喉癌微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

林玉英 綜述 劉磊峰，姚俊 審校

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 湛江 524001

喉癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～5%，由于吸煙、環(huán)境污染等因素，其發(fā)病趨勢(shì)仍呈逐年上升趨勢(shì)。既往針對(duì)喉癌治療主要是以各種部分喉切除術(shù)、喉部近全切除術(shù)以及全喉切除術(shù)等開放性手術(shù)為主，可以做到直觀的手術(shù)視野且保證正常邊界范圍，之后可以輔以放療、化療、新輔助化療等聯(lián)合治療。而隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，內(nèi)鏡、顯微技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)在迅速發(fā)展，針對(duì)部分喉癌的手術(shù)治療可采用個(gè)體化微創(chuàng)治療，包括CO2激光手術(shù)、低溫等離子射頻消融、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)等。與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)治療能夠根據(jù)病變范圍大小進(jìn)行個(gè)體化精細(xì)操作，在頸部不殘留瘢痕的同時(shí)，減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間，術(shù)中無(wú)需氣管切開，術(shù)后無(wú)需胃管、鼻飼飲食，對(duì)患者嗓音治療方面有良好的保留效果，但對(duì)于腫瘤范圍有較高的選擇性。放療以及化療在早期聲門上型喉癌的微創(chuàng)治療中可以降低特定疾病的死亡率以及總死亡率。因此評(píng)估不同微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，為喉癌患者提供更全面更合理的治療方案至關(guān)重要。

1 喉癌微創(chuàng)治療術(shù)式種類

1.1 經(jīng)口CO2激光切除術(shù)(trasoral laser CO2microsurgery，TLM) 1961年，紅寶石激光首次用于眼科學(xué)，被用來(lái)治療視網(wǎng)膜脫落[1]。1965 年，POLANYI 和KAPLAN 將CO2激光首次作為光學(xué)手術(shù)刀。此后，CO2激光逐漸在醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域確立了自己的地位。20世紀(jì) 70 年代，STRONG 等[2]首次將 CO2激光用于早期聲門癌的治療。CO2激光具有單色性高、亮度高、相干性好、能量轉(zhuǎn)換率高等優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)病變組織周圍損傷較小，能達(dá)到精準(zhǔn)切割的效果。利用高溫對(duì)病變組織進(jìn)行切割，其汽化作用可使靶組織體積膨脹，繼而靶組織沸騰發(fā)生固相變化產(chǎn)生蒸汽，對(duì)周圍組織血管起到一個(gè)凝固止血的作用[3-4]。

1.2 低溫等離子射頻消融術(shù)(low temperature plasma radiofrequency ablation，TLP-RFA) 低溫等離子射頻消融術(shù)為一項(xiàng)重要的新興專利技術(shù)，自2000年美國(guó)國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)等離子射頻消融術(shù)應(yīng)用于臨床研究以來(lái)，該術(shù)式被陸續(xù)用于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)中，且近幾年國(guó)內(nèi)頭頸外科也逐步發(fā)展這一潛力技術(shù)[5-6]。低溫等離子射頻消融術(shù)的原理是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量將切割器和組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成薄薄的等離子層，等離子體中的帶電粒子被電場(chǎng)加速，能量被轉(zhuǎn)移到組織中，從而分離目標(biāo)組織中細(xì)胞的分子鍵，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞分解成分子，轉(zhuǎn)化成碳水化合物和氧化物，引起組織凝固壞死；壞死組織再脫落或產(chǎn)生瘢痕收縮，實(shí)現(xiàn)體積縮小或切割的效果。由于電壓調(diào)制射頻控制器在工作過程中保持較低的能量輸出，并且僅限于組織表層，因此可以在相對(duì)較低的溫度下(40℃～70℃)將周邊組織的熱損傷降至最低。等離子射頻消融術(shù)在低溫下操作，切除病變的同時(shí)可消融、止血和吸引，其近年來(lái)在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

1.3 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)(transoral robotic surgery，TORS) 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的使用始于1985年，當(dāng)時(shí)被應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中[7-8]。隨著時(shí)間的推移，機(jī)器人手術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科、骨科、胸外科、普外科頭頸外科等多個(gè)?？祁I(lǐng)域。TORS于2005年首次被WEINSTEIN 等[9]引入頭頸外科領(lǐng)域，并且2007 年首次報(bào)道經(jīng)口機(jī)器人扁桃體切除術(shù)[10]。隨后這一新技術(shù)被用于各種手術(shù)中，尤其在喉咽部腫瘤中得到廣泛運(yùn)用，目前已成為治療口咽、鼻咽、喉、頜下腺、甲狀腺等部位腫瘤的一種有效手段。TORS 有著可放大的三維視圖、能夠模仿手部的自然運(yùn)動(dòng)以及在深層結(jié)構(gòu)中縫合[10]。進(jìn)行TORS 手術(shù)時(shí)，術(shù)者使用開口器暴露口咽部，置入內(nèi)鏡臂及器械臂，助手在床旁輔助，主刀醫(yī)生坐在控制臺(tái)前進(jìn)行手術(shù)，借助機(jī)器人外科醫(yī)生能夠?qū)Σ∽儏^(qū)域可視化并且以微創(chuàng)方式成功置入游離皮瓣[11]。

2 微創(chuàng)適應(yīng)證選擇

2.1 經(jīng)口CO2激光手術(shù) CANIS等[12]通過對(duì)404例T1a 聲門型喉癌患者進(jìn)行激光治療，回顧性分析相關(guān)資料，結(jié)果顯示5 年局部控制率為86.8%，疾病特異性生存率為98.0%，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為76.1%，保喉率為97.3%，得出CO2激光治療早期聲門型喉癌有著低的并發(fā)癥發(fā)生率、良好的功能結(jié)果以及極高的保喉率等結(jié)論，表明經(jīng)口激光手術(shù)是T1a 聲門型喉癌的推薦之選。BREDA等[13]、PERETTI等[14]對(duì)經(jīng)口激光手術(shù)的喉癌患者回顧性分析，其中還包含部分晚期喉癌病例(40例)，得出5 年疾病特異性生存率(disease-specific survival rate，DSS)可達(dá)90%以上，喉部保存率為88.3%～97%，5年總生存率(overall survive，OS)可達(dá)85%以上，無(wú)病生存率達(dá)80%，局部控制率達(dá)90%。有文獻(xiàn)通過對(duì)早期聲門型喉癌患者行前期以及挽救性TLM發(fā)現(xiàn)，在首次TLM 術(shù)后復(fù)發(fā)的情況下，二次激光手術(shù)是首選。較低的無(wú)病生存率(disease free survival，DFS)和非常高的喉部保留率很好地說(shuō)明在局部復(fù)發(fā)情況下二次激光手術(shù)在挽救喉部方面的有效性[15]。但是早期聲門型喉癌累及前聯(lián)合者更容易復(fù)發(fā)。R?DEL 等[16]對(duì)444 例早期聲門型喉癌回顧性分析，其中有153 例前聯(lián)合受累病例，有與沒有前聯(lián)合受累的5 年局部控制率在T1a 中分別為73%和89%，在T1b 中分別為68%和86%；而在T2a 中，無(wú)論前聯(lián)合是否受累，局部控制率均為76%。結(jié)果表明在早期聲門型喉癌中，前聯(lián)合受累可能與較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。有研究指出對(duì)于所有T2 聲門癌，無(wú)論腫瘤大小，無(wú)論有無(wú)涉及前聯(lián)合浸潤(rùn)，都主張首次激光手術(shù)[17]。對(duì)于中晚期聲門型喉癌，激光手術(shù)的作用還有待最終評(píng)估。AMBROSCH 等[18]報(bào)道 167 例接受 TLM 治療的中晚期聲門癌患者，發(fā)現(xiàn)首次激光手術(shù)能夠讓大約70%的患者實(shí)現(xiàn)器官保留，并且有著較低的復(fù)發(fā)率。對(duì)于T3型聲門型喉癌，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，首選開放手術(shù)，以免對(duì)患者造成不可逆的損害。經(jīng)口激光顯微手術(shù)對(duì)于早期聲門上型喉癌的療效是非常有效的。2016 年英國(guó)國(guó)家多學(xué)科指南也指出TLM 是T1a～T2a 聲門癌以及T1～T2 聲門上癌的公認(rèn)首選[19]。一項(xiàng)含有43 例(Ⅰ～Ⅱ期23 例，Ⅲ～Ⅳ期20 例)經(jīng)口行激光切除的聲門上喉癌的相關(guān)研究，其5 年DSS 分別為88.4%和72.7%，總喉部保留率為 90.7%[12]。AMBROSCH 等[20]對(duì) 48 例行TLM 的早期聲門上型喉癌患者研究發(fā)現(xiàn)，T1 與T2腫瘤的術(shù)后5 年局部控制率分別為100%與89%，5 年DSS 為83%，5 年總OS 為76%，沒有患者因腫瘤復(fù)發(fā)或功能原因行喉部切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新，TLM 逐漸被引入中晚期喉癌的治療。VILASECA等[21]、DAVIS 等[22]對(duì)中晚期聲門上型喉癌研究發(fā)現(xiàn)，TLM作為器官保存的替代方案，具有良好的腫瘤和功能預(yù)后。大多數(shù)患者能夠避免氣管切開以及胃造瘺術(shù)，從而恢復(fù)吞咽和發(fā)音功能。已發(fā)表的T3聲門上喉癌數(shù)據(jù)表明，TLM治療聲門上T1～T3腫瘤的功能結(jié)果是非常有利的[18]。當(dāng)出現(xiàn)深部結(jié)構(gòu)侵犯或喉外擴(kuò)散時(shí)，激光手術(shù)也可選，但僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生。如果腫瘤太難暴露或外科醫(yī)生對(duì)晚期喉癌的激光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，則應(yīng)選擇常規(guī)手術(shù)方法[17]。

2.2 低溫等離子射頻消融術(shù) 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比分析TLM 與TLP-RFA 兩種術(shù)式的療效，該研究將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的131例T1a 聲門型喉癌患者隨機(jī)分為激光組(65例)與等離子組(66 例)。與激光組(12.49±1.40) min 相比，等離子組手術(shù)時(shí)間顯著減少(8.83±1.59)min(P＜0.01)；與激光組相比，等離子組患者聲帶結(jié)構(gòu)和振動(dòng)恢復(fù)更快，且發(fā)聲功能明顯更好，這些結(jié)果表明與激光相比，低溫等離子在治療T1a聲門癌方面有著更好的功能和嗓音結(jié)果[23]。趙斐斐等[24]、譚鳳武等[25]研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子組手術(shù)時(shí)間短于激光組，術(shù)后生活質(zhì)量各維度均優(yōu)于激光組；兩組治療后各聲學(xué)指標(biāo)、聲帶形態(tài)學(xué)評(píng)分均較治療前顯著下降，說(shuō)明CO2激光切除與低溫等離子消融治療早期聲門癌均安全，且等離子組患者術(shù)后黏膜恢復(fù)情況優(yōu)于激光組。但當(dāng)病變累及前聯(lián)合時(shí)，低溫等離子的療效存在一定爭(zhēng)議。由于前聯(lián)合與甲狀軟骨板之間僅有前聯(lián)合腱，較其他部位更加接近甲狀軟骨板，同時(shí)缺乏軟骨膜對(duì)腫瘤的局限作用，腫瘤更易侵犯甲狀軟骨板發(fā)展成T3甚至T4。其次，喉癌早期黏膜下侵犯時(shí)，依靠CT難以準(zhǔn)確診斷，同時(shí)在前聯(lián)合部位向聲門下侵犯時(shí)不會(huì)對(duì)聲帶活動(dòng)造成影響，因此容易導(dǎo)致腫瘤分期不足和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。另一方面，支撐喉鏡下部分患者前聯(lián)合暴露不充分，難以獲得干凈切緣，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的提高[26]。上述不利因素導(dǎo)致腫瘤控制效果欠佳。楊淑芝等[27]認(rèn)為等離子應(yīng)用于前聯(lián)合受累(11例)與未受累(20 例)兩組之間局部復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管有研究表明等離子治療前聯(lián)合受累病例時(shí)腫瘤控制效果欠佳，但是隨著廣角內(nèi)鏡的應(yīng)用以及支撐喉鏡的改良，前聯(lián)合的暴露得到顯著改善。對(duì)于低溫等離子消融術(shù)是否適用于中晚期聲門型喉癌，各大研究對(duì)此也是各執(zhí)己見。張偉[28]回顧性分析51 例喉癌患者，包括聲門型43例(T2、T3 各3例)，所有患者均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均實(shí)施低溫等離子射頻消融術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)僅 3 例(2 例 T1、1 例 T3)，表明低溫等離子消融是治療T1、T2及T3期聲門型喉癌的有效方法，無(wú)需術(shù)后放療。但是T3型病例數(shù)較少，將等離子術(shù)用于中晚期的療效仍需進(jìn)一步研究。近十余年來(lái)，隨著內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床實(shí)踐證明，對(duì)于較局限的早期聲門上型喉癌，在內(nèi)鏡下完整切除是完全可行的。李慧軍等[29]報(bào)道了6例經(jīng)RFA治療T1聲門上喉癌的病例，所有患者均未行氣管切開，術(shù)后無(wú)明顯呼吸困難，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。李慧軍等[29]認(rèn)為早期聲門上喉癌，尤其是原發(fā)于會(huì)厭的T1期及部分較局限的T2期，在無(wú)全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及其他禁忌證的情況下，內(nèi)鏡手術(shù)可以考慮。但是該研究病例數(shù)不多，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，長(zhǎng)期并發(fā)癥需要進(jìn)一步觀察和隨訪。

2.3 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù) 目前所報(bào)道的文獻(xiàn)中，TORS 主要適用于聲門上癌。一項(xiàng)回顧性研究分析了來(lái)自國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的早期(T1～T2)喉癌患者，共計(jì)1 780 例患者，其中186例行TORS，523例行開放手術(shù)，1 071 例行TLM，TORS有更多的T2期患者和淋巴結(jié)陽(yáng)性率，并且TORS5 年OS 與TLM 接近，均高于開放手術(shù)。由此得出，與TLM 和開放手術(shù)相比，TORS患者的切緣狀態(tài)以及輔助放療方面無(wú)差異。在COX回歸中，TORS 和開放手術(shù)對(duì)聲門上患者的總生存率也無(wú)差異。研究表明，TORS 可能是早期喉癌可行的治療選擇[30]。TORS 與TLM 相比，治療聲門上癌一樣安全有效。與內(nèi)窺鏡技術(shù)相比，機(jī)器人操作更為舒適，而且不易疲勞，而在喉部暴露、胃管放置時(shí)間、術(shù)后疼痛程度和切緣可評(píng)估性方面，內(nèi)窺鏡方法更勝一籌[31]。一篇關(guān)于TORS 與TLM 治療聲門上癌的薈萃分析共納入24 項(xiàng)研究，其中19 項(xiàng)與TLM有關(guān)，5 項(xiàng)與TORS 有關(guān)，TLM 組與TORS 組的疾病特異性生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TLM 組復(fù)發(fā)人數(shù) 152 例(18.2%)，而TORS組復(fù)發(fā)人數(shù)9例(9%)，盡管TORS在復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于TLM，但是這可能與該組患者隨訪時(shí)間短、樣本量更小有關(guān)。由此得出，兩種手術(shù)方式在總生存率和疾病特異性生存率方面均具有良好療效[32]。當(dāng)然也有將TORS 治療聲門病變的報(bào)道。有研究表明在復(fù)發(fā)率、喉部保留率和存活率方面，TORS 與TLM 和放療相比具有相似結(jié)果[33]。另亦有研究表明，術(shù)野的暴露是TORS 聲帶切除術(shù)的主要限制，TORS 可能不會(huì)比TLM 有更好的腫瘤學(xué)和功能結(jié)果[34]。對(duì)于涉及前聯(lián)合的聲門癌，TORS 同樣適用。BEKENY 等[35]報(bào)道一篇將TORS用于治療早期涉及前聯(lián)合的聲門型喉癌文獻(xiàn)，8 例前聯(lián)合受累的T1 和T2 患者，回顧性分析輔助放療率、存活率以及器官功能保留率。隨訪40 個(gè)月，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，未行輔助放療，所有患者均存活，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，喉功能均保留。但是該研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，還不足以說(shuō)明TORS 在前聯(lián)合受累病例中的效果。TORS 的另一個(gè)問題是高昂的設(shè)備、產(chǎn)品成本和維護(hù)管理費(fèi)用高，使其未得到一個(gè)普遍使用。然而在評(píng)估成本效益時(shí)，必須考慮到外科醫(yī)生操作的舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率以及TORS 的未來(lái)發(fā)展?jié)摿Φ?。因TORS具有術(shù)后并發(fā)癥少、準(zhǔn)確性高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，必將有廣闊的發(fā)展前景[36]。

2.4 低溫等離子射頻消融聯(lián)合CO2激光 劉海鷹等[37]對(duì)10 例暴露困難的早期前聯(lián)合受累患者行RFA聯(lián)合TLM，術(shù)后隨訪3～48 個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。戴俊等[38]將70 例累及前聯(lián)合早期聲門型喉癌患者分為觀察組(30 例行RFA 聯(lián)合TLM)與對(duì)照組(40 例行TLM)，觀察組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為6.7%、25%(P＜0.05)。李玉杰等[39]對(duì)28 例累及前聯(lián)合喉癌患者行RFA 聯(lián)合TLM，所有患者均未行氣管切開，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪9～36 個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。上述研究表明RFA 聯(lián)合TLM 療效確切，對(duì)暴露困難者更具優(yōu)勢(shì)，能有效降低復(fù)發(fā)率。

3 微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)效果比較

微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)相比具有損傷小[40]、療效確切、重復(fù)性好、安全性高、住院時(shí)間短[41-42]、出血量小[43]、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，無(wú)需行氣管切開，術(shù)后無(wú)需通過鼻飼飲食[44-45]，它可以保留整個(gè)喉部功能，提高患者的生活質(zhì)量。頸部不會(huì)殘留瘢痕，能被大多數(shù)患者接受。在治療早期和中期聲門上癌，微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放術(shù)式更快[46-47]。

RUDERT 等[48]對(duì) 34 例接受 TLM 的聲門上喉癌患者分析得出，3 年 OS 為 62%，T1、T2 的總生存率為72%，T3、T4總生存率為47%，Ⅰ、Ⅱ期3年OS為88%，晚期OS 為50%。這些數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。已發(fā)表的T3聲門上喉癌數(shù)據(jù)表明，盡管激光顯微手術(shù)局部復(fù)發(fā)率較高，然而在開放性聲門上喉切除術(shù)后，因頑固性誤吸需要進(jìn)行二次喉切除術(shù)時(shí)，TLM 與開放手術(shù)的存活率和器官保存率相當(dāng)[18]。但是所有通過激光切除術(shù)的聲門上喉癌患者吞咽康復(fù)速度快，比開放喉切除術(shù)有更好的結(jié)果。激光顯微手術(shù)的另一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是，它為喉癌局部復(fù)發(fā)或頭頸部第二原發(fā)腫瘤的患者提供了所有治療選擇，包括激光二次切除、開放性喉部分切除術(shù)和放療以及低溫等離子射頻消融術(shù)[18，49]。但是它也有一定的局限性和缺點(diǎn)，比如激光高溫可能導(dǎo)致對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生損傷以及引燃?xì)夤芴坠芙饘俳z，由于激光只能直線切割，可調(diào)整角度較小，并且存在一定的視野盲區(qū)，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈大出血時(shí)，止血效果欠佳等。

林哲[50]將2017—2018 年收治的60 例早期聲門型喉癌患者隨機(jī)分為射頻組(低溫等離子消融術(shù))與對(duì)照組(常規(guī)手術(shù))，比較兩組術(shù)后疾病控制情況與副反應(yīng)，結(jié)果顯示射頻組術(shù)后疾病控制率(100%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(86.7%)，副反應(yīng)發(fā)生率(6.7%)低于對(duì)照組(26.7%)。表明RFA 在控制病情以及副反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)。DAI等[41]對(duì)比分析治療組(50例低溫等離子消融術(shù))與對(duì)照組(50 例常規(guī)開放手術(shù))之間的療效差異，得出治療組療效明顯高于對(duì)照組的結(jié)論(P＜0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降(P＜0.05)。此外，與對(duì)照組相比，治療組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，VAS 疼痛(視覺模擬量表)和黏膜恢復(fù)評(píng)分明顯降低。以上研究表明低溫等離子療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。周恩等[26]認(rèn)為內(nèi)鏡下手術(shù)無(wú)需開發(fā)頸部加上等離子低溫消融功能，使得早期喉癌等離子手術(shù)能夠達(dá)到與喉裂開相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果，而在術(shù)后康復(fù)及嗓音功能保護(hù)方面優(yōu)于喉裂開術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口機(jī)器人聲門上喉切除術(shù)與開放性喉切除術(shù)相比，失血量少，可接受的機(jī)器人設(shè)置和相對(duì)較短的手術(shù)時(shí)間(平均25.3 min)[51]。與此同時(shí)，避免了咽瘺的發(fā)生，但是基于目前薈萃分析表明，TORS聲門上喉切除術(shù)的腫瘤預(yù)后與開放聲門上喉切除術(shù)非常相似[42]。

當(dāng)然微創(chuàng)手術(shù)也有其不足之處，相對(duì)于開放手術(shù)，對(duì)腫瘤范圍有更高的選擇性。若術(shù)野暴露不充分，有導(dǎo)致腫物殘留復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。低溫等離子刀頭直徑相對(duì)較粗，沒法對(duì)病變組織進(jìn)行精準(zhǔn)切割，而激光切割呈直線性，對(duì)于某些暴露不佳的病例則容易增加腫物殘留的風(fēng)險(xiǎn)[52]。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)需要高昂的設(shè)備、產(chǎn)品成本和維護(hù)管理費(fèi)用高，使其未得到一個(gè)普遍應(yīng)用。

4 展望

早期喉癌由于其位置相對(duì)表淺，早期即出現(xiàn)聲嘶癥狀易被早診、早治，從而可獲得良好的腫瘤控制效果。目前，喉鱗狀細(xì)胞癌的微創(chuàng)治療隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，以及內(nèi)鏡、顯微技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)達(dá)到一個(gè)新的水平。對(duì)于不同分期分型的鱗狀細(xì)胞癌選取何種微創(chuàng)治療仍然存在爭(zhēng)議。TLM 主要適用于早期聲門型喉癌和聲門上喉癌，對(duì)于涉及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌，CO2激光由于其切割的直線性以及暴露不充分，其療效一直存在爭(zhēng)議。對(duì)于部分經(jīng)過選擇的中晚期喉癌，在外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富和術(shù)野暴露充分的情況下，TLM也是可行的。RFA同樣適用于早期聲門型喉癌以及聲門上喉癌，且等離子刀頭前端具有可彎曲、角度可調(diào)整的功能，在廣角內(nèi)鏡和角度內(nèi)鏡的應(yīng)用以及支撐喉鏡的改良下，使其能對(duì)聲帶前端，尤其是前聯(lián)合、喉室、聲帶上緣及下緣的視野死角的病變組織進(jìn)行全方位完整切除。這一優(yōu)勢(shì)使其有望代替CO2激光在早期喉癌中的作用。對(duì)于中晚期喉癌，低溫等離子射頻消融術(shù)療效是存在爭(zhēng)議的。盡管有等離子用于中晚期喉癌治療效果良好的相關(guān)報(bào)道，但是目前相關(guān)報(bào)道較少，病例數(shù)較少，故將其應(yīng)用于中晚期喉癌的療效有待進(jìn)一步研究。TORS對(duì)于早期聲門型及聲門上喉癌，部分選定的T3期腫瘤，療效十分確切。然而器械成本和維護(hù)管理費(fèi)用高，使得TORS未得到一個(gè)普遍使用。RFA 聯(lián)合TLM 適用于暴露困難的早期聲門型患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？偠灾?，對(duì)于分期為T1～T2的聲門型、T1～T3聲門上型喉癌，在暴露充分的情況下是可考慮將微創(chuàng)治療作為替代治療方案的，而針對(duì)部分T3～T4N0M0聲門型喉癌患者以及部分T4N0M0患者輕度推薦應(yīng)用微創(chuàng)治療作為替代治療方案，且應(yīng)用前提是暴露充分以及操作者經(jīng)驗(yàn)豐富。不同治療各有千秋，但其根本目標(biāo)都是根治性切除原發(fā)腫瘤的同時(shí)盡可能提高喉功能保存率以及患者生存率，改善喉癌患者術(shù)后生存質(zhì)量。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，內(nèi)鏡、顯微技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)治療喉癌必將在喉顯微外科中占有一席之地。