心肌纖維化弄清原因很重要

周鵑

多種心血管疾病可以引起心肌纖維化，如常見的動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等；也有相對來說較為少見的疾病，如某些心肌疾病、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。此外，全身性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病等，也會促進心肌纖維化的發(fā)生。心肌纖維化引起與心肌僵直、心肌細(xì)胞肥大和心室腔擴張相關(guān)的一系列臨床癥狀，會降低患者生活質(zhì)量，增加患者死亡風(fēng)險，需要引起高度重視。

動脈粥樣硬化是指動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞的一種慢性病理變化。當(dāng)動脈粥樣硬化引起冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起心臟病，則稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，也就是我們熟知的冠心病。

冠心病患者活動量增加或情緒激動時，冠脈的供血與需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，就可以引起心肌的缺血缺氧。短暫的缺血缺氧可以引發(fā)心絞痛，持續(xù)的缺血缺氧即發(fā)生心肌梗死。如果心肌長期處于缺血缺氧的狀態(tài)，心肌細(xì)胞就會受損，成纖維細(xì)胞也會被激活，正常的心肌組織被取代，從而造成心肌的纖維化。

心絞痛以發(fā)作性的胸痛為主要癥狀，多由于體力勞動或情緒激動誘發(fā)，并且多發(fā)生在勞力或激動的當(dāng)時。疼痛的特點多為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶的感覺，疼痛的部位主要位于胸骨后部，可以放射到心前區(qū)和左上肢的內(nèi)側(cè)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛可緩解并消失。

心肌梗死則是由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的，會造成范圍較廣的心肌細(xì)胞壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖的動態(tài)變化，同時可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。心梗通常會危及生命，因此一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

缺血性心肌病是冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血，導(dǎo)致了心肌彌漫性纖維化。心絞痛是缺血性心肌病病人常見的臨床癥狀之一，有些病人也可能始終沒有心絞痛或心肌梗死的表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血，但心肌的損害持續(xù)存在，最終出現(xiàn)心力衰竭。

心力衰竭是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，甚至端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心功能不全表現(xiàn)，晚期合并右心室功能衰竭，出現(xiàn)食欲缺乏、周圍性水腫和右上腹悶脹感等癥狀。同時還會出現(xiàn)心律失常、血栓和栓塞等癥狀。

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，臨床上分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓至今病因未明，主要危險因素包括高鈉、低鉀飲食、超重和肥胖、過量飲酒、精神緊張，以及高血壓家族史、高齡、缺乏體力活動、糖尿病、高血脂等。高血壓病大多起病緩慢，缺乏特異臨床表現(xiàn)，因此常常導(dǎo)致患者就診不及時，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等癥狀。

心臟和血管是高血壓損害的主要靶器官，長期血壓升高可以導(dǎo)致心室重構(gòu)，主要包括心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化引起的心肌肥厚和心肌纖維化。高血壓可以促進成纖維細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)膠原的過度表達(dá)，導(dǎo)致心肌纖維化，可能會造成冠心病和心衰等疾病，嚴(yán)重危害患者的健康和生命安全。因此，高血壓病患者應(yīng)定期監(jiān)測血壓并且積極控制血壓。

心肌病包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。

擴張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌疾病，臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。病因主要包括感染、炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝異常、遺傳和其他因素等。上述病因造成了心肌成纖維細(xì)胞激活，形成纖維瘢痕，這種纖維瘢痕通常是不同程度的纖維化混合存在。本病起病隱匿，早期可無癥狀，臨床主要表現(xiàn)為活動時呼吸困難和活動耐量下降，隨著病情加重可出現(xiàn)心功能不全癥狀，有時可合并心律失常、頑固性低血壓、心臟附壁血栓脫落引起的相應(yīng)臟器的栓塞等。

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，通過超聲等檢查手段可看到心室呈非對稱性肥厚。本病預(yù)后差異很大，是青少年和運動猝死的最主要原因，少數(shù)進展為終末期心衰，另有部分出現(xiàn)房顫和栓塞?；颊邥霈F(xiàn)心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌瘢痕形成和小血管病變。心肌纖維化主要與疾病基因與小血管病變造成的心肌缺血缺氧有關(guān)。

心肌炎最常見的病因為病毒感染，細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲、蠕蟲等感染也可引起心肌炎，但相對少見。非感染性心肌炎的病因包括藥物、毒物、放射、結(jié)締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等。心肌炎起病急緩不定，少數(shù)呈爆發(fā)性發(fā)病，導(dǎo)致急性心衰或猝死。本病病程多有自限性，但也有可能進展為擴張性心肌病。心肌的炎癥損傷可使心肌細(xì)胞受損，激活成纖維細(xì)胞，形成瘢痕，造成心肌纖維化。

心臟瓣膜病是由多種原因引起的心臟瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全所致的心臟疾病。常見病因包括炎癥，黏液樣變性、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，其中風(fēng)濕性心臟病是導(dǎo)致心臟瓣膜病的最主要病因。在正常情況下，心臟瓣膜開放使血液向前流動，心臟瓣膜關(guān)閉則防止血液反流，從而保證心臟內(nèi)血流的單向流動。當(dāng)瓣膜狹窄時，心腔泵血時的負(fù)擔(dān)隨之加重；瓣膜關(guān)閉不全時，血液反流使心臟容量負(fù)荷增加。這些額外的負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致心房或心室結(jié)構(gòu)改變及功能失常。為維持心臟的輸出量，滿足各器官的代謝需要，心肌細(xì)胞會代償性肥大，但持續(xù)的心室壁壓力增高造成心肌細(xì)胞凋亡和纖維化，繼而心臟的收縮和舒張功能受損，最終出現(xiàn)心衰、心律失常等臨床表現(xiàn)。

縮窄性心包炎是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。我國的病因主要以結(jié)核性最為常見，其次為非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎演變而來。

縮窄性心包炎患者常有心包炎、心包積液、惡性腫瘤、胸部放射性治療和胸心外科手術(shù)等病史，主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)，表現(xiàn)為心悸、勞力性呼吸困難、活動耐量下降、疲乏及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等。病程較長者可發(fā)生心肌廢用性萎縮、心肌纖維化，最終出現(xiàn)心力衰竭。

感染性心內(nèi)膜炎的病因多為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、贅生物脫落引起的動脈栓塞等。常見的并發(fā)癥包括心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、細(xì)菌性動脈瘤等。感染性心內(nèi)膜炎患者可因炎癥、損傷等，出現(xiàn)心內(nèi)膜及內(nèi)層心肌纖維化、玻璃樣變及鈣化。

糖尿病是一種以微血管的形態(tài)和功能改變?yōu)橹饕±砩硖卣鞯娜硇约膊?。高血糖、高胰島素血癥和胰島素抵抗等通過誘導(dǎo)心臟成纖維細(xì)胞過度表達(dá)，促進心肌纖維化的發(fā)生。

甲狀腺疾病是引起心肌纖維化的一個獨立危險因素，是心力衰竭的重要誘因。甲亢性心臟病的特征主要表現(xiàn)為高心排血量狀態(tài)，心率、收縮力和心臟負(fù)擔(dān)顯著增加，外周血管阻力降低，導(dǎo)致高動力循環(huán)。此外，低血清促甲狀腺激素與血漿纖維蛋白原升高相關(guān)，T3加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而使心血管事件發(fā)生的風(fēng)險進一步提高。