阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)非ST抬高急性冠脈綜合征患者行冠脈支架置入術(shù)后炎性因子和預(yù)后的影響*

許春平，趙獻(xiàn)明，曾 波，黎素軍，梁偉東

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂及在病變部位的血栓形成是導(dǎo)致急性冠脈綜合征(ACS)的主要原因，而斑塊局部的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及一些具有生物學(xué)活性的介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一。血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF－α)，白介素－1(IL－1)和白介素－6(IL－6)均為血管炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，其血清水平的高低有助于區(qū)分高危心血管病患者［1］。近來(lái)他汀類調(diào)脂藥物的抗炎作用備受關(guān)注［2］。本研究檢測(cè)了非ST段抬高的ACS患者行冠脈支架置入術(shù)(PCI)前后血清CRP、TNF－α、IL－1和IL－6水平的變化及阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)其的影響，初步探討阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)非ST抬高ACS患者PCI后炎性因子和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2007年6月至2009年12月在我院住院的非ST抬高的急性冠脈綜合癥(ACS)患者76例，其中男性患者49例，平均年齡(53.6±12.8)歲，女性患者27例，平均年齡(52.9±14.6)歲。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中非ST段抬高型急性心肌梗死的患者為33例，不穩(wěn)定型心絞痛的患者為43例。排除4周內(nèi)服用降脂藥物，以及伴有嚴(yán)重肝臟及腎臟疾病患者。將76例患者隨機(jī)分組為阿托伐他汀預(yù)處理組(共38例)和對(duì)照組(共38例)。兩組間年齡、性別及心腦血管主要相關(guān)危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓病、糖尿病)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料的比較(±s)

表1 兩組臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料的比較(±s)

項(xiàng)目 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組年齡(歲)54.1±13.4 53.7±14.3男性n(%) 24(61.2) 25(65.8)吸煙n(%) 21(55.3) 18(47.4)體重指數(shù)(kg/m2) 25.12±3.11 25.83±2.66收縮壓(mmHg) 134.6±14.7 135.2±13.9舒張壓(mmHg) 81.7±9.5 82.6±10.2*空腹血糖(mmoL/L) 6.22±1.37 6.20±1.74 TC(mmoL/L) 5.57±0.85 5.58±0.55 TG(mmoL/L) 2.27±0.68 2.19±0.75 HDL－C(mmoL/L) 1.26±0.34 1.27±0.29 LDL－C(mmoL/L) 2.64±0.62* 2.63±0.52*

1.2 方法：阿托伐他汀預(yù)處理組于PCI前24h內(nèi)服用80mg阿托伐他汀，對(duì)照組于PCI前24h內(nèi)未服用阿托伐他汀。所有的患者在術(shù)前都常規(guī)服用600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，并于48h內(nèi)行PCI治療。兩組術(shù)后均長(zhǎng)期服用常規(guī)劑量阿托伐他汀(每日20mg)、阿司匹林、氯吡格雷。于手術(shù)前及術(shù)后6h、12h、1周取患者靜脈血10mL注入EDTA抗凝管，混合均勻后進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。CRP，腫瘤壞死因子α(TNF－α)，IL－1和IL－6均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定，試劑盒均由美國(guó)博適(Biosite)公司提供。上述三個(gè)指標(biāo)在標(biāo)本收齊后同時(shí)進(jìn)行一次性測(cè)定。同時(shí)在30d和60d內(nèi)觀察患者主要心臟不良事件發(fā)生例數(shù)，包括顯著心力衰竭(EF＜35%)、ST段抬高的心肌梗死、死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血清炎性因子的變化：與術(shù)前相比，阿托伐他汀預(yù)處理組和對(duì)照組術(shù)后的血清CRP、TNFα、IL－1β和IL－6水平均逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)結(jié)果未標(biāo)注)。術(shù)后12h和1周中，阿托伐他汀預(yù)處理組的血清CRP、TNF－α、IL－1β和IL－6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而術(shù)后6h的兩組血清炎性因子比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的相關(guān)血清炎性因子的比較(±s)

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的相關(guān)血清炎性因子的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.01，*P＜0.05

時(shí)間 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組術(shù)前CRP(mg/L) 44.25±13.31 48.06±12.38 TNF－α(pg/mL) 132.46±41.78 138.33±49.05 IL－1β(pg/mL) 97.44±35.23 103.85±41.92 IL－6(pg/mL) 57.42±15.28 59.63±18.34術(shù)后6h CRP(mg/L) 38.12±11.28 37.66±12.68 TNF－α(pg/mL) 128.25±42.46 125.37±37.08 IL－1β(pg/mL) 86.37±31.32 87.68±35.65 IL－6(pg/mL) 50.11±30.35 48.93±31.43術(shù)后12h CRP(mg/L) 30.62±10.34* 31.28±11.57 TNF－α(pg/mL) 112.44±37.23* 115.07±36.25 IL－1β(pg/mL) 73.17±23.45* 78.64±21.08 IL－6(pg/mL) 40.43±21.87 41.23±19.36術(shù)后1周CRP(mg/L) 18.43±5.68* 21.42±6.83 TNF－α(pg/mL) 62.45±12.37# 72.43±15.54 IL－1β(pg/mL) 33.02±9.23* 38.45±11.48 IL－6(pg/mL) 25.17±12.84*31.36±10.65

2.2 兩組術(shù)后心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較：術(shù)后30d和60d，阿托伐他汀預(yù)處理組和對(duì)照組的心臟不良事件發(fā)生例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較(±s)

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較(±s)

注：兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

不良事件 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組術(shù)后30d顯著心力衰竭 6 5 ST段抬高的心肌梗死 2 1死亡 1 1術(shù)后60d顯著心力衰竭 8 6 ST段抬高的心肌梗死 5 6死亡2 3

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)的概念包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，ST段抬高急性心肌梗死(AMl)，非ST段抬高性AMI，其發(fā)病的主要機(jī)制是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在局部炎癥，斑塊肩部是炎癥的好發(fā)部位［3］。研究還提示，并非血管內(nèi)皮斑塊破裂造成炎癥細(xì)胞激活，而是被激活的炎癥細(xì)胞促進(jìn)了血管內(nèi)皮斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向破裂的進(jìn)程。ACS的癥狀消失一段時(shí)間后炎癥仍可持續(xù)存在，并有可能再發(fā)急性冠脈事件［4］。

他汀類藥物都是3－羥基－3－甲基戊二酸單酰COA還原酶抑制劑，其在臨床上的應(yīng)用尤其是在急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用創(chuàng)造了冠心病治療的新時(shí)代，不僅僅是它的降血脂相關(guān)作用［5］，還有其改善血管內(nèi)皮功能、減少斑塊表面張力、抗炎等作用，使斑塊趨于穩(wěn)定。他汀類藥物可以抑制核因子B在巨噬細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞中的活化作用。消除巨噬細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的浸潤(rùn)，降低炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子和新生內(nèi)膜、中膜的水平，從而減輕斑塊的炎癥相關(guān)反應(yīng)［6］。

Schwartz等［4］的MIRACL研究是第一次在ACS早期進(jìn)行的強(qiáng)化降血脂治療的國(guó)際性的臨床研究，3086例急性冠脈綜合癥患者發(fā)病后24－96h內(nèi)開始接受阿托伐他汀鈣片每天80mg或安慰劑共16周。研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀組的心臟停搏、非致死性心肌梗死或死亡、心絞痛惡化住院的所有聯(lián)合終點(diǎn)與安慰劑組比較下降16%，心絞痛及腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性分別下降26%和50%。張霞等［7］研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可通過(guò)改善內(nèi)皮功能從而改善冠心病介入治療的預(yù)后。陳元立等［8］發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，阿托伐他汀治療組缺血事件發(fā)生率(包括心源性死亡、心肌梗死、腦血管意外、血管成形術(shù)、心絞痛惡化而需要住院)明顯下降。本組資料提示了阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)非ST抬高ACS患者PCI后炎性因子在干預(yù)12h后和干預(yù)1周后有積極作用，從而迅速穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊。但術(shù)后30d和60d兩組的心臟不良事件發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管許多研究認(rèn)為他汀類藥物對(duì)接受PCI術(shù)后的ACS患者有益，如有效降低PCI圍手術(shù)期心臟不良事件。

［1］ 陸治平，黃進(jìn).阿托伐他汀對(duì)CHF患者血清胱抑素C、心腎及炎性指標(biāo)的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(4)：542，588.

［2］ Arita Y，Kihara S，OuchiN，et al.Paradoxical decrease of an adipose－specific protein，adiponectin，in obesity［J］.Biochem Biophys Res Commun，1999，257(1)：79－83.

［3］ Aikawa M，Rabkin E，Sugiyama S，et al.An HMG－CoA reduetase inhibitor，cerivastatin，suppresses growth of maerophages expressing matrix metalloproteinases and tissue factor in vivo and in vitro［J］.Circulation，2001，103：276－283.

［4］ Schwartz GG，Olsson AG，Ezekowitz MD，et al.Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes：the MIRACL study：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2001，285：1711－1718.

［5］ 余其振.他汀類藥物調(diào)脂治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病39例［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(12)：150－152.

［6］ Bustos C，Hernandez－Presa MA，Ortego M，et a1.HMGCoA reductase inhibition by atorvastatin reduces neointimal inflammation in a rabbit model of artherosclerosis［J］.Am Coll Cardiol，1998，32：2057－2060.

［7］ 張霞，曹艷君，張紅雨.阿托伐他汀對(duì)冠脈介入治療術(shù)后內(nèi)皮功能不全的干預(yù)研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(12)：43－45.

［8］ 陳元立，劉宗亮.急性冠脈綜合征早期應(yīng)用阿托伐他汀臨床觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27(3)：435－436.