廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀及建議

□文/羅惠文 張新花

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院 廣西·南寧）

［提要］醫(yī)?；鹨恢币詠肀灰曌魅嗣袢罕姷摹熬让X”，關(guān)系到每一名參保群眾的利益，醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理對醫(yī)?；鸢踩陵P(guān)重要。本文將廣西壯族自治區(qū)作為研究對象，通過分析其醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作現(xiàn)狀，挖掘存在的問題，并提出相應(yīng)建議。

近年來，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩珕栴}，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)勿使醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻比斡沈_取，要加強(qiáng)監(jiān)管。李克強(qiáng)明確提出強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管有利于保障參保者的利益，同時對醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展有著重要作用?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月起施行，使醫(yī)保基金使用和監(jiān)督管理更規(guī)范，醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)主體職責(zé)得到明確，法律制度的價值引導(dǎo)得到充分體現(xiàn)，是全民在醫(yī)療保障領(lǐng)域依法、知法、守法、護(hù)法的重要依據(jù)和根本遵循。廣西壯族自治區(qū)本級作為我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，在新形勢下面臨著新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)。

一、廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)行政策。通過查詢有關(guān)部門官網(wǎng)，梳理相關(guān)政策文件，發(fā)現(xiàn)目前廣西關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)政策主要是根據(jù)國家層面出臺的政策而制定，主要圍繞醫(yī)保基金社會監(jiān)督員、舉報獎勵、基金追回等方面，激發(fā)了社會大眾對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督熱情，切實規(guī)范了基金追回后的管理，進(jìn)一步明確了符合廣西實際的具體監(jiān)管措施。（表1）

表1 廣西醫(yī)保基金監(jiān)督管理相關(guān)政策一覽表

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉措

1、基于大數(shù)據(jù)支撐，全過程監(jiān)管。自治區(qū)級層面，醫(yī)保局通過建立三大監(jiān)管平臺對住院、購藥、獲得醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全流程智能化監(jiān)管。市級層面，南寧市醫(yī)保局通過構(gòu)建智能信用監(jiān)管平臺，實時采集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)信息，并對其行為實時監(jiān)控，對其結(jié)果進(jìn)行實時評價，形成全過程動態(tài)監(jiān)管，有效打擊了“騙保”行為。在推動大數(shù)據(jù)應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作中，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行《安全使用醫(yī)?；皙剳蜅l例》，事前利用信息系統(tǒng)對管控類藥品的使用進(jìn)行提醒等方式形成事前提醒；事中對重復(fù)用藥進(jìn)行監(jiān)控，全年只查出10個重復(fù)用藥處方，避免醫(yī)?；鹄速M(fèi)；事后對費(fèi)用進(jìn)行分析以及使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對不規(guī)范行為進(jìn)行定期篩查，檢查醫(yī)療保障基金的使用情況，及時糾正醫(yī)?；鹗褂玫牟灰?guī)范行為。通過以上措施形成“事前提醒，事中干預(yù)，事后評價”的醫(yī)?；鹑^程監(jiān)督管理。在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用于對參保人的監(jiān)督中，使用管理信息系統(tǒng)對入院患者身份進(jìn)行確認(rèn)，對處方最大療程進(jìn)行限制，單次取藥療程不超過14天，單次住院超過90天會對其進(jìn)行醫(yī)囑限制，逾期未辦理出院就不能新開醫(yī)囑等措施對參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行管理，極大地避免了出現(xiàn)借證就醫(yī)、過度就醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。

2、動員群眾力量，營造良好監(jiān)管環(huán)境。廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分注重調(diào)動社會大眾的力量，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后，自治區(qū)啟動醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，區(qū)、市、縣三級共同開展大型主題宣傳活動。同時，采取開展培訓(xùn)班的方式對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)對象分別為負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管的行政執(zhí)法人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。通過展示打擊欺詐騙保工作成果和曝光典型案例，營造了“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，出臺《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法（試行）》，向社會招聘義務(wù)監(jiān)督員并要求各地建立義務(wù)監(jiān)督員庫，鼓勵動員社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。建立舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，出臺《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則（試行）》，其中明確了欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，把獎勵等級細(xì)化為三個等級。社會大眾可以通過電話舉報、擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、App等多種方式進(jìn)行舉報，也可以利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺進(jìn)行實名或匿名舉報。充分調(diào)動了人民群眾在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的積極主動性。

3、引進(jìn)第三方專業(yè)技術(shù)，提高監(jiān)管專業(yè)度。第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)屬于外部社會機(jī)構(gòu)，其具有專業(yè)性與獨(dú)立性，能夠客觀地開展監(jiān)督與管理工作。2019年，《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)［2019］17號）提出積極引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方社會力量參與監(jiān)管工作，廣西積極響應(yīng)，借助第三方專業(yè)力量，通過政府購買手段購買2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管服務(wù)及打擊欺詐騙保委托第三方技術(shù)支撐服務(wù)。南寧市作為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，設(shè)立第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點(diǎn)，市醫(yī)保局公開招標(biāo)委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)2020年南寧市醫(yī)療保障基金監(jiān)管購買服務(wù)，受托方組成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查組、定點(diǎn)零售藥店檢查組對南寧市本級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全市基金監(jiān)管現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。借助第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員運(yùn)用專業(yè)技術(shù)手段提供的專業(yè)服務(wù)，促使醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性得到極大提升，對提升基金監(jiān)管效能，切實保障基金安全發(fā)揮了重要作用。

4、部門“縱橫”協(xié)同，提升監(jiān)管效率。廣西以行政機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管主體，政府和醫(yī)保相關(guān)部門積極推進(jìn)各項關(guān)于醫(yī)保基金政策監(jiān)管的政策出臺，并由自治區(qū)醫(yī)保局牽頭，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等有關(guān)部門協(xié)同參加醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管，打出部門聯(lián)合“組合拳”，實現(xiàn)了部門橫向協(xié)同監(jiān)管。作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，自治區(qū)醫(yī)保局采取飛行檢查、現(xiàn)場檢查、“百日攻堅”等行動，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)個人，追回醫(yī)保資金。加強(qiáng)信息披露，每年度發(fā)布本地區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展公報，并對騙取醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行曝光。嚴(yán)格壓實地方監(jiān)管責(zé)任，治理醫(yī)療亂象，組織各級醫(yī)保部門對轄區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，避免監(jiān)管“漏洞”“死角”的出現(xiàn)，實現(xiàn)部門縱向協(xié)同監(jiān)管。

二、廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題

（一）地方性法規(guī)有待完善。健全的地方制度體系可以進(jìn)一步鞏固醫(yī)保基金的法律基礎(chǔ)，根據(jù)實際將基金使用監(jiān)督管理的權(quán)責(zé)明確到具體地方單位。廣西較著重醫(yī)療保障基金的社會監(jiān)督，但尚未形成系統(tǒng)的關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管的地方性法規(guī)。浙江于2021年7月施行《浙江醫(yī)療保障條例》，是全國率先出臺醫(yī)保領(lǐng)域的綜合性法規(guī)，其中明確了加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。安徽省于2018年10月出臺了《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府令第284號），屬于地方政府規(guī)章，對監(jiān)督檢查做了詳細(xì)規(guī)定。與廣西同為少數(shù)民族自治區(qū)的內(nèi)蒙古，由自治區(qū)人民政府常務(wù)會通過《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，維護(hù)了公民在獲得醫(yī)療保障中的合法權(quán)益。而目前廣西尚未有由自治區(qū)人大或人大常委會等國家權(quán)力機(jī)關(guān)通過的法規(guī)，也未形成地方政府規(guī)章。

（二）過度醫(yī)療監(jiān)管難度較大。過度醫(yī)療利用了醫(yī)療服務(wù)需求者不能參與供給方談判，供給方處于強(qiáng)勢地位的醫(yī)患雙方的信息不對稱的特點(diǎn)，同時牽涉到供給者的職業(yè)自律。過度醫(yī)療是醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的難點(diǎn)，與詐取醫(yī)?；鹣啾?，過度醫(yī)療則較為隱秘并不容易被發(fā)現(xiàn)和判定。雖然《廣西基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》中明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查、合理用藥、對癥施治，但是如何去規(guī)范診療的“合理”性是一大難題，盡管隨著“DRG”支付方式的施行使得醫(yī)院在診療方面更加規(guī)范，對過度醫(yī)療行為形成了一定約束，但一定程度上也會造成醫(yī)院推諉重癥患者和救治不足的不良現(xiàn)象發(fā)生。

（三）尚未成立醫(yī)?；饘Ｂ毐O(jiān)管隊伍。國家醫(yī)保局“三定”（職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制）方案中明確建立專門的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍，打造一支業(yè)務(wù)精通的醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍，對于保障基金安全至為關(guān)鍵。北京、濟(jì)寧、呼和浩特等城市設(shè)有市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法支隊，但廣西各市目前尚未成立專門基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍。自治區(qū)醫(yī)保局于2018年11月掛牌成立，醫(yī)?；鸸芾硎马椨苫鸨O(jiān)管處負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，牽頭負(fù)責(zé)相關(guān)審計工作。目前全廣西只有欽州市醫(yī)療保障局成立了由市局、保險公司各區(qū)（縣）醫(yī)保局等部門相關(guān)人員組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專業(yè)隊伍，但也不是專門的監(jiān)管部門。這樣的“臨時”角色，會影響到工作人員的積極性，缺少主動作為的意識，監(jiān)管工作的效果大打折扣。

三、完善廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建議

（一）完善地方性規(guī)章制度。地方性的規(guī)章制度更貼近當(dāng)?shù)貙嶋H，更能有效地規(guī)范當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障基金監(jiān)督工作，讓監(jiān)管有實在的落地保障，從而確保基金安全，提高基金使用效率。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺使得醫(yī)療保障基金監(jiān)管在全國范圍內(nèi)有統(tǒng)一遵循的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，給予地方形成制度規(guī)范巨大契機(jī)。廣西應(yīng)抓住機(jī)遇把其作為依據(jù)加強(qiáng)法制建設(shè)，完善制度機(jī)制，嚴(yán)格規(guī)范各主體權(quán)限、監(jiān)管程序以及處罰標(biāo)準(zhǔn)等，制定行政執(zhí)法三項制度，推進(jìn)基金監(jiān)管行政執(zhí)法的規(guī)范化建設(shè)，推進(jìn)廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理。同時，織密制度的籠子，推進(jìn)與醫(yī)?；鹗褂冒l(fā)生利益關(guān)聯(lián)的多類監(jiān)管制度進(jìn)行整合，建設(shè)綜合監(jiān)督管理制度體系。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保供需雙方信用管理。誠信是醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題的重要影響因素，建立信用體系對醫(yī)?；鸬暮戏ê弦?guī)使用至關(guān)重要。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2020］20號）中提到要建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。信用管理是醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)形勢下的必然要求，有助于解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的過度醫(yī)療等難點(diǎn)問題。在供給方，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用管理需根據(jù)醫(yī)保相關(guān)新法規(guī)、新政策建立信用評分體系，劃分信用等級，建立信用監(jiān)測評價體系。在對醫(yī)師、藥師的信用監(jiān)管中也需出臺失信扣分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)從業(yè)人員的道德修養(yǎng)，對醫(yī)師等進(jìn)行道德培訓(xùn)，加強(qiáng)行業(yè)自律。在需求方，完善社會征信體系，建立信用管理制度，健全參保人失信懲戒制度。

（三）建立專職監(jiān)管部門，打造專業(yè)人才隊伍。一是要建立專業(yè)執(zhí)法隊伍，加快建立和完善監(jiān)管、稽核、執(zhí)法等實體機(jī)構(gòu)，隨著參保人數(shù)的不斷上升，醫(yī)保監(jiān)管工作越來越繁重，急需設(shè)置公益一類事業(yè)單位，成立專責(zé)的監(jiān)管部門。二是要借鑒上海和天津經(jīng)驗，使醫(yī)保監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)聘用法律、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保障、會計、計算機(jī)等專業(yè)人才，組建專業(yè)復(fù)合型人才隊伍；加強(qiáng)對監(jiān)管隊伍的培訓(xùn)，組織人員到“兩點(diǎn)一示范”優(yōu)秀單位學(xué)習(xí)交流；與高校加強(qiáng)合作聯(lián)系，建設(shè)人才培養(yǎng)基地，特別是與醫(yī)科類高校達(dá)成合作，吸引專業(yè)醫(yī)療保障人才加入。三是要加強(qiáng)對醫(yī)保人才的考核，對其監(jiān)管行為形成約束、規(guī)范。深入研究醫(yī)保欺詐典型案件，從中梳理出監(jiān)控和預(yù)警指標(biāo)，針對形勢變化對監(jiān)控規(guī)則進(jìn)行完善。