基于醫(yī)保信息平臺(tái)的醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用與思考

李 響 李欣芳 朱 銘 郝麗盼 張立強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

近年來，信息技術(shù)普及和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展帶動(dòng)了生產(chǎn)方式、生活方式的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，電子卡證、移動(dòng)支付等智能時(shí)代的新生事物，憑借方便、安全、快捷等特點(diǎn)廣受歡迎。隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成應(yīng)用，一種更為方便快捷的醫(yī)保身份識(shí)別介質(zhì)— 醫(yī)保電子憑證應(yīng)運(yùn)而生。自2019 年11 月24 日第一張醫(yī)保電子憑證發(fā)放至今，全國(guó)各地均已開通使用，全渠道累計(jì)激活超12 億人次，累計(jì)結(jié)算超8.7 億筆[1]，群眾就醫(yī)購藥從“卡時(shí)代”邁進(jìn)“碼時(shí)代”。

醫(yī)保電子憑證是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的重要組成部分，是參保人辦理醫(yī)保服務(wù)的身份憑證，由醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一生成，適用于醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)。目前推廣應(yīng)用情況如何，有哪些成效和問題，本文從其歷史由來、特征優(yōu)勢(shì)入手，對(duì)醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)介紹，對(duì)推廣過程中的問題進(jìn)行探討，并提出對(duì)策建議。

1 醫(yī)保電子憑證的由來

醫(yī)保身份識(shí)別是參保人享受醫(yī)保待遇的前提和基礎(chǔ)，對(duì)提高醫(yī)保服務(wù)便捷性、可及性具有重要意義。在國(guó)家醫(yī)保局組建之前，由人社部門管理的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保普遍采用社?？ㄗ鳛獒t(yī)保服務(wù)的身份識(shí)別介質(zhì)，由衛(wèi)健部門管理的新農(nóng)合普遍采用身份證作為身份識(shí)別介質(zhì)，醫(yī)保服務(wù)整體上缺少統(tǒng)一的身份識(shí)別介質(zhì)，亟待統(tǒng)一規(guī)范。

2018 年，國(guó)家醫(yī)保局組建后，在全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)過程中，按照全國(guó)統(tǒng)一的參保人員基礎(chǔ)信息庫標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)了醫(yī)保身份識(shí)別認(rèn)證系統(tǒng)。在保留社?？?、身份證雙卡認(rèn)證模式基礎(chǔ)上，搭建形成集醫(yī)保身份電子認(rèn)證、生物特征識(shí)別等功能于一體的全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的多層次醫(yī)保身份識(shí)別認(rèn)證體系，并基于證件類型、證件號(hào)碼、姓名等三項(xiàng)信息，通過SM 加密算法為醫(yī)保相關(guān)個(gè)人及機(jī)構(gòu)生成了統(tǒng)一的電子身份標(biāo)識(shí)— 醫(yī)保電子憑證。參保人通過實(shí)人認(rèn)證方式激活后，可跨區(qū)域跨渠道脫卡辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

2 特征與優(yōu)勢(shì)

醫(yī)保電子憑證不僅是一張電子化的就醫(yī)憑證或支付憑證，亦是一項(xiàng)集合了多種醫(yī)保服務(wù)能力的數(shù)字化應(yīng)用（見表1）。

表1 醫(yī)保電子憑證、社?？?、身份證的特征屬性情況

2.1 服務(wù)對(duì)象及范圍

醫(yī)保電子憑證面向個(gè)人參保人、醫(yī)保經(jīng)辦人員及機(jī)構(gòu)單位等，在全國(guó)范圍內(nèi)提供包含就醫(yī)購藥、醫(yī)保經(jīng)辦在內(nèi)的各類醫(yī)保相關(guān)服務(wù)。

2.2 使用方式

醫(yī)保電子憑證不與實(shí)體卡綁定，與身份證、二維碼、面部生物特征等相關(guān)聯(lián)，在授權(quán)渠道激活醫(yī)保電子憑證后，參保人就醫(yī)購藥時(shí)可通過二維碼或人臉識(shí)別、身份證等方式核驗(yàn)身份并使用。

2.3 便捷性

醫(yī)保電子憑證根據(jù)自然人基本信息生成，全國(guó)通用、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可以通過多渠道免費(fèi)激活，不存在丟失忘帶麻煩，也無實(shí)體卡發(fā)卡成本和補(bǔ)辦費(fèi)用。醫(yī)保電子憑證以二維碼形式展現(xiàn)，可以利用醫(yī)院、藥店原有掃碼設(shè)備等硬件，減少參保人使用負(fù)擔(dān)和機(jī)構(gòu)資金投入。但對(duì)智能手機(jī)與網(wǎng)絡(luò)環(huán)境依賴較強(qiáng)，其使用受到網(wǎng)絡(luò)速度及穩(wěn)定性影響。

2.4 安全性

醫(yī)保電子憑證采用國(guó)產(chǎn)加密算法，數(shù)據(jù)加密傳輸，通過實(shí)名和實(shí)人認(rèn)證，以動(dòng)態(tài)二維碼展示，能夠確保個(gè)人信息和醫(yī)保賬戶安全。

3 推廣應(yīng)用情況

全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，不僅可以提升公共服務(wù)能力，還可助力提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化能力和水平，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

3.1 激活情況

自2019年11月24日發(fā)布以來，醫(yī)保電子憑證已在全國(guó)范圍內(nèi)開通使用，累計(jì)激活人數(shù)超過8.3億。其中，60歲以上老年人超過1.2億，按照2020年第七次人口普查結(jié)果的60歲以上人口數(shù)2.64億推算[2]，60歲以上人群激活率達(dá)45.4%，說明醫(yī)保身份識(shí)別介質(zhì)“去卡化”也正在逐漸被老年群體接受并開始應(yīng)用于日常就醫(yī)購藥。

3.2 機(jī)構(gòu)接入情況

在推動(dòng)參保人激活使用的同時(shí)，醫(yī)保部門也積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端系統(tǒng)及硬件設(shè)備功能改造，不斷擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證的服務(wù)范圍及應(yīng)用場(chǎng)景。目前，全國(guó)已有超過40 萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）和40 萬家定點(diǎn)零售藥店接入并支持使用醫(yī)保電子憑證（見表2）。

表2 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保電子憑證情況（單位：萬家）

醫(yī)保電子憑證激活展碼渠道也很豐富，目前除國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)及地方醫(yī)保官方服務(wù)渠道外，醫(yī)保電子憑證已接入國(guó)家及地方政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、微信、支付寶、大型國(guó)有銀行及商業(yè)銀行手機(jī)銀行等200 多個(gè)渠道。在就醫(yī)購藥時(shí)，參保人可根據(jù)自身使用習(xí)慣通過上述渠道激活并使用。

3.3 業(yè)務(wù)覆蓋情況

醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保便民服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用正在不斷深化，業(yè)務(wù)覆蓋深度、廣度也在不斷拓展。目前，全國(guó)各省份均已支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥使用，100%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)支持醫(yī)保電子憑證辦理跨省異地就醫(yī)線上備案。

參保人通過醫(yī)保電子憑證登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，可查詢包括個(gè)人參保信息、個(gè)人醫(yī)保賬戶、個(gè)人繳費(fèi)記錄、個(gè)人就醫(yī)記錄（消費(fèi)記錄）、個(gè)人就醫(yī)明細(xì)在內(nèi)的個(gè)人醫(yī)保信息及年度個(gè)稅大病醫(yī)療專項(xiàng)扣除費(fèi)用。在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)地方專區(qū)，還可憑醫(yī)保電子憑證線上辦理參保登記、參保信息變更、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務(wù)。隨著各地醫(yī)保移動(dòng)支付、電子處方流轉(zhuǎn)等功能陸續(xù)上線，醫(yī)保電子憑證功能應(yīng)用還將進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.4 適老化改造情況

在不斷優(yōu)化醫(yī)保電子憑證功能服務(wù)的過程中，考慮到老年人等群體運(yùn)用智能技術(shù)不便的問題，醫(yī)保部門堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，注重對(duì)憑證激活、使用進(jìn)行適老化改造，助力老年人等群體跨越“數(shù)字鴻溝”。

一方面，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App 提供醫(yī)保電子憑證大字版功能，并將醫(yī)保個(gè)人賬戶余額、就醫(yī)記錄、個(gè)稅大病醫(yī)療專項(xiàng)扣除等高頻查詢服務(wù)放入大字版，方便老年人使用。

另一方面，推出親情賬戶綁定功能，老年人可由家人通過親情賬戶代為激活并辦理相關(guān)服務(wù)，這一數(shù)字達(dá)到1287.6 萬，為廣大老年人提供了更周全、更貼心、更直接的便利化服務(wù)。

4 成效分析

三年來，醫(yī)保部門持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、就醫(yī)購藥全流程的使用，逐步推動(dòng)憑證從能用向好用、群眾愛用轉(zhuǎn)化，醫(yī)保便民服務(wù)水平顯著提升?？傮w來看，醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用推動(dòng)醫(yī)保便民服務(wù)實(shí)現(xiàn)四個(gè)“轉(zhuǎn)變”。

4.1 推動(dòng)服務(wù)方式從“持卡”向“脫卡”轉(zhuǎn)變

過去，就醫(yī)購藥忘帶卡是參保群眾生活中常常遇到的麻煩。醫(yī)保電子憑證推出后，既讓參保群眾擺脫了實(shí)體卡的束縛、不必再擔(dān)憂忘帶、丟失，又能確保個(gè)人信息和醫(yī)保賬戶安全，群眾就醫(yī)購藥體驗(yàn)得到明顯提升。同時(shí)，醫(yī)院、藥店接入醫(yī)保電子憑證后，受理就醫(yī)購藥等業(yè)務(wù)可提供刷二維碼、人臉識(shí)別或傳統(tǒng)實(shí)體卡等多種服務(wù)方式，提升了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理效率和服務(wù)能力，也受到普遍歡迎和認(rèn)可。

4.2 推動(dòng)服務(wù)范圍從“本地”向“異地”轉(zhuǎn)變

當(dāng)前我國(guó)人口跨區(qū)域流動(dòng)愈加頻繁，異地就醫(yī)直接結(jié)算成為群眾呼聲最高的“痛點(diǎn)”，攜帶不便、跨地區(qū)讀取難成為制約實(shí)體卡異地服務(wù)能力的“卡點(diǎn)”。醫(yī)保電子憑證上線后，憑借方便快捷、應(yīng)用豐富、全國(guó)通用、安全可靠的優(yōu)勢(shì)，助力群眾線上自助辦理備案，線下脫卡直接結(jié)算，打通“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，做到“信息多跑路、群眾少跑腿”。

4.3 推動(dòng)服務(wù)場(chǎng)景從“單點(diǎn)”向“全程”轉(zhuǎn)變

以往群眾在醫(yī)院看病就醫(yī)需頻繁排隊(duì)、來回奔波，整個(gè)過程環(huán)節(jié)多、時(shí)間長(zhǎng)、體驗(yàn)差。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)支撐，醫(yī)保部門在就診人數(shù)多、日均結(jié)算大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證就醫(yī)服務(wù)全流程改造，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)僅憑醫(yī)保電子憑證即可辦理預(yù)約掛號(hào)、簽到就診、診療檢查、醫(yī)保結(jié)算、報(bào)告查詢、藥房取藥等各環(huán)節(jié)就醫(yī)服務(wù)，解決群眾排隊(duì)掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥的老大難問題，切實(shí)改善群眾的就醫(yī)購藥體驗(yàn)。

4.4 推動(dòng)服務(wù)功能從“可用”向“好用”轉(zhuǎn)變

信息時(shí)代，傳統(tǒng)的、制式化的醫(yī)保服務(wù)提供方式已經(jīng)不能滿足群眾對(duì)醫(yī)保便民服務(wù)多層次、多樣化、個(gè)性化需求。醫(yī)保部門從群眾實(shí)際需要出發(fā)，將傳統(tǒng)服務(wù)與智能方式有效融合，創(chuàng)新推出一批功能好用、群眾愛用的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。依托醫(yī)保電子憑證線上身份核驗(yàn)?zāi)芰?，?guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App 上線親情賬戶綁定、異地就醫(yī)代他人備案等功能，助力老年人、未成年兒童、失能失智等群體獲取并享受掌上醫(yī)保服務(wù)。疫情期間，多地推出基于醫(yī)保電子憑證辦理的在線問診、一鍵續(xù)方、復(fù)診配藥、送藥到家等服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)院醫(yī)保線上結(jié)算，切實(shí)滿足疫情下慢病患者、出行不便群眾的就醫(yī)用藥需求，推動(dòng)醫(yī)保便民服務(wù)改革走深走實(shí)。

當(dāng)然，在為人們帶來便利的同時(shí)，部分地區(qū)也出現(xiàn)了有人冒充醫(yī)保人員假借激活醫(yī)保電子憑證騙取參保人員信息，或通過截圖、拍照等方式盜刷他人憑證，一定程度上增加了信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)，各地需加強(qiáng)監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)防范宣傳[3]。

5 問題與不足

5.1 不同人群間電子憑證激活情況不一

從當(dāng)前來看，一些地區(qū)醫(yī)保部門宣傳推廣力度不夠，很多群眾對(duì)醫(yī)保電子憑證不夠了解，老年人、未成年人等重點(diǎn)人群激活率較低。根據(jù)廣州市醫(yī)保電子憑證激活情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（截至2021 年1 月底）[3]結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同人群間電子憑證激活情況不一。

一是制度間存在明顯差異，職工醫(yī)保參保人中，激活電子憑證的占64.5%，而居民醫(yī)保該比例僅為12.7%。

二是細(xì)分人群之間差異懸殊，與各類人群對(duì)醫(yī)保電子憑證可及性和接受度一致。就職工醫(yī)保而言，在職人員激活率高于退休人員，分別為70.4%、34.3%。就居民醫(yī)保而言，學(xué)生兒童、老年人群的激活率僅為1.5%、2.5%，遠(yuǎn)低于大中專學(xué)生和非從業(yè)居民的28.2%、24.8%（見圖1）。

圖1 廣州市不同參保人醫(yī)保電子憑證激活情況

5.2 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用情況不一

部分地區(qū)推進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造進(jìn)度較慢，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證的全流程應(yīng)用，尤其是在掛號(hào)、取藥、自助終端等高頻服務(wù)場(chǎng)景，醫(yī)保電子憑證使用率還有待提高。

根據(jù)淮南市2021 年1 月—11月定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保刷卡結(jié)算情況[4]，結(jié)果顯示：兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證總使用率11 月達(dá)到42%，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的使用情況不一。定點(diǎn)藥店使用率明顯高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，11 月使用率已接近60%，高出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用率42 個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)保電子憑證使用率呈現(xiàn)逐月上升的趨勢(shì)，11 月總使用率高出1 月8.6 個(gè)百分點(diǎn)，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用率由8.9%提高到18.0%，增幅較大（見圖2）。

圖2 淮南市2021年1月-11月醫(yī)保電子憑證使用情況

6 對(duì)策與建議

醫(yī)保電子憑證作為一項(xiàng)智能時(shí)代的新生事物，在提升群眾就醫(yī)便捷性及服務(wù)體驗(yàn)的同時(shí)，針對(duì)推廣應(yīng)用中存在的問題，需進(jìn)一步加大宣傳推廣力度、拓寬應(yīng)用場(chǎng)景及挖掘典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)。

6.1 加大宣傳推廣力度，多渠道聯(lián)動(dòng)提高憑證激活率

針對(duì)激活率偏低的重點(diǎn)人群、重點(diǎn)區(qū)域，醫(yī)保部門要進(jìn)一步加大宣傳推廣力度，充分發(fā)揮兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主陣地作用，借助各綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等老年人及少年兒童經(jīng)常就醫(yī)場(chǎng)景，通過投放宣傳材料、駐點(diǎn)指引咨詢等形式，針對(duì)老年人等重點(diǎn)人群，手把手指導(dǎo)其激活使用醫(yī)保電子憑證[5]。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量，積極發(fā)揮第三方渠道的運(yùn)營(yíng)推廣優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮微信和支付寶、商業(yè)銀行、政務(wù)應(yīng)用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活展碼等領(lǐng)域探索形成合作機(jī)制，著力提高醫(yī)保電子憑證激活率。在宣傳工作中，不同部門之間應(yīng)該加強(qiáng)合作與交流，指導(dǎo)不同宣傳渠道的宣傳與咨詢工作，及時(shí)解決個(gè)人、醫(yī)院在實(shí)際電子憑證使用過程中遇到的問題[6]。

6.2 拓寬應(yīng)用場(chǎng)景，優(yōu)化服務(wù)，提升實(shí)際使用率

醫(yī)保電子憑證不僅要提高激活率，更要不斷拓寬應(yīng)用場(chǎng)景，提升實(shí)際使用率，特別是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的全流程應(yīng)用。要積極推動(dòng)醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方中心、醫(yī)保綜合服務(wù)終端等上線應(yīng)用進(jìn)度，積極推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)線上線下一體化發(fā)展，以豐富的應(yīng)用場(chǎng)景反向推動(dòng)市民激活及使用醫(yī)保電子憑證的熱情，提升其應(yīng)用量，有效引導(dǎo)群眾通過信息化工具提升辦事效率，不斷提升醫(yī)保服務(wù)便捷性。

未來，探索在更多業(yè)務(wù)場(chǎng)景廣泛應(yīng)用，從基礎(chǔ)的身份識(shí)別和結(jié)算工具到醫(yī)保咨詢專屬問答；從對(duì)重點(diǎn)人群識(shí)別追蹤到疾病管理的“千人千面”，打通泛健康領(lǐng)域服務(wù)“大動(dòng)脈”[6]。

6.3 挖掘典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，培育一批示范點(diǎn)

建議發(fā)掘在醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用中涌現(xiàn)的典型做法，打造和培育一批創(chuàng)新應(yīng)用示范點(diǎn)，總結(jié)提煉，形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。然后以點(diǎn)帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)輻射作用，會(huì)同有關(guān)部門通過多種渠道宣傳這些典型案例，推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。