基于扶陽(yáng)理論辨治痛風(fēng)的應(yīng)用探討*

肖勇洪，劉穎希，雷超芳，劉維超，吳 洋△，彭江云△

（1.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410125；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100078；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙導(dǎo)致的炎性關(guān)節(jié)病，臨床以急性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病及關(guān)節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)[1]；高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，且高尿酸血癥亦是代謝綜合征、高血壓、糖尿病及心血管、慢性腎臟病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)研究顯示中國(guó)高尿酸血癥患病率約為13.3%，痛風(fēng)患病率約為1.1%[2-3]。由此可見(jiàn)其患病基數(shù)之大，危害之重，儼然成為威脅人類健康的代謝性疾病之一。在飲食及生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，目前西醫(yī)藥對(duì)痛風(fēng)急性期治療以抗炎鎮(zhèn)痛為主，秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素為常用藥物；對(duì)于高尿酸血癥及痛風(fēng)間歇期的治療以降尿酸、堿化尿液為主，非布司他、苯溴馬隆、別嘌醇、碳酸氫鈉等為常用藥物[4-5]。西醫(yī)藥治療痛風(fēng)臨床療效確切，但反復(fù)、長(zhǎng)程用藥往往帶來(lái)一定不良反應(yīng)，以致患者難以堅(jiān)持。

痛風(fēng)病名在中醫(yī)典籍中首載于《格致余論·痛風(fēng)論》，雖未能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)完全對(duì)應(yīng)，但亦具有一定相似之處。據(jù)其臨床表現(xiàn)及歷代典籍記載，痛風(fēng)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”“痛痹”“濁瘀痹”等病范疇。目前中醫(yī)藥治療痛風(fēng)急性期多從濕熱、痰瘀等立論，慢性期以脾腎虧虛、痰瘀為主，相關(guān)理論論述、臨床驗(yàn)案及科研成果頗豐，且研究提示中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥治療痛風(fēng)具有較好的臨床療效[6-9]；《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》亦提示痛風(fēng)急性期的核心證候?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)證，慢性期主見(jiàn)痰瘀痹阻證、脾虛濕熱證、脾腎虧虛證3大證候[10]。對(duì)扶陽(yáng)法應(yīng)用于痛風(fēng)的診治鮮有提及，然扶陽(yáng)理論于痛風(fēng)的臨床診治具有一定的應(yīng)用機(jī)會(huì)，故臨床基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)研究，從扶陽(yáng)理論探討痛風(fēng)的病因病機(jī)及診治，以期進(jìn)一步補(bǔ)充痛風(fēng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，完善其辨治方案，提高中醫(yī)藥辨治痛風(fēng)的臨床療效。

1 扶陽(yáng)學(xué)派簡(jiǎn)介

扶陽(yáng)學(xué)派以火立極，以扶正護(hù)陽(yáng)為核心理論；臨證以重視陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)，善用、重用附子、肉桂、干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幬餅樘厣?。扶?yáng)學(xué)術(shù)思想肇端于先秦，《周易》謂：“天尊地卑，乾坤定矣”，《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性，奠定了扶陽(yáng)理論的基礎(chǔ)。漢代張仲景于扶陽(yáng)理論頗有發(fā)揮，其創(chuàng)立的四逆湯、真武湯、附子湯等經(jīng)典方劑更是開(kāi)溫補(bǔ)之先河；金元明清易水、溫補(bǔ)等諸家續(xù)以發(fā)揚(yáng)，李東垣首論“甘溫除熱”之法，并創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯以治；張介賓于《類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼卷三·求正錄》所言：“凡陽(yáng)氣不充，則生意不廣……可見(jiàn)天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，更是頗具扶陽(yáng)真義，并據(jù)“陽(yáng)不足便是寒”創(chuàng)立右歸丸等溫補(bǔ)名方；及至晚清，鄭欽安先生集前賢之大成而創(chuàng)立扶陽(yáng)學(xué)派，其門徒甚眾，此后扶陽(yáng)理論得以廣為流傳[11]。

2 從扶陽(yáng)理論闡述痛風(fēng)病因病機(jī)

痛風(fēng)乃先天不足，或后天失養(yǎng)，貪食膏粱厚味、恣飲醪醴甜膩，損及脾胃，以致脾胃運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，釀生痰濕，蘊(yùn)結(jié)化熱；或素體陽(yáng)亢，嗜食厚味，濕濁內(nèi)生，濕熱搏結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)氣血，流注肢節(jié)臟腑，發(fā)為本??；若久病失治，尚可損及肝腎，則腎之開(kāi)闔失約，蒸騰氣化失常，以致痰濕穢濁（尿酸）等難以排出，滯于關(guān)節(jié)、筋膜等組織而發(fā)病[12-14]。故濕濁痰瘀、脾腎虧虛為其核心病機(jī)。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，詳細(xì)地闡述了水谷精微代謝依賴于胃（脾）、肺、三焦、腎、膀胱等臟腑構(gòu)成的水谷精微代謝軸協(xié)同完成。《素問(wèn)·舉痛論》謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，認(rèn)為寒邪收引、凝滯，以致不通則痛；《景岳全書(shū)·腳氣》亦載：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”，闡述了寒濕之邪在痛風(fēng)發(fā)病中的重要性。故水谷精微代謝過(guò)程任一臟腑失于陽(yáng)之溫煦、氣之推動(dòng)，或外受寒濕邪氣侵襲，即可導(dǎo)致水谷精微的代謝失常，繼而釀生濕濁痰邪，阻于氣血發(fā)為痛風(fēng)。朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》[15]謂：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑，流散寒濕，開(kāi)發(fā)腠理”，闡述了痛風(fēng)的病因病機(jī)，更是直言治以辛熱之劑。近代部分學(xué)者以扶陽(yáng)理論闡述痛風(fēng)病因病機(jī)，并擬定扶陽(yáng)治法，亦取得了良好的臨床療效。如陳紀(jì)藩教授認(rèn)為脾陽(yáng)虧虛為痛風(fēng)發(fā)生之根本、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為其重要因素、外感邪氣為誘因，并認(rèn)為溫陽(yáng)泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)為其治療大法[16]。段艷蕊等從陰火立論闡述痛風(fēng)急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫灼痛之癥狀，以“甘溫除熱”法為治則，益氣健脾、升陽(yáng)降火為綱要[17]。王新昌教授認(rèn)為痛風(fēng)急性期當(dāng)投以辛溫之劑，間歇、慢性期則當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、溫陽(yáng)化濕緩圖其本[18]。

3 扶陽(yáng)理論在痛風(fēng)的臨證應(yīng)用

基于水谷精微代謝軸失常及濕濁痰瘀、脾腎虧虛為痛風(fēng)核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)，提示泄?jié)嵬ńj(luò)、補(bǔ)益脾腎為痛風(fēng)的重要治法，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，認(rèn)為痰飲水濕之治，當(dāng)不忘扶陽(yáng)之旨。而臨床應(yīng)用扶陽(yáng)法辨治痛風(fēng)之說(shuō)鮮有論及，故在臨證基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)研究，探討扶陽(yáng)法在痛風(fēng)診治中的應(yīng)用，并將其歸為陽(yáng)虛證、氣虛證、寒濕證三大類。

3.1 陽(yáng)虛類證 此類證多因先天稟賦不足、年老體弱，或貪涼飲冷、久服寒涼之品，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則失于溫煦，水谷精微代謝失常，蘊(yùn)蓄機(jī)體，釀生痰濕濁瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)為痛風(fēng)。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，面色白，肢重畏寒，小便清長(zhǎng)或少，大便偏??；舌淡胖大，苔白滑或膩。治宜溫陽(yáng)化濕，通絡(luò)止痛。偏于脾胃陽(yáng)虛、痰飲停滯者，可予茯苓甘草湯、理中丸、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等方劑加減；偏于腎陽(yáng)虛者，可予腎氣丸、附子湯、薛氏扶陽(yáng)逐濕湯等加減。

3.2 氣虛類證 此類證多因先天稟賦不足、年老體弱，或久病不已、勞逸失常所致；氣虛則推運(yùn)無(wú)力，水谷精微停蓄機(jī)體，釀生痰濕，阻滯氣血之運(yùn)行而發(fā)為痛風(fēng)。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，聲低氣短、疲乏懶言，時(shí)有自汗，舌淡苔少，脈細(xì)或弱。可選用補(bǔ)中益氣湯加減[17]；氣虛夾瘀者可予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；膀胱氣化失常則選用五苓散加減。

3.3 寒濕證 此類證常因正氣不足，寒濕之邪侵襲，滯于肢體經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行而發(fā)為痛風(fēng)。主要證候：患處關(guān)節(jié)腫痛，口不渴或渴而不欲飲，肢體困重，或兼惡風(fēng)寒，小便清利，大便黏滯，舌淡苔膩滑，脈弦滑或細(xì)。寒濕兼表者，予麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、麻黃細(xì)辛附子湯等方劑加減；寒濕內(nèi)侵者，予胃苓湯加炮姜、木瓜，重者加附子。奚九一教授認(rèn)為痛風(fēng)核心病機(jī)乃“脾腎兩虛、內(nèi)濕致痹”，對(duì)痛風(fēng)急性期風(fēng)寒濕痹證治以薏苡除痹湯（薏苡仁、麻黃、桂枝、防風(fēng)、當(dāng)歸、白術(shù)等）[19]。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，42歲。2020年8月7日初診。訴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史8年余，每于飲食不慎或勞累后發(fā)作，發(fā)則服用止痛藥（非甾體類抗炎藥為主）或中藥（多以清熱利濕通絡(luò)之品為主），不忌口及降尿酸治療。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)紅腫灼痛，以雙氯芬酸鈉腸溶膠囊口服，煎服四妙丸合當(dāng)歸拈痛湯加減后無(wú)明顯改善緩解。刻見(jiàn)：雙踝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，局部皮膚色紅、溫稍高，雙肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石，自汗，腰部酸痛畏寒，面色白，口干欲飲，納可眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔膩白微黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（陽(yáng)虛濕盛證）。治以扶陽(yáng)逐濕，益氣通絡(luò)。予薛氏扶陽(yáng)逐濕湯加減，方藥：白附片10 g（先煎1 h），茯苓 30 g，白術(shù) 15 g，炒益智仁 15 g，黨參 15 g，黃芪60 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 15 g，焦山楂 10 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，延胡索 15 g，荷葉 10 g，甘草 10 g。3 劑，1 劑/d，水煎溫服。

2020年8月10日二診：患者可緩步行走，訴已無(wú)明顯腰部酸痛畏寒，疼痛較前減輕，仍口干，面色白，稍有自汗，納可眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔膩黃，脈弦。予上方去附子，加威靈仙15 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。電話隨訪訴服藥至第5劑時(shí)疼痛緩解。

按語(yǔ)：患者飲食不慎、勞逸失當(dāng)，傷及脾腎，脾胃的納運(yùn)、燥濕、升降功能失調(diào)[20]，腎主水功能失司，以致水谷運(yùn)化、代謝失常，釀生痰濁，久則化熱，滯留經(jīng)脈，所以作痛；化生痰瘀，阻于肢體，故形成痛風(fēng)石。其病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用清熱利濕之品、清淡飲食，損及脾腎之陽(yáng)，本次發(fā)作時(shí)雖表現(xiàn)為紅腫灼痛，但服用清熱利濕止痛之藥未見(jiàn)明顯改善，且呈現(xiàn)出畏冷之寒象，所謂“濕熱一去，陽(yáng)亦衰微”也，據(jù)扶陽(yáng)學(xué)派吳生元先生之言，切不可見(jiàn)膩黃之苔便云濕熱之證，濕重亦能發(fā)黃，《溫?zé)嵴摗吩疲骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V……濕勝則陽(yáng)微也?！惫时鏋殛?yáng)虛濕盛之證?；颊呔植磕w紅、溫稍高，乃濕郁發(fā)熱之表象，處薛氏扶陽(yáng)逐濕湯加減，方中附子先煎以補(bǔ)火助陽(yáng)[11]，炒益智仁以溫陽(yáng)補(bǔ)腎；白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣；土茯苓、綿萆薢、荷葉利濕祛濁；焦山楂、當(dāng)歸、川芎、延胡索活血祛瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥。

二診時(shí)患者疼痛大為改善，已無(wú)明顯腰部酸痛畏寒等癥狀，《濕熱論》謂：“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱……通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！睘槊獬晒Ψ礂?，故去附子加威靈仙以通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)滯。

5 總結(jié)

古今文獻(xiàn)研究及臨床均表明痛風(fēng)的產(chǎn)生與水谷精微代謝失常相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述詳細(xì)地闡述了水谷精微代謝依賴于胃（脾）、肺、三焦、腎、膀胱等臟腑構(gòu)成的水谷精微代謝軸協(xié)同完成，其中任一環(huán)節(jié)失常，均可導(dǎo)致水谷精微代謝異常，而陽(yáng)氣在其代謝過(guò)程具有推動(dòng)、促進(jìn)作用，相關(guān)典籍亦闡述了陽(yáng)虛及寒濕之邪導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)生的病機(jī)。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)痛風(fēng)患者急性發(fā)作時(shí)仍以濕熱痰瘀等實(shí)證為主，也有部分受涼誘發(fā)而兼見(jiàn)表寒證或發(fā)作后久治不愈及長(zhǎng)期服用清熱利濕之品的痛風(fēng)患者，故扶陽(yáng)思想在痛風(fēng)診治中具有一定的應(yīng)用機(jī)會(huì)，中醫(yī)學(xué)者當(dāng)引起重視，但并非提倡盲目使用大劑量辛熱溫通之品以治療痛風(fēng)，應(yīng)堅(jiān)持在辨證的基礎(chǔ)上采用扶陽(yáng)思想指導(dǎo)于痛風(fēng)的臨床診治。