兒童鼻骨骨折的臨床特征分析

浦詩(shī)磊 徐宏鳴 李曉艷

(上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062）

鼻骨突出于面部中央，是鼻面部骨軟骨支架的重要組成部分，因其結(jié)構(gòu)菲薄，故在外力作用下極易發(fā)生骨折。鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病[1]。國(guó)內(nèi)外均有對(duì)成人鼻骨骨折的流行病學(xué)及臨床分析報(bào)道[2-3]。但兒童鼻骨骨折的相關(guān)研究較少見(jiàn)。本研究回顧分析我院近幾年收治的鼻骨骨折患兒的臨床資料，總結(jié)其流行病學(xué)及臨床診療特點(diǎn)，為兒童鼻骨骨折的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年1月～2020年12月收治的鼻外傷患兒。所有病例根據(jù)病史、體檢及鼻骨CT檢查確診為鼻骨骨折伴移位，共214例。采集患兒一般情況、致傷原因、骨折部位、外鼻形態(tài)、骨折分型、復(fù)位手術(shù)后填塞情況等相關(guān)臨床資料。

1.2 分型方法 將鼻骨骨折分為3型，Ⅰ型：?jiǎn)蝹?cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；Ⅱ型：雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；Ⅲ型：伴外傷性鼻中隔偏 曲[4-5](圖1)。

圖1 鼻骨骨折分型的CT平掃及三維重建 A、D.Ⅰ型，單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；B、E.Ⅱ型，雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；C、F.Ⅲ型，伴外傷性鼻中隔偏曲。

1.3 復(fù)位方法 所有病例在全身麻醉下接受鼻骨閉合復(fù)位術(shù)?；純喝⊙雠P位，全身麻醉后插喉罩，常規(guī)消毒鋪巾。0.5%呋喃西林麻黃堿棉片收斂復(fù)位側(cè)鼻腔黏膜，鼻骨復(fù)位器探入鼻腔，深度不超過(guò)雙眼內(nèi)眥水平，做垂直向上移動(dòng)，聞及骨摩擦音或感覺(jué)骨摩擦感，復(fù)位骨折移位處。呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻止血，如出血較多填塞膨脹海綿止血，24 h后抽出膨脹海綿。出血不多者不予填塞。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 電話隨訪患兒家長(zhǎng)，詢問(wèn)鼻骨復(fù)位術(shù)后(6個(gè)月～5年)滿意度。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分法評(píng)估治療情況，由患兒家長(zhǎng)對(duì)鼻骨復(fù)位術(shù)后的滿意度進(jìn)行打分，0分表示最不滿意，10分表示最滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 性別及年齡分布 214例鼻骨骨折患兒中，男性144例、女性70例，男女比例為2.06:1；年齡1歲4個(gè)月～15歲8個(gè)月，平均(6.38±2.92)歲。根據(jù)年齡將患兒分為嬰幼兒組(＜3歲)、學(xué)齡前組(≥3～6歲)、學(xué)齡組(≥6～12歲)和少年組(≥12歲)。鼻骨骨折的發(fā)生以學(xué)齡組患者最多，共102例(47.66% )，其后依次是學(xué)齡前組77例(35.98%)、嬰幼兒組22例(10.28%)和少年組13例(6.08%)。對(duì)不同年齡組患兒的分布進(jìn)行卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.5，P<0.01)。各年齡組男女比例分別為：嬰幼兒組0.83:1，學(xué)齡前組1.85:1，學(xué)齡組2.52:1，少年組5.5:1。詳見(jiàn)表1。

表1 所有患兒按年齡分組情況統(tǒng)計(jì)

2.1.2 季節(jié)分布 各個(gè)季節(jié)鼻骨骨折患者數(shù)分布均勻，其中春季(3、4、5月) 52例，占24.30%；夏季(6、7、8月) 41例，占19.16%；秋季(9、10、11月) 60例，占28.04%；冬季(12、1、2月) 61例，占28.50%。對(duì)各季度鼻骨骨折患者構(gòu)成比進(jìn)行卡方擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.804，P>0.05)。

2.2 病因分析 本研究中，鼻骨骨折的發(fā)生原因以摔傷最多，共156例(72.90%)，其后依次是撞傷39例(18.22%)、打擊傷14例(6.54%)和車禍傷5例(2.34%)。不同年齡組對(duì)應(yīng)的鼻骨骨折患兒分布見(jiàn)圖1。嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù)，學(xué)齡組、少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升，但仍以摔傷的病例最多。

圖1 不同年齡組病因分布

2.3 骨折分型 根據(jù)患兒鼻骨骨折的CT表現(xiàn)進(jìn)行分型，本研究中，Ⅰ型171例(79.91%)、Ⅱ型28例(13.08%)、Ⅲ型15(7.01%)例，Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型。

2.4 鼻骨復(fù)位療效評(píng)價(jià) 所有病例均行一次復(fù)位手術(shù)，術(shù)后填塞148例(69.16%)、未填塞66例(30.84%)。電話隨訪187例(失訪27例)的外觀滿意度，平均滿意度VAS評(píng)分為7.877分(3～10分)。隨訪到填塞組129例，外觀滿意度平均VAS評(píng)分為(7.88±1.26)分；未填塞組58例，外觀滿意度平均VAS評(píng)分為(8.03±1.11)分，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.542，P＞0.05)。

3 討論

鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，也是頜面部骨折中最常見(jiàn)的骨折類型[2,6-7]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于鼻骨骨折診斷、治療、流行病學(xué)的研究多針對(duì)成人，針對(duì)兒童的報(bào)道少見(jiàn)。兒童是一類特殊人群，所受外傷受多種因素影響，如年齡、性別、生長(zhǎng)發(fā)育和行為能力等。

本研究按照兒童年齡、生長(zhǎng)發(fā)育和行為能力的不同分為嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組、少年組。結(jié)果顯示鼻骨骨折發(fā)生在學(xué)齡組的兒童最多(47.66%)，其后是學(xué)齡前組，嬰幼兒組、少年組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.5,P<0.01)。造成差異的原因可能是學(xué)齡期兒童的活動(dòng)量較嬰幼兒及學(xué)齡前兒童有顯著增加，但活動(dòng)時(shí)的自我保護(hù)能力又弱于少年。

研究表明，鼻骨骨折患者具有一定的性別差異。在近年來(lái)成人鼻骨骨折的相關(guān)研究中，男女比例為(2.44～3.49：1)，男性活動(dòng)較女性頻繁，發(fā)生鼻骨骨折的概率明顯高于女性[2-3,8]。本研究中兒童鼻骨骨折的男女比例為2.06：1，與相關(guān)研究基本一致。各年齡組患兒的性別比為0.83：1～5.5：1，呈逐漸增加趨勢(shì)，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童的性別差異逐漸增加，這與兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)保持一致。

在成人的研究報(bào)道中，鼻骨骨折的病因存在差異，以暴力[9]或交通事故為主[10]，這可能與不同國(guó)家、地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化、教育、治安等相關(guān)。兒童鼻骨骨折的報(bào)道較為少見(jiàn)，Liu等[11]認(rèn)為兒童鼻骨骨折最常見(jiàn)的致傷原因是運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷(28%)，其次是意外(21%)、暴力(10%)、交通事故(6%)；其中0～11歲以意外摔傷為主，而12～18歲以運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷為主。Yu等[2]則認(rèn)為兒童鼻骨骨折最常見(jiàn)的原因是暴力損傷(31%)，其次是跌倒或滑倒(28%)、運(yùn)動(dòng)(15%)、交通事故(14%)；其中0～11歲以跌倒或滑到為主，12～18歲以暴力損傷為主。本研究中以摔傷最多(72.90%)，其次是運(yùn)動(dòng)中撞傷(18.22%)、暴力打擊傷(6.54%)、車禍傷(2.34%)；嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù)，少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升。雖然總體人群的致傷原因存在差異，但上述各研究在“0～11歲兒童鼻骨骨折最常見(jiàn)的致傷原因?yàn)樗さ埂边@點(diǎn)上達(dá)成一致。這提示家長(zhǎng)要加強(qiáng)嬰幼兒、學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童日常活動(dòng)中的看護(hù)，以提高預(yù)防水平。

鼻骨骨折分型方法多樣，Murray等[12]對(duì)50例平均去世年齡約71歲的尸頭進(jìn)行解剖，將鼻骨骨折分為7型；Hwang等[6]根據(jù)骨折的側(cè)別、形態(tài)和骨折移位情況以及是否合并鼻中隔骨折等將鼻骨骨折分為6型；Han等[13]根據(jù)鼻骨骨折的CT影像資料將鼻骨骨折分為粉碎型、塌陷型、隆起型和青枝型；Fedok等[14]根據(jù)鼻骨骨折的嚴(yán)重程度以及鼻中線或鼻中隔骨折移位的嚴(yán)重程度，將鼻骨骨折分為4型。趙宇等[5]在前人的基礎(chǔ)上分析了鼻部及面部的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將鼻骨骨折分為3型。

本研究中病例的平均年齡為(6.38±2.92)歲，遠(yuǎn)小于Murray等[12]研究中的平均年齡71歲。故Murray的骨折分型方法不適用于本研究。有文獻(xiàn)[15]指出：兒童的鼻骨由于有明顯的裂縫，故骨折多局限于一側(cè)，鼻骨骨折多單獨(dú)發(fā)生。Hwang等[6]、Han等[13]、Fredok等[14]提出的鼻骨骨折分型相對(duì)復(fù)雜，涉及到粉碎性骨折、鼻中隔骨折脫位、復(fù)合型骨折等，這些骨折情況在本研究中非常罕見(jiàn)，因此在臨床應(yīng)用中可能更適用于成人。本研究參照了趙宇等[5]的分類方法，將鼻骨骨折分為3型，Ⅰ型：?jiǎn)蝹?cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；Ⅱ型：雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折；Ⅲ型：伴外傷性鼻中隔偏曲。在本組病例中，Ⅰ型171例(79.91%)， Ⅱ型28例(13.08%)，Ⅲ型15(7.01%)例。Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型。這一特點(diǎn)與文獻(xiàn)[5]符合。

鼻骨骨折的矯正方法有閉合復(fù)位和開(kāi)放復(fù)位，閉合復(fù)位術(shù)是最常用的復(fù)位方法，適用于輕度的非粉碎性鼻骨骨折[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)閉合復(fù)位術(shù)的滿意度較高，在既往成人的鼻骨復(fù)位研究中，患者的平均滿意度為79%，但手術(shù)者的平均滿意度僅為37%。Liu等[11]報(bào)道的100例兒童鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后外鼻對(duì)稱性的滿意度，43%的術(shù)者滿意，81%的家長(zhǎng)滿意，術(shù)者和家長(zhǎng)都滿意的占33%。本研究采用閉合復(fù)位術(shù)治療鼻骨骨折，并在隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)的滿意度，最高10分，最低3分，平均滿意度為7.877分，說(shuō)明總體上患兒家長(zhǎng)對(duì)鼻骨閉合復(fù)位術(shù)的療效較為滿意。在現(xiàn)有的大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后均給予填塞，用來(lái)支撐塌陷的鼻骨和止血，區(qū)別在于填塞物的種類和填塞時(shí)間，一般使用凡士林紗布、止血海綿等，填塞24～72 h[18-20]。早期我們?cè)诒枪情]合復(fù)位術(shù)后填塞膨脹海綿，但在實(shí)際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)鼻腔填塞可能無(wú)法達(dá)到令人滿意的支撐效果。第一，術(shù)后鼻腔填塞最主要的目的是止血，比如膨脹海綿，其膨脹力不足以將塌陷的鼻骨抬起；第二，術(shù)后鼻腔填塞的時(shí)間有限，最多72 h就要取出填塞物，否則感染的可能性將大大增加，而骨折愈合一般需要2周時(shí)間；第三，鼻腔填塞會(huì)導(dǎo)致鼻塞、疼痛等不適，兒童對(duì)鼻腔填塞的耐受性差，術(shù)后部分患兒會(huì)自行拔出膨脹海綿，但在這之后我們并未觀察到外鼻再次塌陷。因此我們嘗試對(duì)鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后無(wú)活動(dòng)性鼻出血的患兒不予填塞。本研究中隨訪到填塞組129例，外觀滿意度平均VAS評(píng)分為(7.88±1.26)分，未填塞組58例，外觀滿意度平均VAS評(píng)分為(8.03±1.11)分，2組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

本研究也存在一定的局限性。病例主要來(lái)自住院患兒，未將門診病例納入統(tǒng)計(jì)范圍；其次，患兒分組按照年齡、生長(zhǎng)發(fā)育和行為能力劃分，各組年齡跨度不盡相同，可能在一定程度上產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；第三，本研究中滿意度的調(diào)查針對(duì)外觀對(duì)稱性，這可能無(wú)法客觀評(píng)價(jià)少數(shù)Ⅲ型鼻骨骨折病例鼻中隔的恢復(fù)情況，在后續(xù)的研究中可對(duì)此類病例進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)兒童鼻骨骨折最多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，各年齡組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；0～11歲兒童鼻骨骨折最常見(jiàn)的致傷原因?yàn)樗さ梗崾炯议L(zhǎng)要加強(qiáng)小年齡兒童特別是學(xué)齡期兒童日?；顒?dòng)中的看護(hù)，以提高鼻骨骨折的預(yù)防水平；兒童鼻骨骨折中Ⅰ型骨折所占比例遠(yuǎn)高于Ⅱ型和Ⅲ型，在閉合復(fù)位術(shù)后填塞與否對(duì)外觀對(duì)稱性滿意度的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血的患兒，我們更傾向于不做鼻腔填塞，提高患兒舒適度。