循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌破裂出血急診中的應(yīng)用*

朱亞婕 吳潔 梅玲鳳

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌患者嚴(yán)重并發(fā)癥，常伴有休克癥狀，若不及時(shí)予以治療可導(dǎo)致患者死亡[1]。李春萍等[2]在其研究中發(fā)現(xiàn)，合理進(jìn)行護(hù)理管理可有效糾正患者休克癥狀。傳統(tǒng)的護(hù)理方法主要根據(jù)醫(yī)學(xué)書(shū)籍限定內(nèi)容制定相應(yīng)護(hù)理方法，以改善患者生命體征，但肝癌破裂出血患者病情較急，易受其護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理流程規(guī)劃的影響，導(dǎo)致部分患者無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)接受相應(yīng)干預(yù)，造成生命體征異常波動(dòng)，休克癥狀改善效果不甚理想[3]。循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理將循證與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理相結(jié)合，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性思考方式，對(duì)其疾病所可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行提早預(yù)防，并利用其循證模式根據(jù)病情制定相應(yīng)護(hù)理預(yù)案，以降低護(hù)理方法局限性，有效縮短搶救時(shí)間，減少生命體征波動(dòng)[4]，將其用于該疾病可能會(huì)更有效?；诖耍狙芯繉⑻接懷C導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌破裂出血急診中的應(yīng)用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇九江市第三人民醫(yī)院2019 年6 月-2021 年10 月收治的60 例肝癌破裂出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有肝臟破裂出血；（2）發(fā)病時(shí)間為2～6 h；（3）伴有腹膜刺激征、頭暈、尿少、心率加快等休克癥狀；（4）抽出不凝血液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)生存期＜1 個(gè)月；（2）血壓大于90/60 mmHg；（3）腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60 例肝癌破裂出血患者分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)，

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理對(duì)策。（1）積極予以抗休克、止血處理。在患者進(jìn)入搶救室后于左側(cè)頸外建立2 條靜脈通路，而后于右側(cè)頸內(nèi)進(jìn)行靜脈置管，并將三通開(kāi)關(guān)連接，測(cè)量中心靜脈壓；之后將平衡液、血漿及止血藥物分別輸入靜脈管道，并根據(jù)中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整輸液速率。（2）保證呼吸道通暢。將發(fā)生嘔吐患者的頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物及嘔吐物，并予以高流量鼻導(dǎo)管吸氧。（3）根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行抽血化驗(yàn)工作，必要時(shí)予以心理安慰。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。（1）成立應(yīng)急小組。由護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，選取3 名護(hù)士及1 名醫(yī)生為小組成員，對(duì)其進(jìn)行應(yīng)急護(hù)理培訓(xùn)，考核合格后，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、休克程度及診治分析對(duì)其病情進(jìn)行相應(yīng)預(yù)案評(píng)估：①出血原因簡(jiǎn)單、有前期治療史、家屬配合者積極予以心理護(hù)理，以增強(qiáng)患者求生欲望；補(bǔ)全臨床資料，并安排原治療團(tuán)隊(duì)診治；安排檢查順序，為急救做好準(zhǔn)備。②休克程度為輕中度者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液，必要時(shí)予以呼吸機(jī)治療。③對(duì)于重度休克者，及時(shí)予以心臟及高級(jí)生命支持。根據(jù)臨床處置方案，及時(shí)予以患者檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及多學(xué)科護(hù)理。（2）護(hù)理內(nèi)容。①于患者入院后第一時(shí)間建立靜脈通道，并持續(xù)給予高流量吸氧治療，對(duì)于腹脹明顯、呼吸淺促、脈搏血氧飽和度＜90%者，及時(shí)予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。②再次評(píng)估患者情況，并對(duì)其生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每30 min 測(cè)量一次呼吸、脈搏、血壓及中心靜脈壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)記錄每小時(shí)尿量、24 h出入量。③密切關(guān)注意識(shí)、體溫、皮膚色澤，期間保持環(huán)境溫濕度適宜，每小時(shí)測(cè)量一次腹圍，以防止活動(dòng)性出血。④需行手術(shù)者，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥⑴溲?、凝血時(shí)間測(cè)定燈光相關(guān)檢查。⑤術(shù)后病情危重者，攜帶氣管插管送入重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸淺者采用呼吸機(jī)輔助呼吸，期間應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物。⑥采用多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃以防治并發(fā)癥。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組恢復(fù)情況、生命體征指標(biāo)水平、心理狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）恢復(fù)情況：干預(yù)期間記錄兩組休克糾正時(shí)間及住院時(shí)間。（2）生命體征指標(biāo)水平：干預(yù)前、干預(yù)2 周后，抽取患者靜脈血3 mL，采用血氧儀（康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，冀械注準(zhǔn)20192070190，型號(hào)CMS50D）測(cè)定血紅蛋白（Hb）、氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）。（3）心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)2 周后，采用心理狀態(tài)評(píng)估量表（MSSNS）評(píng)估心理狀態(tài)，該量表包括焦慮（0～52 分）、抑郁（0～40 分）、憤怒（0～32 分）、孤獨(dú)（0～28 分）4 個(gè)維度，評(píng)分越低心理狀態(tài)越好[6]。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、胸腔積液和肺栓塞的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡32～71 歲，平均（59.14±9.68）歲；肝功能Child 分級(jí)[7]：A 級(jí)16 例，B 級(jí)14 例；病灶直徑1～5 cm，平均（3.41±0.74）cm。觀察組男14 例，女16 例；年齡33～72 歲，平均（58.97±9.73）歲；肝功能Child 分級(jí)：A 級(jí)13 例，B 級(jí)17 例；病灶直徑1～6 cm，平均（3.49±0.72）cm。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組恢復(fù)情況對(duì)比[d，（）]

表1 兩組恢復(fù)情況對(duì)比[d，（）]

2.3 兩組生命體征指標(biāo)水平對(duì)比 干預(yù)前，兩組Hb、PaO2、SaO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周后，兩組Hb、PaO2、SaO2水平均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組生命體征指標(biāo)水平對(duì)比（）

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組心理狀態(tài)對(duì)比 干預(yù)前，兩組MSSNS 各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周后，兩組MSSNS 各維度得分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心理狀態(tài)對(duì)比[分，（）]

表3 兩組心理狀態(tài)對(duì)比[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（33.33%）（χ2=4.812，P=0.028），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肝癌破裂出血具有發(fā)病迅速、病情危急的特點(diǎn)，臨床護(hù)理人員需具備敏銳的觀察力及熟練的操作技能，以便及早對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理管理[8]。因此，如何在急診急救過(guò)程中有效實(shí)施急診醫(yī)療策略是關(guān)鍵。既往常規(guī)護(hù)理主要按照醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)治療措施，疏于對(duì)患者的病情判斷，這便導(dǎo)致患者難以在短時(shí)間內(nèi)受到超前性護(hù)理觀察，致使休克時(shí)間延長(zhǎng)，影響其預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新理念，主要通過(guò)規(guī)范護(hù)理流程，對(duì)其疾病進(jìn)行超前護(hù)理，從而規(guī)避因疾病防范不當(dāng)而導(dǎo)致的病情惡化，有效縮短休克時(shí)間[10]，將其用于肝癌破裂出血患者可能會(huì)彌補(bǔ)既往常規(guī)護(hù)理的不足。

本研究中觀察組休克糾正時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組MSSNS 各維度得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效糾正患者休克，緩解其不良情緒，促進(jìn)早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。楊馬裔等[11]在其研究中指出，部分護(hù)士在操作時(shí)只注重于如何快速進(jìn)行有效護(hù)理，對(duì)于因病情分級(jí)預(yù)估不足而引起的休克糾正問(wèn)題認(rèn)識(shí)不夠，同時(shí)該研究提出通過(guò)評(píng)估患者不同病情進(jìn)展，可有效避免因護(hù)理不及時(shí)而導(dǎo)致的休克時(shí)間延長(zhǎng)。本研究于方案實(shí)施前對(duì)護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急護(hù)理培訓(xùn)，有效提升其綜合能力，使其在患者進(jìn)入急診室后可立即應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)分法對(duì)其生理狀態(tài)及解剖損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)評(píng)定，以在醫(yī)囑下達(dá)前快速而有條不紊地對(duì)引起患者休克的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極防范，有效縮短搶救時(shí)間，防止休克加重[12-13]。同時(shí)要求護(hù)理人員在患者進(jìn)入搶救室后快速建立兩路靜脈通道，以增加急救藥品輸注，有效補(bǔ)充血容量，進(jìn)而維持生命必要營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正休克，促進(jìn)早日康復(fù)。此外，研究顯示，患者由于病情嚴(yán)重，往往存在緊張、焦慮等不良情緒，促使血管壁收縮，血壓升高，使得出血加重，導(dǎo)致休克再次發(fā)生[14]。本研究中護(hù)理人員以患者為中心，從患者實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)其心情、需求變化，給予針對(duì)性心理開(kāi)導(dǎo)，使其感受到溫暖，從而以相對(duì)穩(wěn)定積極的狀態(tài)參與疾病治療，減少血壓波動(dòng)，防止因再次出血而引起的休克反應(yīng)，進(jìn)一步糾正休克，縮短住院時(shí)間[15]。

本研究中觀察組Hb、PaO2、SaO2均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可改善患者生命體征異常指標(biāo)?？赡艿脑蚴亲o(hù)理人員在患者血管充盈時(shí)及早進(jìn)行靜脈通道建立，以提高穿刺成功率，有效防止因藥物輸注不及時(shí)而引起的機(jī)體血容量降低，同時(shí)對(duì)SaO2低于90%者予以呼吸機(jī)輔助呼吸，并對(duì)其呼吸變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)對(duì)其呼吸參數(shù)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善組織缺氧，維持機(jī)體SaO2，保證生命體征正常[16]。此外，本方案對(duì)患者體位進(jìn)行規(guī)范安置，通過(guò)將其頭偏向一側(cè)，有效防止分泌物誤吸而引起呼吸抑制，以增強(qiáng)患者回心血量，保障器官血氧供應(yīng)，糾正缺氧狀態(tài)，從而維持電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[17]，增加機(jī)體氣體交換，進(jìn)而達(dá)到改善生命體征異常指標(biāo)的目的。

本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的33.33%（P＜0.05），說(shuō)明循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。可能的原因是本研究在患者進(jìn)入急救室后，由護(hù)理人員及早進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)量及靜脈通道安置，可縮短回心血量時(shí)間，有效避免因長(zhǎng)時(shí)間機(jī)體缺血導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)而引起的肺栓塞現(xiàn)象，而對(duì)于氧飽較低者，及時(shí)行氣管插管予以機(jī)械通氣，并嚴(yán)密觀測(cè)患者神態(tài)意識(shí)、定時(shí)測(cè)量腹圍，防止意識(shí)喪失或活動(dòng)性出血的發(fā)生[18-19]，進(jìn)而防止并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，李培花[20]在其研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效改善護(hù)理人員病情防范不及時(shí)現(xiàn)象，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延緩疾病進(jìn)展。本研究在其預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)方案基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理發(fā)現(xiàn)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)明確肝癌破裂出血各類(lèi)并發(fā)癥要點(diǎn)，有利于醫(yī)護(hù)人員在急診科搶救患者過(guò)程中將臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際有機(jī)結(jié)合，以針對(duì)性實(shí)施規(guī)范護(hù)理，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前利用培訓(xùn)知識(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行有效評(píng)估，并對(duì)其危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施，有效避免引起并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將循證導(dǎo)向預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肝癌破裂出血急診中，可有效改善患者生命體征，及時(shí)糾正休克，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解異常心理狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。