醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理影響的研究

仲維花 章丘區(qū)人民醫(yī)院

對于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來說，其受到醫(yī)保支付方式的不同程度影響。在醫(yī)療體制改革的過程中，需要對醫(yī)院的財務(wù)管理具體內(nèi)容進(jìn)行全方位的考慮，同時要加強對財務(wù)管理工作的管理力度。此外，對于醫(yī)保支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，要了解醫(yī)保支付方式與財務(wù)管理之間的關(guān)系，使財務(wù)管理的風(fēng)險進(jìn)一步降低，從而為醫(yī)院順利開展財務(wù)管理工作提供必要的保障[1]。目前最常見的醫(yī)保支付方式是三種，一種是后付制，一種是預(yù)付制，一種是混合預(yù)付制。后付制是結(jié)合患者的實際費用進(jìn)行分類，將費用明細(xì)送到保險機構(gòu)，保險機構(gòu)負(fù)責(zé)查賬報銷或拒付，這樣能夠方便醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)算，但是也增加了一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，可能導(dǎo)致治療過度。預(yù)付制是醫(yī)療費用產(chǎn)生之前，提前將費用進(jìn)行預(yù)支，能夠促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)治療方案的實施，但是也會為了實施治療而導(dǎo)致資源及人員的利用不合理。以綜合核算為基礎(chǔ)的混合預(yù)付制，是在做預(yù)算的基礎(chǔ)上按照患者的疾病和人數(shù)形成的一種預(yù)算支付方式，能夠有效控制醫(yī)療成本費用。以上三種醫(yī)療模式都有一定的特點，隨著時代進(jìn)步，國家也在對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革[2]。我國自2017年開始加強對醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，推行了以病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，鼓勵各地根據(jù)人頭和床日等方式完成醫(yī)保支付費用。

一、醫(yī)保支付方式改革實踐的主要內(nèi)容

（一）項目付費

在我國社會不斷進(jìn)步的背景下，醫(yī)保支付方式主要采用項目付費的方式，在此基礎(chǔ)上推動醫(yī)保支付方式的改革實踐更加完善。項目付費方式有著自身的獨特優(yōu)勢，相較其他方式而言簡單便捷，易于操作；在相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，患者可以實現(xiàn)項目付費的自由權(quán)利，再加上醫(yī)療費用的結(jié)算和推測較為直觀，可以在一定程度上提高醫(yī)療服務(wù)的積極性。此外項目付費也有一定的缺陷，醫(yī)療行為的監(jiān)管和約束力度較弱，容易產(chǎn)生不合理的醫(yī)療需求，并且不利于對醫(yī)療機構(gòu)成本的控制。總而言之，項目付費屬于鼓勵性的醫(yī)療服務(wù)手段，醫(yī)生和患者具有一致的利益追求，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法承受。

（二）大病保險購買服務(wù)

大病保險購買服務(wù)是指當(dāng)?shù)卣贫ú块T作為投保人，為居民基本醫(yī)保的參保人員提供相應(yīng)的支付服務(wù)，并且向保險公司購買大病保險，在參保人醫(yī)療報銷之后，保險公司將展開合理的醫(yī)療保險內(nèi)容；保險公司應(yīng)該積極配合大病保險補償方案的制定與執(zhí)行，加強對醫(yī)療行為的控制和干預(yù)，增強保險公司及醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的要求，在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面做出較為合理的明確規(guī)定，尤其是在合同簽訂及違約責(zé)任條款的制定方面。當(dāng)下大多數(shù)大病保險公司將更多的注意力放在財務(wù)報銷方面，導(dǎo)致政策虧損部分違背當(dāng)事人權(quán)利；其次大病保險購買服務(wù)也有著自身的優(yōu)勢，商業(yè)保險公司有著較多的分支機構(gòu)，垂直化的管理模式和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系可以為保險購買服務(wù)提供便捷條件，再加上醫(yī)療費用的合理控制和消費機制的完善，可以減少不必要支出。

（三）臨床路徑管理病種按病種方式付費

臨床路徑管理病種付費方式需要依靠技術(shù)和醫(yī)療較好的病種來執(zhí)行，其中應(yīng)該在此基礎(chǔ)上加強其對收費標(biāo)準(zhǔn)和動態(tài)調(diào)整機制的建設(shè)，并且進(jìn)行限價管理；其次對于患者的診斷流程及所有費用進(jìn)行相對應(yīng)的評價指標(biāo)，促使診療更加規(guī)范化；此外醫(yī)生在有效控制醫(yī)療費用的條件下還可以加強對各個部門人員的監(jiān)管，完善相應(yīng)的價格部門和考核機制，積極運用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)，推動監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容更加可視化和效率提升。

（四）按人頭總額預(yù)算

人頭總額預(yù)算方式和預(yù)付制度的建設(shè)是在醫(yī)共體的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其中需要建設(shè)與人頭總額預(yù)算相應(yīng)的配合機制，實現(xiàn)利益共享；人頭總額預(yù)算方式的建設(shè)依靠總體覆蓋及服務(wù)數(shù)量，醫(yī)保管理部門相對應(yīng)的服務(wù)和機構(gòu)原則都需要通過績效考核制度來完成資金撥付，實現(xiàn)良好的控費效果[3]。這種付費方式可以在一定程度上對醫(yī)生的服務(wù)行為加以規(guī)范，并且督促醫(yī)療機構(gòu)的公益性增強；同時還可以在另一方面保障患者權(quán)益，以此來實現(xiàn)醫(yī)保咨詢補償服務(wù)；其次，按人頭總額預(yù)付實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和全方位，進(jìn)一步保障醫(yī)療機構(gòu)的公益性。

二、醫(yī)保支付方式改革帶來的影響

（一）促進(jìn)財務(wù)管理水平的提高

分析醫(yī)院發(fā)展過程中的具體情況，發(fā)現(xiàn)其主要內(nèi)容包括物價、醫(yī)務(wù)及護(hù)理。因此，作為有關(guān)部門要在醫(yī)保支付工作中發(fā)揮相應(yīng)的作用，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，實現(xiàn)多個部門之間的有效合作[4]。此外，改革醫(yī)保支付方式，對于醫(yī)院財務(wù)管理工作來說也有了全新的挑戰(zhàn)，以往采用的財務(wù)管理方式對當(dāng)前的醫(yī)院發(fā)展需求已經(jīng)無法予以滿足。因此，我們不得不分析財務(wù)管理方式，對于醫(yī)保的支付方案進(jìn)行進(jìn)一步的升級和完善。在這個過程中，作為醫(yī)院的相關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)者，有必要整合財務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)財務(wù)管理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

（二）控制醫(yī)療費用

通常情況下，用醫(yī)保支付時會需要結(jié)合具體的疾病類型來選擇分值付費，而改革醫(yī)保支付方式之后提高了其科學(xué)性和合理性。在管理同一種疾病類型時，不同的醫(yī)療機構(gòu)在相同的條件下所獲取的經(jīng)濟(jì)效益和分值是相同的，有助于醫(yī)院長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展，還能夠促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理機制的完善。所以，改革醫(yī)保支付方式有助于使醫(yī)務(wù)人員自主控制醫(yī)療費用的積極性得到充分地調(diào)動和提高，結(jié)合疾病的不同類型選擇分值付費的方式，能夠科學(xué)的應(yīng)用醫(yī)保支付方式。在這樣的條件下，需要對具體的醫(yī)療費用以及疾病類型之間的比例關(guān)系進(jìn)行全面地掌握，從而對于不同疾病類型的定額進(jìn)行了解，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，除此以外，需要對具體疾病類型的分值付費情況進(jìn)行掌握，對醫(yī)院財務(wù)管理方案進(jìn)行完善和確定，對不同疾病分值的固定性進(jìn)行了解，防止浪費醫(yī)療成本，有助于提升醫(yī)院財務(wù)工作核算力度。

（三）對財務(wù)風(fēng)險的影響

很多醫(yī)院在發(fā)展的過程中受到很多因素的影響，如經(jīng)營風(fēng)險，很多客觀因素都會導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生一定的潛在風(fēng)險，部分醫(yī)院有時也會出現(xiàn)在財務(wù)管理方面上的風(fēng)險。所以，在改革醫(yī)療支付方式的過程中，一定要充分重視醫(yī)院的財務(wù)管理風(fēng)險的控制工作，防止發(fā)生風(fēng)險而影響醫(yī)院的發(fā)展[5]。以此為背景，還出現(xiàn)了醫(yī)院結(jié)算增多和財務(wù)管理程序增多的情況，這會導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算工作難度和工作量大大增加，也會相應(yīng)的導(dǎo)致管理的內(nèi)容增多。當(dāng)醫(yī)院在結(jié)算及報銷醫(yī)保病人的賬單后，可能在一些因素影響下出現(xiàn)拒付的情況，會導(dǎo)致醫(yī)療費用補償不足，進(jìn)而出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險。

（四）增加了財務(wù)管理的復(fù)雜性

隨著新醫(yī)療改革，市場競爭越來越激烈，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)改變成了總額預(yù)付這種按照疾病種類收費的支付方式，也導(dǎo)致醫(yī)療費用的結(jié)算變得更加復(fù)雜，增加了醫(yī)院財務(wù)工作者工作的挑戰(zhàn)性，對財務(wù)管理的系統(tǒng)也造成了一定的影響。患者支付給醫(yī)院的金額和醫(yī)院實際收到的掛賬金額存在著一定的差異，導(dǎo)致金額核算難度增加。

三、醫(yī)院財務(wù)改革存在的問題

（一）財務(wù)管理人員缺乏先進(jìn)的觀念

在實施醫(yī)院財務(wù)管理工作的具體過程中，很多財務(wù)人員即便充分意識到了采用全新管理方式的重要意義。然而這些人在實施的具體過程中依然無法應(yīng)用新的管理觀念，采取的管理方式也比較陳舊，無法有效地完善醫(yī)療保險制度，這會增加業(yè)務(wù)工作的難度，導(dǎo)致很多業(yè)務(wù)無法科學(xué)處理，同時一些新的建議也無法應(yīng)用在具體的財務(wù)管理工作中[6]。當(dāng)前我國已經(jīng)深入推進(jìn)醫(yī)療保障改革，即便很多公立醫(yī)院有財政資金幫助，然而在以往的財務(wù)管理工作中所存在的問題依然比較多，如資金成本缺乏合理性、財務(wù)管理人員的理念落后等等。

特別是在當(dāng)前時代快速發(fā)展，醫(yī)療改革深入推進(jìn)的條件下，過去的財務(wù)管理觀念已經(jīng)嚴(yán)重影響了財務(wù)管理工作的有效性，造成與新醫(yī)保存在出入。此外，財務(wù)人員沒有全面了解新的管理方式，用以往的工作方法來管理，影響財務(wù)管理的發(fā)揮。比如某醫(yī)院在進(jìn)行基金管理時沒有及時處理相應(yīng)數(shù)據(jù)，長此以往，影響了醫(yī)保，財政管理無法實施，改革只能流于形式[7]。在這樣的過程中，依然沿用傳統(tǒng)的管理方式，會影響財務(wù)活動的順利開展。

（二）缺乏完善的醫(yī)保制度

當(dāng)前時代背景下，醫(yī)院充分意識到財務(wù)管理工作的重要意義，然而卻沒有建立完善的醫(yī)保制度，這會造成一些問題若不及時處理，會影響整個審核流程，造成審核規(guī)范性降低。以往的業(yè)務(wù)模式卻不足之處較多，比如缺乏完善的醫(yī)保制度，這對新醫(yī)保財政政策的實施有著不良的影響[8]。此外，在醫(yī)保改革中還存在一些問題，很多醫(yī)院在建立健全醫(yī)保財政管理制度時，無法結(jié)合本院的具體情況來完善，通常由財政部門負(fù)責(zé)管理，長此以往導(dǎo)致醫(yī)保制度不健全。此外，很多財務(wù)人員分析預(yù)算工作時缺乏審核力度和完善的流程，特別是在處理一些數(shù)據(jù)時比較局限，造成了預(yù)算金額高于實際支出，降低資金利用率，浪費了大量的資金。所以在醫(yī)保支付方式改革過程中，如缺乏完善的制度也會影響改革內(nèi)容，降低財務(wù)管理質(zhì)量。

四、醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財務(wù)管理的措施

（一）對財務(wù)管理觀念進(jìn)行創(chuàng)新

要想在醫(yī)保支付方式改革背景下，滿足醫(yī)院的長期發(fā)展需要，充分認(rèn)識醫(yī)院財務(wù)管理的重要意義，對財務(wù)管理理念進(jìn)行創(chuàng)新，這需要財務(wù)人員分析財務(wù)管理的內(nèi)容，并且提高自身的管理意識和風(fēng)險意識，作為一般財務(wù)管理人員有必要加強專業(yè)能力，適應(yīng)崗位需求[9]。在當(dāng)前的時代下，需要對管理觀念進(jìn)行更新，并且有效地落實有關(guān)政策。

此外，一定要迎合當(dāng)前時代下新醫(yī)療改革的背景，使醫(yī)院在市場中占有一席之地，促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理力度提高，利用新的財務(wù)管理方式，使財務(wù)管理工作人員的能力提升。目前，許多醫(yī)院一定要重視財務(wù)管理人員的培訓(xùn)，使財務(wù)管理人員轉(zhuǎn)變管理觀念，強化認(rèn)真能力，實現(xiàn)業(yè)財融合。此外，可以培養(yǎng)復(fù)合型財務(wù)管理人員，這樣可以規(guī)避財務(wù)風(fēng)險問題的發(fā)生。

（二）做好財務(wù)風(fēng)險防控力度

為有效預(yù)防財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，首先要對財務(wù)管理機制進(jìn)行建立、健全和完善，以此作為制度，保證有效地規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。需要指派一個負(fù)責(zé)人，對醫(yī)院資金的具體費用支出進(jìn)行整合，防止發(fā)生財務(wù)風(fēng)險和超額支出，有效地控制醫(yī)院的消費[8]。

其次，需要結(jié)合目前醫(yī)院財務(wù)管理的具體情況，統(tǒng)計資金回款情況，加強和經(jīng)辦機構(gòu)之間的溝通，如出現(xiàn)回款問題要協(xié)商解決，規(guī)避財務(wù)管理風(fēng)險，促進(jìn)資金使用率的提高，實現(xiàn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

最后，需要充分認(rèn)識到經(jīng)濟(jì)管理的價值，加強醫(yī)療成本管理，結(jié)合醫(yī)院的現(xiàn)有情況，改進(jìn)財務(wù)管理內(nèi)容和流程，有效控制醫(yī)療運營成本，避免成本的浪費。這一過程需要對患者的需求充分考慮，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保資金使用的有效性。

（三）對醫(yī)療費用核算機制進(jìn)行完善

結(jié)合目前的情況，采取病種分值付費后，相同的基本類型獲取的分值和經(jīng)濟(jì)效果也相同，所以醫(yī)院要有效管理醫(yī)療總費用，控制好部分費用，管理人均住院費用，使患者住院時間盡量縮短[10]。此外，強化醫(yī)療成本核算，有效管理醫(yī)療成本核算的具體內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院需求，降低醫(yī)療總費用。

在醫(yī)療成本中，比較關(guān)鍵的是藥品和高值耗材，因此，醫(yī)院一定要控制對藥品和高值耗材的投入使用。此外，需要對藥品及高值耗材管理制度進(jìn)行制定完善，對占比指標(biāo)進(jìn)行分析，促進(jìn)績效考核指標(biāo)的不斷優(yōu)化，充分調(diào)動財務(wù)工作人員的工作主動性，使其全身投入到工作中，強化醫(yī)療成本核算和醫(yī)療費用管理。在所有工作環(huán)節(jié)中注重細(xì)節(jié)分析，通過一定的措施對診療流程進(jìn)行規(guī)范，綜合核算醫(yī)療

（四）完善相對應(yīng)的激勵約束機制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

結(jié)合當(dāng)下醫(yī)保支付方式的變革需求和發(fā)展特點，可以看出多種支付方式的確立和發(fā)展都離不開相應(yīng)激勵約束機制的完善。財務(wù)部門應(yīng)該使用科學(xué)性的約束機制，進(jìn)一步探索醫(yī)保付費方式改革的試點，在合理計算醫(yī)療服務(wù)成本和收費制度的同時增強付費方式改革的重要內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)保制度的全覆蓋和醫(yī)?；I資水平的提高；在社會不斷進(jìn)步與發(fā)展的背景下，醫(yī)保管理和支付方式都得到相對應(yīng)的完善，并且探索多種形式下的規(guī)范內(nèi)容，在相應(yīng)機制更新與完善的背景下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也需要更加符合規(guī)范，在醫(yī)保支付改革和成本控制等方面，發(fā)揮出自身一定程度上的影響作用，再加上醫(yī)療管理和機制的調(diào)整離不開系統(tǒng)和專業(yè)知識的利用，在高度信息管理的方式下應(yīng)該提高對工作機制的監(jiān)管，從而確保服務(wù)效率的提升。除此之外，醫(yī)保付費方式改革還可以在一定程度上開展對醫(yī)療費用和醫(yī)療行為等多方面的約束，不斷優(yōu)化內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療費用的不合理問題，增強醫(yī)院內(nèi)生動力。

五、結(jié)語

總而言之，在當(dāng)前的新醫(yī)療改革背景下，醫(yī)院內(nèi)部機制逐漸升級完善，對于財務(wù)管理工作也提高了重視，所以有必要對醫(yī)保支付方式帶來的影響進(jìn)行分析，降低財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生率，對醫(yī)院財務(wù)管理制度進(jìn)行健全和完善，使我國醫(yī)療行業(yè)獲得長遠(yuǎn)可持續(xù)的發(fā)展。