應(yīng)用三焦火盛理論治療2型糖尿病臨床探究

邊菁哲 劉國(guó)華，白連祥，張德蘊(yùn)

(1.河北省承德市中醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000 2.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院，河北 寬城 067600)

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：糖尿病空腹血糖(FPC)≥7.0mmoL/L(130mg/dL);或糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)中餐后2h血糖(2HPG)≥11.1mmoL/L(200mg/dl)，或有糖尿病癥狀(多飲、多尿、體重下降、視力模糊等)且隨機(jī)血糖≥11.1mmoL/L(200mg/dL)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：凡經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病的患者，不論其是否已經(jīng)開(kāi)始降糖藥物治療均可入選為觀察病例。

1.3 排除病例。

1.3.1 雖然血糖高于正常，但試驗(yàn)導(dǎo)入階段，通過(guò)飲食控制，增加活動(dòng)量等非藥物治療干預(yù)后，血糖可降至診斷值以下者。

1.3.2 妊娠和哺乳期可能對(duì)本藥過(guò)敏，故不列入觀察對(duì)象。

1.3.3 不愿意服用中草藥湯劑，或有精神方面疾患者。

1.3.4 1型糖尿病

1.3.5 近一個(gè)月合并酮癥酸中毒或代謝性紊亂等急性并發(fā)癥以及合并感染者。

1.4 一般資料：男，79例，女，68例。年齡：30歲以下5例;31－40歲的19例;41－50歲的38例;51－60歲的56例;61－70歲的24例;70歲以上5例。本組以50－60歲者為多;41－50歲者次之。病程：一年以內(nèi)39例;1－3年37例;3－5年23例;5－7年20例;7－10年18例;10年以上的10例。初診未予任何藥物治療(未服藥組)28例，應(yīng)用口服藥物治療(口服藥物組)89例，采用胰島素治療(胰島素組)30例。

1.5 治療方案：原有治療方案的基礎(chǔ)上加用張氏清降飲。張氏清降飲由天花粉、太子參、知母、山萸肉、生地黃、女貞子、石膏、黃柏、桑葉、五味子等中草藥組成。煎藥機(jī)煎成150mL/袋。每次一袋，3次/d，飯前口服。

2 療效觀察與結(jié)果

2.1 觀察方法

2.1.1 治療前由門(mén)診醫(yī)師填寫(xiě)觀察病歷表，并按表中的規(guī)定分別做血糖譜：空腹血糖(靜脈血漿血糖)，三餐后2h血糖(外周毛細(xì)血管血糖)，晚睡前血糖(外周毛細(xì)血管血糖)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝腎功能等客觀指標(biāo)的測(cè)定，并記錄在冊(cè)。

2.1.2 每周分別查同日空腹靜脈血漿血糖及早餐后2h外周毛細(xì)血管血糖、以及當(dāng)日尿糖一次。治療期間密切監(jiān)測(cè)并記錄低血糖發(fā)生情況。三個(gè)月治療結(jié)束時(shí)重復(fù)測(cè)定血糖譜(具體同上)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝功能和腎功能。

2.1.3 三個(gè)月結(jié)束后，將治療前的檢查結(jié)果和治療后的各項(xiàng)檢查結(jié)果相對(duì)比進(jìn)行療效判定。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 臨床控制：臨床癥狀基本消失，空腹血糖下降至≤7.0mmoL/L;餐后2h血糖≤8.5mmoL/L;或空腹及餐后2h血糖較治療前下降達(dá)35%。糖化血紅蛋白≤7.0。

2.2.2 顯著療效：臨床癥狀明顯改善，空腹血糖≤8.0mmoL/L，餐后2h血糖≤10.0mmoL/L或比治療前下降25%。糖化血紅蛋白≤8.0mmoL/L。

2.2.3 有效：臨床癥狀有所改善，空腹血糖及餐后2h血糖較治療前血糖水平下降15%。糖化血紅蛋白≤10.0mmoL/L。

2.2.4 無(wú)效：臨床癥狀和血糖均無(wú)改善。

2.3 治療結(jié)果：本組2型糖尿病147例。臨床控制49例，占33.33%;顯著療效35例，占23.81%;有效53例，占36.05%;無(wú)效10例，占6.80%;總有效率為93.20%。臨床控制及顯著療效為57.14%。低血糖發(fā)生情況：未服藥組0例，口服藥物組24例，胰島素組5例。針對(duì)發(fā)生低血糖的患者經(jīng)酌情調(diào)整口服藥物及胰島素的劑量后，均未再發(fā)生低血糖。將患者治療前后血肝、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比未見(jiàn)顯著變化。

2.4 病程與療效的關(guān)系：就診時(shí)病程在一年以內(nèi)39例，臨床控制及顯著療效的有28例，占71.79%;1－3年37例，臨床控制及顯著療效的有26例，占70.27%;3－5年23例，臨床控制及顯著療效的有13例，占56.52%;5－7年20例，臨床控制及顯著療效的有11例，占55.00%;7－10年18例臨床控制及顯著療效的5例，占27.78%;10年以上的10例，臨床控制及顯著療效的1例，占10.00%。

表1 病程與療效的關(guān)系分析表

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家大多認(rèn)為本病的病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療分上中下三消論治，以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥清熱為原則，佐以潤(rùn)肺、清胃、滋腎等法，其病位分別在肺、胃、腎，隨著廣大醫(yī)學(xué)者研究的深入，從不同角度提出了各自的觀點(diǎn)，楊競(jìng)教授提出了“脾虛失健乃糖尿病發(fā)病之本”之論［2］。林梅［3］通過(guò)對(duì)古籍記載的研究，結(jié)合臨床實(shí)踐與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)脾虛、腎虛是糖尿病發(fā)生之本，而瘀血阻絡(luò)是糖尿病之主要標(biāo)證。王暉等［4］認(rèn)為糖尿病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中存在著不同階段的基本病機(jī)，即脾腎精虧、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛，氣化失常(前驅(qū)期)→陰虛燥熱，氣機(jī)郁滯(消渴期)→陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂(逆歸期)四個(gè)階段，脾腎精氣不足是四期的固有病機(jī)，氣機(jī)失調(diào)、氣化失常是貫穿于糖尿病整個(gè)病理過(guò)程共有的基本病機(jī)。張主任在長(zhǎng)期的研究中提出了三焦火盛理論，并以降“三焦之火”為治則組方，創(chuàng)立了清降飲。

3.1 三焦火盛的理論基礎(chǔ)：心火獨(dú)亢，引動(dòng)相火，導(dǎo)致腎陰損耗;心火與腎水應(yīng)相互交通，才能達(dá)到生理平衡，否則出現(xiàn)病理變化，若腎陰虛火旺，腎水不能上濟(jì)心火，引動(dòng)相火，加重了心火熾盛是產(chǎn)生上焦火盛的主要結(jié)果，其原因是陰虛火旺所致;再者肺陰不足，肺虛不能管攝水液，以敷全身，產(chǎn)生內(nèi)熱，熱盛傷津，津液暗耗，生為燥熱，熱郁日久化火，火邪傷肺也是上焦燥熱的主要結(jié)果和腎陰虛火旺的原因。胃為陽(yáng)明燥金，脾為燥陰濕土，胃需脾陰之濡，脾需胃陽(yáng)之熙。由于酷嗜煎炒烹炸胃熱灼脾，迫使脾陰輸泄無(wú)度。若恣食肥甘，或縱欲損泄腎陰，陰虛火熾導(dǎo)致胃火旺盛。是產(chǎn)生燥熱的病理基礎(chǔ)，綜上所述，引起本病的原因關(guān)鍵是心火、肺燥、胃熱、腎虛。而導(dǎo)致心火、肺燥、胃熱、腎虛的關(guān)鍵是陰虛火旺，水不制火。故筆者認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與三焦火盛有關(guān)，而采用清上、中、下三焦之熱的藥物治療本病。

3.2 組方分析：方中黃連清上焦心肺之熱，石膏清中焦之胃熱，黃柏清下焦之熱，三藥做為本病的主藥，共奏清瀉三焦之熱的功效;五味子斂肺，滋腎，生津，山萸肉補(bǔ)益肝腎生津止渴，女貞子補(bǔ)益肝腎清虛熱，太子參補(bǔ)益肺脾，益氣生津，四者合用起到滋補(bǔ)肺脾肝腎四臟之陰，針對(duì)本病的根本－陰虛，滋而不膩;花粉、知母、桑葉清肺潤(rùn)燥，生地清熱生津，增加清熱養(yǎng)陰之功能，使清熱不易太過(guò)，且不損傷陰液。諸藥相配共奏清三焦熱，滋四臟陰，益氣生津之功效，從而達(dá)到治療的目的。

現(xiàn)代藥理研究表明黃連中含有多種生物堿，主要是小檗堿(又稱黃連素)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)小檗堿具降血糖的作用。張茜等［5］研究發(fā)現(xiàn)小檗堿不僅能有效降低小鼠FBG，改善胰島素敏感性，還能調(diào)節(jié)脂代謝。

3.3 病程與療效關(guān)系的分析：將病程在3年以下的患者與7年以上的患者相比較：經(jīng)百分比顯著性測(cè)驗(yàn)X2=4.61(P＜0.05)有顯著差異。病程越短，治療效果就越好;隨著病程的延長(zhǎng)本方劑的療效也隨之減低。

3.4 中藥“張氏清降飲”不僅療效肯定，而且見(jiàn)效快，對(duì)絕大多數(shù)2型糖尿病患者均在2－4周內(nèi)獲得明顯療效，在應(yīng)用本品后84例獲得滿意效果。部分患者西藥劑量不變加用“張氏清降飲”后血糖明顯改善，對(duì)于輕癥患者有效后酌減甚至停用原用的口服降糖藥物，中藥繼續(xù)有效，實(shí)際上也證實(shí)了本品具有獨(dú)立的降糖作用。

3.5 對(duì)已存在嚴(yán)重合并癥以及病程較長(zhǎng)的糖尿病患者中，多數(shù)都已經(jīng)存在了不同程度的肝腎功能不全者，對(duì)于這些患者在選用某些磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)等降糖藥物時(shí)有可能加重肝腎功能的損害。本研究147例患者，無(wú)論是聯(lián)合各類(lèi)口服降糖藥物或是單獨(dú)使用本品均未加重肝、腎功能損害，比較安全理想。

［1］ WHO專家咨詢報(bào)告：糖尿病的定義、診斷、分型與糖尿病并發(fā)癥(摘登)［J］.遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2000，8(4)：52－53.

［2］ 賀文廣，楊競(jìng)，鐘麗紅.楊競(jìng)從脾論治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，(3)：27.

［3］ 林梅.從虛從瘀論治糖尿?。跩］.四川中醫(yī)，2005，23(3)：9.

［4］ 王暉，陳霞波，周建揚(yáng)，等.淺論糖尿病各階段的中醫(yī)病機(jī)［J］.中醫(yī)雜志，2004，45(2)：157.

［5］ 張茜，肖新華，等.黃連素降糖調(diào)脂機(jī)制的研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)報(bào)，2011，19(1)：29－33.