應激性高血糖聯(lián)合早期血乳酸清除率對重型顱腦外傷患者預后的臨床意義

俞凱文，孟令文

(中國聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)神經外科，江蘇 常州 213000)

重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，TBI)是指頭部受到暴力作用直接或間接導致顱腦組織嚴重受損，即使患者經過即時、有效地搶救，該病仍具有較高的病死率，且預后較差，對患者及其家庭均會產生不同程度的影響[1-2]。當機體受到嚴重應激創(chuàng)傷時，自身為度過危險期會調動應激反應，誘導發(fā)生一種短期的糖代謝紊亂，導致血糖升高，又稱為應激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)[3]。目前多數(shù)研究認為，創(chuàng)傷后血糖變化能夠幫助判斷腦外傷預后情況[4-5]。TBI的救治過程還需要改善腦部的灌注及代謝，乳酸在腦部的代謝過程發(fā)揮重要作用，早期血乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是指患者早期(入院后12 h內)的血乳酸(lactic acid，Lac)變化情況，在膿毒癥、膿毒性休克等多種危重疾病中具有一定的預后預測價值[6]。目前SIH、早期LCR對不同危重癥疾病的預后具有一定預測價值，但關于二者聯(lián)合用于重型TBI的研究較少，本研究對此進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月-2021年1月中國聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治的重型TBI患者81例。納入標準：①均符合《重型顱腦損傷救治指南》[7]中重型TBI的斷標準，并進行相關救治；②患者均經影像學診斷；③患者格拉斯哥昏迷量表[8](Glasgow coma scale，GCS)評分為6～8分；④患者損傷后昏迷>6 h；⑤患者均于初次進行大骨瓣開顱手術；⑥患者均臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位多處嚴重創(chuàng)傷；②既往有腦梗死、腦出血等腦部疾病史；③近期服用過升高血糖藥物；④患有凝血功能障礙；⑤處于哺乳期或孕期者；⑥由其他醫(yī)院轉診的患者；⑦患有精神類疾病者；⑧中途中斷治療者。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎疾病史(糖尿病、高血壓)、瞳孔異常情況、腦疝發(fā)生情況，SIH、收縮壓、入院前持續(xù)昏迷時間。根據(jù)患者入院時血常規(guī)、生化檢查等結果統(tǒng)計患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧飽和度、靜脈血pH值，根據(jù)GSC評分評估患者入院時昏迷情況[8]。

1.2.2血糖水平檢測 分別于入院第2天清晨檢測患者空腹血糖水平。SIH診斷標準：既往無糖尿病，空腹血糖≥7.8 mmol/L(2次以上)，餐后2 h血糖>11.10 mmol/L，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)<6.5%。(與糖尿病的區(qū)別：糖尿?。翰秃? h血糖>1.10 mmol/L，HbA1c≥6.5%)。

1.2.3Lac及早期LCR 分別于入院時及12 h后采集患者0.2 mL股動脈血液，立刻采用血乳酸儀(型號：JNT-Lactate Scout，德國EKF診斷公司)測定Lac值，早期LCR為入院12 h內的乳酸清除率，早期LCR=(入院時Lac值-12 h后Lac值)/入院時Lac值×100%。

1.2.4預后情況判定 參照拉斯哥結局量表[9]根據(jù)患者28 d內生存情況進行預后評估，28 d內死亡為預后不良，生存為預后良好。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；采用Logistic回歸分析重型TBI患者預后的影響因素；參考受試者工作特征(receiver operator characteristic curve, ROC)曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)評估SIH聯(lián)合早期LCR對患者預后的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1重型TBI患者預后情況 81例重型TBI患者，28 d內生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，根據(jù)預后情況，分為預后不良組(45例)、預后良好組(36例)。

2.22組重型TBI患者臨床資料比較 2組性別、年齡、BMI、手術時間、糖尿病、高血壓、瞳孔異常情況、收縮壓、靜脈血pH值、Hb、入院時Lac差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后不良組GCS評分、血氧飽和度、早期LCR低于預后良好組，腦疝發(fā)生率、SIH發(fā)生率、持續(xù)昏迷時間高于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 2組重型TBI患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with severe TBI between two groups

2.3預后的多因素分析 以GCS評分(連續(xù)變量)、腦疝發(fā)生情況(有=1，無=0)、SIH(有=1，無=0)、血氧飽和度(連續(xù)變量)、持續(xù)昏迷時間(連續(xù)變量)、早期LCR(連續(xù)變量)作為自變量，以重型TBI患者預后情況(預后不良=1，預后良好=0)為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，GCS評分、腦疝發(fā)生情況、SIH、血氧飽和度、持續(xù)昏迷時間、早期LCR為重型TBI患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 預后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis

2.4早期LCR、SIH對預后的預測價值 經ROC分析顯示，早期LCR預測重型TBI患者預后的Cut-off值為7.56，AUC值為0.764，95%CI：0.656～0.851，SIH的AUC值為0.761，95%CI：0.653～0.849，聯(lián)合預測，AUC值為0.900，95%CI：0.813～0.956，聯(lián)合預測的AUC值高于早期LCR、SIH單獨預測。見表3、圖1。

表3 早期LCR、SIH對預后的預測價值Table 3 Predictive value of early LCR and SIH for prognosis

圖1 早期LCR、SIH預測預后的ROC曲線

3 討 論

近年來隨著交通、跌落等安全事件數(shù)量的不斷增高，導致重型TBI發(fā)生率呈升高趨勢。重型TBI會導致腦部組織缺氧、缺血，從而引發(fā)一系列相關并發(fā)癥，影響患者預后[10]。臨床認為監(jiān)測重型TBI患者的氧代謝指標能夠有效預防或降低并發(fā)癥對顱腦組織的二次損傷，從而降低病死率，改善預后[11]。Lac是糖無氧酵解途徑的產物，Lac水平能夠反映糖無氧酵解情況，從而間接反映處腦組織的氧氣供需情況，早期LCR是患者入院12 h內的Lac變化率，該指標更能反映患者組織的供養(yǎng)平衡，SIH是危重癥患者處于急性期時，身體為保證自身能夠度過危機時期，調動全身各系統(tǒng)引起的應激反應，表現(xiàn)為短期的血糖升高[12-13]。SIH對患者Lac水平同樣具有一定的聯(lián)系，二者均能作為危重癥患者的預后預測，因此推測，SIH聯(lián)合早期LCR對于重型TBI患者預后同樣具有一定的預測價值。本研究對81例重型TBI患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究SIH聯(lián)合早期LCR對于患者預后的臨床價值。

81例重型TBI患者中生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，提示重型TBI患者預后較差，因此提前對患者預后情況進行預測，對于患者的搶救方案具有一定的指導作用。在多種危重疾病中，Lac均能作為判斷患者預后的重要指標，能夠反映疾病的嚴重程度及對于治療的反應情況[14-15]。動物實驗證實，SIH能夠加重腦缺血再灌注損傷程度，在臨床研究中，SIH能夠加重心肌梗死的面積，與預后情況具有相關性[16-17]。本研究對不同預后患者早期LCR及SIH發(fā)生情況比較，結果顯示，預后不良組早期LCR低于預后良好組，SIH發(fā)生率高于預后良好組(P<0.05)，經Logistic回歸分析，早期LCR及SIH是重型TBI患者預后不良的危險因素(P<0.05)。分析原因為，LCR是指Lac的變化值，重型TBI患者會出現(xiàn)休克、器官衰竭等情況，引起組織灌注減少，從而導致顱腦等組織處于缺氧狀態(tài)[18]。機體在缺氧狀態(tài)下，糖代謝逐漸由有氧代謝轉變?yōu)闊o氧代謝，在一系列酶的作用下丙酮酸轉變?yōu)槿樗幔瑢е翷ac含量升高，因此Lac水反映患者組織供氧情況[19-20]。當患者經搶救治療后，組織缺氧情況有所緩解，Lac水平有所降低，則會導致LCR較高，而當患者情況無明顯好轉時，Lac水平變化較小及LCR較低，組織持續(xù)缺氧導致預后不良，因此，可根據(jù)患者早期LCR對患者預后情況進行判斷[21-22]。而SIH會導致血糖含量升高，導致大量的葡萄糖進行無氧糖酵解，加重Lac堆積，引發(fā)酸中毒，造成腦水腫、血腦屏障受損等并發(fā)癥，從而加重病情的發(fā)展，影響患者預后[23-25]。為進一步探究LCR及SIH對預后的預測價值，本研究進行ROC分析，結果顯示，早期LCR、SIH的AUC值分別為0.764、0.761，聯(lián)合預測的AUC值為0.900，聯(lián)合預測的AUC值高于早期LCR、SIH單獨預測，敏感度及特異度更高，提示聯(lián)合對于預測患者預后具有更高的臨床意義。

綜上所述，SIH、早期LCR與重型TBI患者預后關系密切，聯(lián)合檢測對預測患者預后具有一定臨床價值，能夠通過預測患者預后情況調整治療方案，降低病死率。