浦詩磊 徐宏鳴 李曉艷
(上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062)
鼻骨突出于面部中央,是鼻面部骨軟骨支架的重要組成部分,因其結(jié)構(gòu)菲薄,故在外力作用下極易發(fā)生骨折。鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見疾病[1]。國內(nèi)外均有對成人鼻骨骨折的流行病學(xué)及臨床分析報(bào)道[2-3]。但兒童鼻骨骨折的相關(guān)研究較少見。本研究回顧分析我院近幾年收治的鼻骨骨折患兒的臨床資料,總結(jié)其流行病學(xué)及臨床診療特點(diǎn),為兒童鼻骨骨折的防治提供臨床依據(jù)。
1.1 臨床資料 回顧分析上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年1月~2020年12月收治的鼻外傷患兒。所有病例根據(jù)病史、體檢及鼻骨CT檢查確診為鼻骨骨折伴移位,共214例。采集患兒一般情況、致傷原因、骨折部位、外鼻形態(tài)、骨折分型、復(fù)位手術(shù)后填塞情況等相關(guān)臨床資料。
1.2 分型方法 將鼻骨骨折分為3型,Ⅰ型:單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅱ型:雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅲ型:伴外傷性鼻中隔偏 曲[4-5](圖1)。
圖1 鼻骨骨折分型的CT平掃及三維重建 A、D.Ⅰ型,單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;B、E.Ⅱ型,雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;C、F.Ⅲ型,伴外傷性鼻中隔偏曲。
1.3 復(fù)位方法 所有病例在全身麻醉下接受鼻骨閉合復(fù)位術(shù)?;純喝⊙雠P位,全身麻醉后插喉罩,常規(guī)消毒鋪巾。0.5%呋喃西林麻黃堿棉片收斂復(fù)位側(cè)鼻腔黏膜,鼻骨復(fù)位器探入鼻腔,深度不超過雙眼內(nèi)眥水平,做垂直向上移動,聞及骨摩擦音或感覺骨摩擦感,復(fù)位骨折移位處。呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻止血,如出血較多填塞膨脹海綿止血,24 h后抽出膨脹海綿。出血不多者不予填塞。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 電話隨訪患兒家長,詢問鼻骨復(fù)位術(shù)后(6個(gè)月~5年)滿意度。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分法評估治療情況,由患兒家長對鼻骨復(fù)位術(shù)后的滿意度進(jìn)行打分,0分表示最不滿意,10分表示最滿意。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況
2.1.1 性別及年齡分布 214例鼻骨骨折患兒中,男性144例、女性70例,男女比例為2.06:1;年齡1歲4個(gè)月~15歲8個(gè)月,平均(6.38±2.92)歲。根據(jù)年齡將患兒分為嬰幼兒組(<3歲)、學(xué)齡前組(≥3~6歲)、學(xué)齡組(≥6~12歲)和少年組(≥12歲)。鼻骨骨折的發(fā)生以學(xué)齡組患者最多,共102例(47.66% ),其后依次是學(xué)齡前組77例(35.98%)、嬰幼兒組22例(10.28%)和少年組13例(6.08%)。對不同年齡組患兒的分布進(jìn)行卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.5,P<0.01)。各年齡組男女比例分別為:嬰幼兒組0.83:1,學(xué)齡前組1.85:1,學(xué)齡組2.52:1,少年組5.5:1。詳見表1。
表1 所有患兒按年齡分組情況統(tǒng)計(jì)
2.1.2 季節(jié)分布 各個(gè)季節(jié)鼻骨骨折患者數(shù)分布均勻,其中春季(3、4、5月) 52例,占24.30%;夏季(6、7、8月) 41例,占19.16%;秋季(9、10、11月) 60例,占28.04%;冬季(12、1、2月) 61例,占28.50%。對各季度鼻骨骨折患者構(gòu)成比進(jìn)行卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.804,P>0.05)。
2.2 病因分析 本研究中,鼻骨骨折的發(fā)生原因以摔傷最多,共156例(72.90%),其后依次是撞傷39例(18.22%)、打擊傷14例(6.54%)和車禍傷5例(2.34%)。不同年齡組對應(yīng)的鼻骨骨折患兒分布見圖1。嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù),學(xué)齡組、少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升,但仍以摔傷的病例最多。
圖1 不同年齡組病因分布
2.3 骨折分型 根據(jù)患兒鼻骨骨折的CT表現(xiàn)進(jìn)行分型,本研究中,Ⅰ型171例(79.91%)、Ⅱ型28例(13.08%)、Ⅲ型15(7.01%)例,Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型。
2.4 鼻骨復(fù)位療效評價(jià) 所有病例均行一次復(fù)位手術(shù),術(shù)后填塞148例(69.16%)、未填塞66例(30.84%)。電話隨訪187例(失訪27例)的外觀滿意度,平均滿意度VAS評分為7.877分(3~10分)。隨訪到填塞組129例,外觀滿意度平均VAS評分為(7.88±1.26)分;未填塞組58例,外觀滿意度平均VAS評分為(8.03±1.11)分,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542,P>0.05)。
鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見疾病,也是頜面部骨折中最常見的骨折類型[2,6-7]。目前國內(nèi)關(guān)于鼻骨骨折診斷、治療、流行病學(xué)的研究多針對成人,針對兒童的報(bào)道少見。兒童是一類特殊人群,所受外傷受多種因素影響,如年齡、性別、生長發(fā)育和行為能力等。
本研究按照兒童年齡、生長發(fā)育和行為能力的不同分為嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組、少年組。結(jié)果顯示鼻骨骨折發(fā)生在學(xué)齡組的兒童最多(47.66%),其后是學(xué)齡前組,嬰幼兒組、少年組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.5,P<0.01)。造成差異的原因可能是學(xué)齡期兒童的活動量較嬰幼兒及學(xué)齡前兒童有顯著增加,但活動時(shí)的自我保護(hù)能力又弱于少年。
研究表明,鼻骨骨折患者具有一定的性別差異。在近年來成人鼻骨骨折的相關(guān)研究中,男女比例為(2.44~3.49:1),男性活動較女性頻繁,發(fā)生鼻骨骨折的概率明顯高于女性[2-3,8]。本研究中兒童鼻骨骨折的男女比例為2.06:1,與相關(guān)研究基本一致。各年齡組患兒的性別比為0.83:1~5.5:1,呈逐漸增加趨勢,說明隨著年齡的增長,兒童的性別差異逐漸增加,這與兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)保持一致。
在成人的研究報(bào)道中,鼻骨骨折的病因存在差異,以暴力[9]或交通事故為主[10],這可能與不同國家、地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化、教育、治安等相關(guān)。兒童鼻骨骨折的報(bào)道較為少見,Liu等[11]認(rèn)為兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因是運(yùn)動相關(guān)損傷(28%),其次是意外(21%)、暴力(10%)、交通事故(6%);其中0~11歲以意外摔傷為主,而12~18歲以運(yùn)動相關(guān)損傷為主。Yu等[2]則認(rèn)為兒童鼻骨骨折最常見的原因是暴力損傷(31%),其次是跌倒或滑倒(28%)、運(yùn)動(15%)、交通事故(14%);其中0~11歲以跌倒或滑到為主,12~18歲以暴力損傷為主。本研究中以摔傷最多(72.90%),其次是運(yùn)動中撞傷(18.22%)、暴力打擊傷(6.54%)、車禍傷(2.34%);嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù),少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升。雖然總體人群的致傷原因存在差異,但上述各研究在“0~11歲兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因?yàn)樗さ埂边@點(diǎn)上達(dá)成一致。這提示家長要加強(qiáng)嬰幼兒、學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童日常活動中的看護(hù),以提高預(yù)防水平。
鼻骨骨折分型方法多樣,Murray等[12]對50例平均去世年齡約71歲的尸頭進(jìn)行解剖,將鼻骨骨折分為7型;Hwang等[6]根據(jù)骨折的側(cè)別、形態(tài)和骨折移位情況以及是否合并鼻中隔骨折等將鼻骨骨折分為6型;Han等[13]根據(jù)鼻骨骨折的CT影像資料將鼻骨骨折分為粉碎型、塌陷型、隆起型和青枝型;Fedok等[14]根據(jù)鼻骨骨折的嚴(yán)重程度以及鼻中線或鼻中隔骨折移位的嚴(yán)重程度,將鼻骨骨折分為4型。趙宇等[5]在前人的基礎(chǔ)上分析了鼻部及面部的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),將鼻骨骨折分為3型。
本研究中病例的平均年齡為(6.38±2.92)歲,遠(yuǎn)小于Murray等[12]研究中的平均年齡71歲。故Murray的骨折分型方法不適用于本研究。有文獻(xiàn)[15]指出:兒童的鼻骨由于有明顯的裂縫,故骨折多局限于一側(cè),鼻骨骨折多單獨(dú)發(fā)生。Hwang等[6]、Han等[13]、Fredok等[14]提出的鼻骨骨折分型相對復(fù)雜,涉及到粉碎性骨折、鼻中隔骨折脫位、復(fù)合型骨折等,這些骨折情況在本研究中非常罕見,因此在臨床應(yīng)用中可能更適用于成人。本研究參照了趙宇等[5]的分類方法,將鼻骨骨折分為3型,Ⅰ型:單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅱ型:雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅲ型:伴外傷性鼻中隔偏曲。在本組病例中,Ⅰ型171例(79.91%), Ⅱ型28例(13.08%),Ⅲ型15(7.01%)例。Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型。這一特點(diǎn)與文獻(xiàn)[5]符合。
鼻骨骨折的矯正方法有閉合復(fù)位和開放復(fù)位,閉合復(fù)位術(shù)是最常用的復(fù)位方法,適用于輕度的非粉碎性鼻骨骨折[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn),患者對閉合復(fù)位術(shù)的滿意度較高,在既往成人的鼻骨復(fù)位研究中,患者的平均滿意度為79%,但手術(shù)者的平均滿意度僅為37%。Liu等[11]報(bào)道的100例兒童鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后外鼻對稱性的滿意度,43%的術(shù)者滿意,81%的家長滿意,術(shù)者和家長都滿意的占33%。本研究采用閉合復(fù)位術(shù)治療鼻骨骨折,并在隨訪時(shí)采用VAS評分評價(jià)患兒家長的滿意度,最高10分,最低3分,平均滿意度為7.877分,說明總體上患兒家長對鼻骨閉合復(fù)位術(shù)的療效較為滿意。在現(xiàn)有的大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中,鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后均給予填塞,用來支撐塌陷的鼻骨和止血,區(qū)別在于填塞物的種類和填塞時(shí)間,一般使用凡士林紗布、止血海綿等,填塞24~72 h[18-20]。早期我們在鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后填塞膨脹海綿,但在實(shí)際臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)鼻腔填塞可能無法達(dá)到令人滿意的支撐效果。第一,術(shù)后鼻腔填塞最主要的目的是止血,比如膨脹海綿,其膨脹力不足以將塌陷的鼻骨抬起;第二,術(shù)后鼻腔填塞的時(shí)間有限,最多72 h就要取出填塞物,否則感染的可能性將大大增加,而骨折愈合一般需要2周時(shí)間;第三,鼻腔填塞會導(dǎo)致鼻塞、疼痛等不適,兒童對鼻腔填塞的耐受性差,術(shù)后部分患兒會自行拔出膨脹海綿,但在這之后我們并未觀察到外鼻再次塌陷。因此我們嘗試對鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后無活動性鼻出血的患兒不予填塞。本研究中隨訪到填塞組129例,外觀滿意度平均VAS評分為(7.88±1.26)分,未填塞組58例,外觀滿意度平均VAS評分為(8.03±1.11)分,2組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
本研究也存在一定的局限性。病例主要來自住院患兒,未將門診病例納入統(tǒng)計(jì)范圍;其次,患兒分組按照年齡、生長發(fā)育和行為能力劃分,各組年齡跨度不盡相同,可能在一定程度上產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差;第三,本研究中滿意度的調(diào)查針對外觀對稱性,這可能無法客觀評價(jià)少數(shù)Ⅲ型鼻骨骨折病例鼻中隔的恢復(fù)情況,在后續(xù)的研究中可對此類病例進(jìn)行影像學(xué)評估,并延長隨訪時(shí)間。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)兒童鼻骨骨折最多見于學(xué)齡期兒童,各年齡組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;0~11歲兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因?yàn)樗さ?,提示家長要加強(qiáng)小年齡兒童特別是學(xué)齡期兒童日常活動中的看護(hù),以提高鼻骨骨折的預(yù)防水平;兒童鼻骨骨折中Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型,在閉合復(fù)位術(shù)后填塞與否對外觀對稱性滿意度的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對于鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后鼻腔無活動性出血的患兒,我們更傾向于不做鼻腔填塞,提高患兒舒適度。