精神病人住院治療綜合康復模式新探索*

郭康林，霍小寧，楊小龍

（蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著社會發(fā)展，人們對生活質量的要求越來越高，精神疾病的患病率呈逐年上升趨勢，精神障礙成為最嚴重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，影響到個人、其家庭和社會。最近的一項全國精神健康調查顯示，精神障礙的終生患病率為16.6%，其中焦慮障礙、情感障礙、物質使用障礙、沖動控制障礙和精神分裂癥是最常見的[1]。近20%的疾病負擔是由精神障礙和自殺造成的[2]。而且精神疾病復發(fā)率久居不下造成的社會矛盾日益凸顯，精神疾病狀況愈發(fā)嚴峻，精神康復成為國內外精神醫(yī)學領域面臨的重大挑戰(zhàn)，受到社會各界的普遍關注[3]。一方面，隨著社會的發(fā)展，人們對精神疾病逐漸有了科學客觀的認識，然而，大眾對精神疾病患者的偏見與歧視仍然存在，其就醫(yī)率仍較低，甚至是拒絕就醫(yī)。另一方面，精神病患者肇事、肇禍導致惡性事件的發(fā)生，給他人的生命和財產安全帶來較大威脅。

2002年，衛(wèi)生部、公安部、民政部和中國殘疾人聯合會簽署了第一個國家精神衛(wèi)生規(guī)劃（2002—2010年），旨在建立一個由政府主導、其他部門參與和合作的有效的精神衛(wèi)生保健系統(tǒng)[4]。服務模式由精神病院主導，綜合醫(yī)院的精神病科、社區(qū)保健機構和康復中心提供支持。2012年10月26日，頒布了《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，以發(fā)展精神衛(wèi)生領域，規(guī)范精神衛(wèi)生服務，保障精神障礙者的合法權益[5]。根據這部法律，國務院提出了《國家精神衛(wèi)生規(guī)劃（2015—2020年）》。它包含了更具體的目標和要求，以改善精神健康系統(tǒng)和發(fā)展精神健康服務，繼續(xù)完善精神衛(wèi)生服務，為精神障礙的預防、治療和康復提供服務，滿足個人對精神衛(wèi)生服務的需求[6]?！秶覛埣差A防行動計劃（2016—2020）》強調，加強對易導致精神殘疾的疾病如精神分裂癥、阿爾茨海默癥、抑郁癥等篩查識別和治療康復是主要預防行動之一。2018年，10部門聯合發(fā)布了《全國心理社會服務體系建設試點工作方案》。這項政策強調了提高以社區(qū)為基礎的精神衛(wèi)生服務連續(xù)性的重要性。鼓勵治療和康復信息共享和信息技術的使用[7]。同樣在2018年，民政部、財政部、衛(wèi)健委等部門聯合發(fā)布了《關于加快發(fā)展精神障礙社區(qū)康復服務的指導意見》。這兩份文件意味著患者可以在所在社區(qū)獲得涵蓋疾病預防、治療、康復和預防復發(fā)的醫(yī)療服務[8]。患者可以在醫(yī)院和社區(qū)康復之間保持連續(xù)性的情況下，盡快開始康復治療。隨著國家對精神康復工作的不斷重視，對精神病?？漆t(yī)院的精神康復工作也提出了更高要求。精神病康復領域的任務是幫助有長期精神障礙的人提高他們的功能，使他們在自己選擇的環(huán)境中獲得成功和滿足，并盡量減少持續(xù)的專業(yè)干預。完成這一任務的主要方法包括發(fā)展患者有效運作所需的具體技能或發(fā)展加強患者現有功能水平所需的支持。精神疾病康復的重點是那些經歷過嚴重精神障礙的人，限制了他們完成某些任務和功能的能力（例如，與家人和朋友互動，面試工作），以及他們履行某些角色的能力（例如，工人、學生）。

精神病人治療后期綜合康復不全是影響患者生活質量及病情復發(fā)主要的原因之一，精神病人病情的復發(fā)又是造成家庭、社會負擔增重的重要因素，怎樣提高精神疾病的治愈程度和減少精神疾病的復發(fā)成為目前精神醫(yī)學研究的重點[9]。本院針對精神病人經住院治療達“臨床痊愈”后，疾病復發(fā)率高，多數患者仍然難以恢復長期有序的社會生活等情況，從精神病人后期綜合康復不全導致患者生活質量及病情復發(fā)的角度出發(fā)，對精神病人的住院治療模式進行不斷探索，提出精神病人住院治療達“臨床痊愈”后融合系統(tǒng)的綜合精神康復理念，建立完善的精神康復基地，在患者醫(yī)學康復、社會功能康復的基礎上，重點再進行對患者的心理康復，使患者身心機能盡快達到生物—心理—社會的平衡，形成讓患者使用積極的認知來指導行為生活的良性循環(huán)，進而有效降低精神病人病情的復發(fā)，以達到提高患者生活質量，增強患者幸福指數，減輕家庭、社會負擔的目的?，F將蘭州市第三人醫(yī)院開展的住院患者綜合精神康復的做法作介紹，共同探討。

1 精神病人住院治療系統(tǒng)的綜合康復模式的推進

1.1 總結既往本院精神病人住院治療精神康復模式及需要改進的問題

醫(yī)院收治的對象為所有精神疾病的病人，患者病情發(fā)作后行為紊亂、社會生活能力和自理能力均明顯下降甚至缺失，患者住院治療經藥物治療（一部分患者聯合物理治療）控制急性癥狀后配合簡單的心理治療，最后在康復門診進行技能訓練達到患者康復目的后出院回歸社會。這樣醫(yī)療行為存在的問題有：①住院部醫(yī)師未專門配備心理治療師為患者進行心理康復的工作，醫(yī)師通過自學或參加心理培訓的形式獲得一定的心理知識，心理知識的掌握情況良莠不齊，加之患者接受心理康復時未系統(tǒng)評價患者當前狀態(tài)對接受心理康復的適宜性，不能夠保障患者接受心理康復的有效性。②本院對住院病人社會功能康復方面主要開展的工作有病人生活自理能力訓練、學習行為能力訓練、情緒與興趣的培養(yǎng)、勞動能力的培養(yǎng)及工娛放松訓練等，能夠滿足患者社會功能的康復，但康復門診的康復場所配備不充分，住院部各病區(qū)需要分別預約好時間由護理人員選送適合的患者進行社會功能康復訓練，康復訓練結束后再統(tǒng)一帶回病房，一方面預約時間的間斷性導致康復訓練不能夠無縫連接，訓練成果不能夠有效鞏固及強化，另一方面需要康復的患者在住院部及康復門診間反復轉接的程序混亂。統(tǒng)計顯示參與康復訓練的住院患者覆蓋率低（按每月統(tǒng)計覆蓋率在10%～30%）且覆蓋率的波動性較大，開展工作過程中既浪費醫(yī)療資源又不能達到患者全面精神康復的預期目標。

1.2 住院患者系統(tǒng)綜合精神康復模式的探索

既往精神病人住院治療主要是以消除精神癥狀、恢復社會功能為主。近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸認識到心理康復在精神病人治療中的重要性。心理康復的應用已經十分廣泛，現已證實心理治療對精神障礙患者的治療起到積極作用[10]，但是精神障礙患者后期的復發(fā)率仍然不能夠得到有效的遏制，考慮可能有一部分原因是患者心理康復的程度不夠或心理康復沒有得到持續(xù)的鞏固。目前國內大部分精神?？漆t(yī)院均在住院治療中配合心理康復，心理康復的目的主要是幫助患者精神癥狀的恢復，對于癥狀消除達“臨床治愈”后的患者心理康復程度的關注不夠，缺乏長期的隨訪跟蹤。也有研究表明[11]，精神病人回歸社會后的心理狀態(tài)是影響精神疾病復發(fā)的重要原因之一。心理康復的不徹底使患者應對環(huán)境變化的應急能力相對變差，不能適應復雜的社會環(huán)境變遷導致病情復發(fā)，而良好的心理康復可以從根本上解決患者對各種社會問題的認知，進而指導患者的理性行為，有效減少精神疾病患者的復發(fā)。本研究在傳統(tǒng)的精神疾病患者住院治療模式中不斷總結經驗，探索新的精神康復模式，將系統(tǒng)的綜合精神康復納入住院治療的環(huán)節(jié)，提升住院患者社會功能康復及心理康復的效果，有效減少患者病情復發(fā)。

1.3 系統(tǒng)的綜合精神康復應用于臨床的實施步驟

1.3.1 完善醫(yī)院精神康復基地的配置

（1）康復基地工作環(huán)境配置。成立康復門診、康復病區(qū)，醫(yī)院精神康復基地依托于醫(yī)院康復病區(qū)開展，病區(qū)康復工作的特殊設置有人際交往訓練室、生活技能訓練室、生活應急技能訓練室、個體心理治療室、集體心理治療室、工娛活動廳等。

（2）康復基地人員配置。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、心理治療師、康復治療師、康復護士（師）。

（3）康復基地服務對象。各病區(qū)經住院治療達“臨床痊愈”的患者，知情告知后，患者和家屬同意進行系統(tǒng)的綜合精神康復者，轉入康復病區(qū)；有系統(tǒng)的綜合精神康復意愿直接來院接受精神康復住院治療經評估適宜的患者。

（4）患者及家屬的知情同意。以往精神疾病的治療均以“臨床痊愈”為出院標準，“臨床痊愈”注重的是癥狀恢復，患者并未達到社會功能、心理層面全面的精神康復，后期復發(fā)的可能性就會明顯增高。全面的精神疾病治療應包含系統(tǒng)的精神康復環(huán)節(jié)，告知患者及監(jiān)護人這樣做的好處是可以減少精神疾病的復發(fā)，提高患者及家屬的配合程度。還應告知患者及監(jiān)護人部分病人會在系統(tǒng)康復期間出現精神癥狀“復燃”，這部分病人會影響其他病人的精神康復，應轉回精神病區(qū)再進行癥狀治療。

1.3.2 開展系統(tǒng)的綜合精神康復

（1）康復病區(qū)的入院程序。在住院部進行治療的患者待精神病性癥狀消除達到“臨床痊愈”后評估其進行康復治療的可行性，合適的患者在其監(jiān)護人知情同意后轉入康復病區(qū)進行系統(tǒng)的康復治療；愿意直接來院接受精神康復治療的患者先評估其進行康復治療的可行性，合適的入住康復病區(qū)，不合適的根據患者評估情況指導患者到相應科室就診。

（2）兩步走，兩步同行。第1步，對已住康復病區(qū)的病人，精神科醫(yī)師繼續(xù)按藥物維持治療方案對患者進行治療；第2步，心理治療師主導完成對患者心理認知層面的心理康復，心理認知康復的開展在個體化心理康復基礎上實行集體心理康復?？祻椭委煄熤鲗瓿蓪颊哌M行系統(tǒng)的社會功能康復，內容有生活自理能力訓練、學習行為能力訓練、情緒與興趣的培養(yǎng)、勞動能力的培養(yǎng)及工娛放松訓練等。

（3）評估綜合康復成果。病人經過系統(tǒng)的綜合精神康復后，由康復病區(qū)醫(yī)師或上級醫(yī)師總體評定達到社會功能康復與心理康復標準后出院回歸社會。

（4）后期隨訪?；颊叱鲈汉蟀雮€月內進行首次隨訪，了解患者回歸社會生活后的情況，預約復診時間，康復門診為出院患者按計劃預約患者復診鞏固患者精神康復成果，患者復診后詳細記錄患者情況并根據患者情況確定下次復診時間，根據所定復診時間在下次復診日期之前再進行電話隨訪。

2 總結

本研究通過以上治療模式，對康復病區(qū)接受系統(tǒng)的綜合精神康復的患者進行資料收集，資料顯示這部分患者回歸社會后的社會生活能力得到提高，精神面貌得到改善，這部分病人病情復發(fā)情況較既往精神病人復發(fā)情況明顯降低，達到了降低精神病人病情的復發(fā)，提高患者生活質量，增強患者幸福指數，減輕家庭、社會負擔的目的。

3 討論

精神康復主要是通過實施各種康復治療與護理措施，使精神患者已經喪失的社會功能得到最大程度地恢復，同時能最大程度地降低患者精神致殘程度，改善其社會生存能力，提高生活質量[12]。精神健康障礙知識的缺乏和病恥感意味著人們不愿尋求精神健康服務資源[13]。提高精神障礙知識的健康教育似乎不足以解決這一問題[14]。相反，需要更多的反恥辱干預措施和系統(tǒng)的健康教育，重點是改變態(tài)度，包括精神病患者的態(tài)度，以幫助減少恥辱和提高精神健康知識。

目前，我國的精神疾病?？漆t(yī)院存在康復理念和服務需求脫節(jié)的問題。精神病患者的康復服務是一個漫長的過程，但是傳統(tǒng)醫(yī)療只注重患者生理需要以及病癥困擾和減少副作用方面，忽視了精神病患者的康復是生理、心理、社會系統(tǒng)等各方面能力的協(xié)調。隨著科學技術的發(fā)展，目前精神?？漆t(yī)院的治療方式逐漸開始往生理—心理—社會治療模式轉變，然而這些轉變的過程與速度卻遠遠落后于患者的需要。

住院患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復的治療模式，一定程度上延長了患者住院周期，短期內給患者家庭造成一定的負擔，但從長久效益來看，患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復模式的治療從根本上降低了患者病情復發(fā)的風險，提高了患者生活質量，減輕了患者家庭負擔，節(jié)約了國家醫(yī)療資源，能夠體現精神病人的可持續(xù)發(fā)展。通過實踐證明，住院患者參與系統(tǒng)的綜合精神康復模式的推行，能夠達到病人治療、康復、回歸社會三位一體的目的，值得嘗試。