了的疾病病種，但是這種支付方式有管理難度大、醫(yī)療成本高，非常容易造成誘導(dǎo)住院、推諉重癥病人、不斷升級(jí)診斷等缺點(diǎn)。按人頭結(jié)算付費(fèi)方式、總額支付方式、按服務(wù)單元結(jié)算方式都有其不足之處，正確、合理、有效的結(jié)算方式還需進(jìn)一步改革。目前，中國的醫(yī)保付費(fèi)主要是以下兩種：預(yù)付費(fèi)(又名總額預(yù)付，按照就醫(yī)者的人數(shù)以及疾病的病種分類來支付費(fèi)用)，后付費(fèi)(根據(jù)診療項(xiàng)目數(shù)以及醫(yī)療服務(wù)單元來支付費(fèi)用)。我國一些醫(yī)院為了控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，運(yùn)用總額預(yù)付支付醫(yī)療費(fèi)用，這種支付方式雖然降低了醫(yī)院的一部分醫(yī)療費(fèi)用，但是采用的方式是不合理、不科學(xué)的，導(dǎo)致有的醫(yī)院把患者的病情夸大化，引導(dǎo)病人必須住院才能盡快恢復(fù)，甚至有的還分次治療患者的一項(xiàng)病癥，這大大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來經(jīng)濟(jì)壓力。為了保障治療質(zhì)量，很多地方采用了單病種付費(fèi)與臨床路徑相結(jié)合的方式付費(fèi)，但患單一疾病的病人比例低，一定程度上限制了單病種付費(fèi)。醫(yī)保付費(fèi)改革至今，目前為止醫(yī)保付費(fèi)方式是分值付費(fèi)，分值付費(fèi)依據(jù)不同疾病的不同治療費(fèi)用比，制定每個(gè)病種的相應(yīng)分值，分值付費(fèi)按照，病況、治療方法、疾病種類等不同的方式來進(jìn)行付費(fèi)結(jié)算，分值付費(fèi)結(jié)算不但消除了項(xiàng)目付費(fèi)的各種缺點(diǎn)，還解決了標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)根據(jù)病種和患者數(shù)量等結(jié)算這種單一性缺點(diǎn)，考慮到每個(gè)病人的個(gè)體差異性，具有科學(xué)性、合理性。在總額控制下，分值付費(fèi)結(jié)算能夠有效控制醫(yī)?；鸪鲇?jì)劃范圍，能夠很好地制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并且有效地管理醫(yī)?；?。

加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督：按照我國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照部門入院標(biāo)準(zhǔn)，合理計(jì)算住院人次，嚴(yán)禁發(fā)生虛假掛床、住院以及分解住院等情況的發(fā)生，嚴(yán)格控制信息系統(tǒng)記錄藥品和診療項(xiàng)目與實(shí)際不符等行為，嚴(yán)格控制誘導(dǎo)住院、限制外購藥品，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情況，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院人數(shù)不得超過正常就診比例，利用現(xiàn)代化信息系統(tǒng)，及時(shí)檢查醫(yī)療事業(yè)，發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)的管理作用，可以定期、定時(shí)向就醫(yī)者進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，了解就醫(yī)者的滿意度[3]。

二、醫(yī)保付費(fèi)改革后對(duì)醫(yī)院成本核算發(fā)展趨勢(shì)

(一)成本核算的意義

成本核算是醫(yī)院成本控制與管理的基礎(chǔ)，成本核算能有效降低醫(yī)療費(fèi)用；成本核算能為醫(yī)院財(cái)務(wù)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部門物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供有利資料；成本核算是醫(yī)院能夠有效地利用醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，更能夠合理地安排醫(yī)院資金；幫助醫(yī)院建立補(bǔ)償機(jī)制是重要手段就是成本核算，成本核算對(duì)醫(yī)院的作用非常大。

(二)成本核算的優(yōu)勢(shì)

成本核算具有多元化的特征，分?jǐn)偡绞蕉鄻踊?，成本核算具有?fù)雜性。成本核算多樣化，核算對(duì)象多樣，包括藥品、藥品銷售、醫(yī)療服務(wù)、對(duì)床日、疾病病種、醫(yī)生診療次數(shù)等；分?jǐn)偡绞蕉鄻踊?，因?yàn)楹怂惴绞蕉鄻?，若要保證醫(yī)院核算成本得到保障，就要用核算分?jǐn)偡椒?；成本核算具有?fù)雜性，成本核算相當(dāng)特殊，因?yàn)獒t(yī)院的自身?xiàng)l件和醫(yī)院資金流動(dòng)就具有復(fù)雜性。

成本核算是成本管理的一個(gè)支點(diǎn)，醫(yī)院通過成本核算的數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，了解醫(yī)院的醫(yī)療成本以及收益情況，了解醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的支出與收入，準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)能夠幫助醫(yī)院工作正常有序的開展。上層領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療情況以及經(jīng)費(fèi)開支，合理地下?lián)茚t(yī)療經(jīng)費(fèi)，這樣不但實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的收支平衡，還有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。成本核算不但對(duì)醫(yī)院的開支起到調(diào)節(jié)作用，一定程度上還監(jiān)督了醫(yī)院的開支，這樣避免了不必要的浪費(fèi)。就目前而言，成本核算在發(fā)展過程中，也有許多問題，重視收入、輕視開支，不斷增加費(fèi)用，重視醫(yī)院的撥款，但是醫(yī)院的核算問題較大。在現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展中，要不斷加強(qiáng)醫(yī)院的支出管理、提升醫(yī)院效益、加強(qiáng)成本核算，有效地控制醫(yī)院成本損耗，讓醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理從粗放型轉(zhuǎn)向集約型，醫(yī)院要重視醫(yī)療質(zhì)量，提高管理效益[4]。

(三)成本核算的發(fā)展

隨著醫(yī)院成本不斷發(fā)展，成本核算在會(huì)計(jì)上的運(yùn)用廣泛，它不是人們認(rèn)為的單一的會(huì)計(jì)核算方式，醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就要同成本核算相結(jié)合，以醫(yī)院特殊性情況和醫(yī)院自身特色為基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的核算成本管理方式，醫(yī)保付費(fèi)改革后成本核算模式逐漸轉(zhuǎn)向病種成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目核算以及科室成本核算。

1.病種成本核算，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)針對(duì)患者的各種病情、病況設(shè)定，并且提供醫(yī)療救治，成本核算單位就是每一種病種，根據(jù)不同病種制定，建立單病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，不但反映每一個(gè)病種的治療效率，而且還能了解不同病種的診療療效以及醫(yī)療費(fèi)用；為后期其他醫(yī)院對(duì)不同病種進(jìn)行成本核算作參考，了解醫(yī)院的醫(yī)療效果和醫(yī)療效益提供有利證據(jù)，通過比較、核對(duì)，減少不必要的開支，幫助醫(yī)院控制醫(yī)療成本。目前，醫(yī)院的病癥繁多，需要建立單病種核算，在實(shí)踐中還是有很多問題，需要醫(yī)院專業(yè)人員以及專業(yè)管理制度。

2.醫(yī)療項(xiàng)目核算，在醫(yī)療項(xiàng)目上要達(dá)到核算準(zhǔn)備、責(zé)任明確以及管理具體，必須將醫(yī)療成本一一細(xì)分到每個(gè)具體醫(yī)療項(xiàng)目上，這樣，明確成本責(zé)任、成本管理實(shí)施項(xiàng)目落實(shí)，達(dá)到醫(yī)院成本核算目的。解決醫(yī)療項(xiàng)目的具體核算問題，能夠有效解決醫(yī)院診療服務(wù)定價(jià)問題、付費(fèi)項(xiàng)目問題、醫(yī)療投資問題以及醫(yī)院效益等。但就目前而言，醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目眾多，需要建立醫(yī)療項(xiàng)目核算機(jī)制，任務(wù)是非常艱巨的，只有慢慢開展，一步一步探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能實(shí)現(xiàn)成功，逐步推廣[5]。

3.科室成本核算，是醫(yī)院之間使用和消耗成本的單位，是醫(yī)院把醫(yī)療成本按照各個(gè)科室均分，以其中一個(gè)科室為中心，劃分可控和不可控，建立有效的分配制度，責(zé)任、利益以及權(quán)利相互協(xié)作，提高各科室控制成本的配合度、積極度。開展科室成本核算，對(duì)于醫(yī)院建立健全成本核算管理體系，分析醫(yī)院超出開支原因以及正確、全面、有效地控制成本，有重大意義。

(四)成本核算的發(fā)展方式

醫(yī)保付費(fèi)改革后，醫(yī)院的成本核算也隨之有所改變：全面建立信息管理中心；培養(yǎng)專業(yè)成本核算人才；主導(dǎo)全員成本控制；向全成本核算發(fā)展。

1.建立信息管理中心，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)涉及面廣闊，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)、分工精細(xì)、工作復(fù)雜程度高，各保障部門以及各科室聯(lián)系緊密，計(jì)費(fèi)是按具體的醫(yī)療項(xiàng)目，數(shù)據(jù)量大，手工統(tǒng)計(jì)成本無法操作，不能確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，而且工作效率低下，很難給后期的醫(yī)療事業(yè)提供有效的參考數(shù)據(jù)。醫(yī)院要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)，利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)發(fā)展優(yōu)勢(shì)，根據(jù)自身情況，制定一套現(xiàn)代化信息管理中心，建立信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化成本核算網(wǎng)絡(luò)化、信息化、科學(xué)化，信息系統(tǒng)自動(dòng)收集資料、儲(chǔ)存資料、分析資料和資源共享，保證醫(yī)院成本核算高質(zhì)量、高效率，信息中心可建立數(shù)據(jù)差異分析功能、核算資金、財(cái)務(wù)管理、審查審核等有效功能。在各科室設(shè)立醫(yī)生、護(hù)士工作站，檢查治療地設(shè)立實(shí)物管理庫房、后勤部門、收費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)，提高現(xiàn)代化信息科技的管理控制能力，加快信息化建設(shè)，提高成本核算管理[6]。

2.培養(yǎng)專業(yè)成本核算人才，醫(yī)療成本核算不僅需要專業(yè)的醫(yī)療、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，還需要優(yōu)秀的計(jì)算機(jī)技術(shù)。加強(qiáng)醫(yī)院專業(yè)成本核算人才，定期培訓(xùn)指導(dǎo)，外派學(xué)習(xí)，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高大家的學(xué)習(xí)積極性；建立一個(gè)高素質(zhì)、高專業(yè)、高技能的成本核算團(tuán)隊(duì)，提升醫(yī)院的整體專業(yè)能力以及醫(yī)療質(zhì)量。

3.主導(dǎo)全員成本控制，醫(yī)院成本管理和成本控制不僅僅是領(lǐng)導(dǎo)層的事情，也是醫(yī)院每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的事情，成本產(chǎn)生的原因以及成本改進(jìn)的重要因素的全體人員，只有主導(dǎo)全員參與，成本控制才能更好地實(shí)行，醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目彈性較大，各個(gè)環(huán)節(jié)的人員參與其中，才能更好地控制成本。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院成本管理，還需要全院全員參與，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)要重視，倡導(dǎo)全員積極參與，協(xié)調(diào)各部門緊密配合，構(gòu)建成本管理網(wǎng)絡(luò)。以成本管理、成本控制為醫(yī)院文化建設(shè)的一部分，全員樹立成本意識(shí)、成本觀念，明確責(zé)任、提高效益、鼓勵(lì)全員降低成本，打好成本管理的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.向全成本核算發(fā)展，目前，我國醫(yī)院剛引進(jìn)成本核算，成本核算還屬于不完善階段，有管理費(fèi)、折舊費(fèi)、工資等許多項(xiàng)目沒有統(tǒng)計(jì)到成本中來，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不全面，導(dǎo)致數(shù)據(jù)也不完整，有太多數(shù)據(jù)未計(jì)入其中，這種數(shù)據(jù)的參考價(jià)值不大，對(duì)于上級(jí)撥款也有一定影響，不利于相關(guān)經(jīng)濟(jì)決策[7]。不論是技術(shù)還是經(jīng)濟(jì)，都可以歸納到成本管理當(dāng)中，醫(yī)院成本管理要覆蓋醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的各個(gè)方面，把醫(yī)院的管理費(fèi)、折舊費(fèi)、工資等各種費(fèi)用都納入成本核算的范疇，全面統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的成本核算具體內(nèi)容，確保醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、有效、全面。因此，醫(yī)院要順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，適應(yīng)成本核算的運(yùn)用，轉(zhuǎn)變其核算方式，由不完全成本核算轉(zhuǎn)向全成本核算，加強(qiáng)宣傳力度，推動(dòng)全員參與，審核全部內(nèi)容參與核算中，全面參與醫(yī)院成本核算的監(jiān)督中來，建立有效的全成本管理機(jī)制，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展[8]。

(五)成本核算的管理方式

醫(yī)保付費(fèi)改革后，醫(yī)院的成本管理由傳統(tǒng)型慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)管理，醫(yī)院成本核算工作內(nèi)容復(fù)雜、眾多，僅靠人力管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，實(shí)行現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)管理，不僅節(jié)約了大量的勞動(dòng)力，還能準(zhǔn)確有效地保證工作順利進(jìn)行[9]。醫(yī)院必須建立全面的現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)、成本核算管理系統(tǒng)，運(yùn)用更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，通過分析大量數(shù)據(jù)的深層意義，有效地運(yùn)用到醫(yī)院的治療當(dāng)中，控制成本、節(jié)約資源、不斷發(fā)展，真正呈現(xiàn)醫(yī)院成本核算的價(jià)值[10]。

三、結(jié)語

綜合分析，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的是保障人民群眾健康的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)也朝著這個(gè)方向在發(fā)展，在我國醫(yī)保付費(fèi)改革的情況下，要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勢(shì)地位，提高醫(yī)院成本核算是必然趨勢(shì)，這也是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要需求。理解并適應(yīng)付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)費(fèi)用管理、控制費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，保證信息化管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，加強(qiáng)臨床路徑管理降低醫(yī)療成本，醫(yī)院必須要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，改變?cè)械姆绞?，更好地?shí)現(xiàn)成本控制。醫(yī)院通過對(duì)成本進(jìn)行核算，更詳細(xì)地了解醫(yī)院的收支管理體系，提升各個(gè)科室主動(dòng)積極控制成本，有效地分配資源，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益?！?/p>