中藥內(nèi)服聯(lián)合熏蒸對風寒濕痹型類風濕關節(jié)炎的療效觀察

曾明 張彬 劉小輝 楊斌

類風濕關節(jié)炎是系統(tǒng)性關節(jié)病變，其進展緩慢，反復發(fā)作，是損害青壯年身體健康的常見病[1]。該病發(fā)病早期，患者會出現(xiàn)疲乏、低熱、手足麻木等癥狀，隨著病情加重，患者會逐漸出現(xiàn)晨僵、關節(jié)腫痛等癥狀，若治療不及時，關節(jié)內(nèi)軟骨、骨破壞加劇，可導致關節(jié)畸形、功能障礙，甚至導致患者殘疾[2-3]。目前，臨床尚無根治該病的方法，只能通過藥物治療控制病情[4]。西醫(yī)治療該病以消炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等為主，雖能有效改善臨床癥狀，但難以抑制病情進展，且會增加毒副反應，不建議長期用藥[5-6]。近年來，中醫(yī)藥在類風濕關節(jié)炎的治療中取得了一定進展。中醫(yī)主張辨證治療，本研究選取的類風濕關節(jié)炎患者辨證為風寒濕痹型，嘗試采用中藥桂枝芍藥知母湯口服及中藥武當追風勝濕液熏蒸治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月-2020 年6 月瑞金市中醫(yī)院收治的100 例風寒濕痹型類風濕關節(jié)炎患者。納入標準：（1）西醫(yī)符合文獻[7]《2018 中國類風濕關節(jié)炎診療指南》中類風濕關節(jié)炎診斷標準，中醫(yī)屬文獻[8]《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中風寒濕痹型；（2）年齡≥18 歲，病程＞6 個月；（3）近3 個月內(nèi)未接受過任何治療；（4）意識、精神正常。排除標準：（1）影像學檢查顯示病灶關節(jié)骨質(zhì)破壞嚴重；（2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風濕性疾病；（3）合并白血病等血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并心、肝等重要器官功能不全；（5）合并免疫性疾??；（6）病灶處皮膚破潰；（7）過敏體質(zhì)；（8）妊娠期或哺乳期女性。按照治療所用不同方案分為對照組和試驗組，每組50 例?；颊呔鶎ρ芯績?nèi)容知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)西藥治療，即予以患者美洛昔康（生產(chǎn)廠家：寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020222，規(guī)格：7.5 mg）7.5 mg/次+來氟米特（生產(chǎn)廠家：江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20080420，規(guī)格：10 mg）10 mg/次，口服，均1 次/d。同時予以患者甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：湖南正清制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H19983205，規(guī)格：2.5 mg）口服，10 mg/次，1 次/周。

對照組予以患者桂枝芍藥知母湯治療，其方藥組成為：白術、生姜各15 g，桂枝、防風、知母、麻黃各12 g，炮附子10 g，白芍9 g，甘草6 g。取上述中藥置于冷水中浸泡0.5 h，將其放入藥罐中加水煮沸后，文火繼續(xù)熬煮0.5 h，關火，取汁服用。1 劑/d，早晚各服1 次。

試驗組在對照組基礎上予以武當追風勝濕液熏蒸治療，其方藥組成為：秦艽、獨活、羌活、丁香、四葉參、伸筋草、制草烏、制川烏各30 g，黃芪、木瓜、丹參、石斛、桂枝、姜黃、姜半夏各15 g。取上述中藥放入紗袋內(nèi)，隨后置入中藥熏蒸治療機（生產(chǎn)廠家：河南華康宏力醫(yī)療器械有限公司，HKHLXZ-I 型號）內(nèi)，治療溫度控制在40 ℃，患者可根據(jù)自身情況選擇舒適的體位，包括仰臥位、半臥位、坐位，每次熏蒸0.5 h，1 次/d。兩組均治療8 周。

1.3 觀察指標及判定標準（1）癥狀：參照文獻[9]《中醫(yī)病癥診斷療效標準》制訂癥狀積分標準，其主癥有關節(jié)冷痛、關節(jié)腫脹、拘急攣縮、屈伸不利，根據(jù)癥狀“無”“輕度”“中度”“重度”分別計為0、2、4、6 分；次癥有神疲畏寒、肌膚麻木、惡風發(fā)熱、肢冷不溫，根據(jù)癥狀“無”“有”分別計為0、1 分。統(tǒng)計兩組癥狀積分。（2）炎癥因子：抽取患者空腹肘靜脈血，采用全自動生化分析儀（生產(chǎn)廠家：基蛋生物科技股份有限公司，型號：CM-2000）檢測白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）水平。（3）免疫功能：抽取患者空腹肘靜脈血，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：深圳藍韻生物工程有限公司，型號：LWi128）檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。（4）療效：治療后癥狀總積分下降80%以上，可參與日常勞作與工作為顯效；治療后癥狀積分下降50%及以上，能勉強獨立生活與工作為有效；治療后癥狀積分下降不足50%，難以獨立生活、工作為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS 19.0 行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22 例，女28 例；年齡25～58 歲，平均（41.3±12.6）歲；病程10 個月～9 年，平均（4.7±3.2）年。試驗組男21 例，女29 例；年齡24～57 歲，平均（40.8±12.3）歲；病程9 個月～10 年，平均（5.3±3.6）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后癥狀積分對比 治療前，兩組主癥積分、次癥積分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組主癥積分、次癥積分及總積分均低于治療前，且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分對比[分，（）]

表1 兩組治療前后癥狀積分對比[分，（）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 兩組療效對比 對照組治療總有效率為68.00%，與試驗組86.00%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效對比[例（%）]

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平對比 治療前，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平均低于治療前，且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對比[pg/mL，（）]

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對比[pg/mL，（）]

表3（續(xù)）

2.5 兩組治療前后免疫功能指標水平對比 治療前，兩組IgA、IgG、IgM 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IgA、IgG、IgM 水平均低于治療前，且試驗組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標水平對比[g/L，（）]

表4 兩組治療前后免疫功能指標水平對比[g/L，（）]

表4（續(xù)）

3 討論

類風濕關節(jié)炎是以手、足關節(jié)出現(xiàn)侵襲性炎癥反應的系統(tǒng)性疾病。該病病因尚未明確，但目前公認炎癥反應、免疫紊亂是類風濕關節(jié)炎重要的發(fā)病機理[10-11]。石巖江等[12]通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，類風濕關節(jié)炎患者外周血中IL-1β、TNF-α 等炎癥因子水平明顯較健康人高，這些炎癥因子會刺激滑膜細胞、軟骨細胞，抑制糖蛋白等合成，并促進膠原酶等生成，致使細胞外基質(zhì)合成降解平衡被打破，從而加劇骨破壞、關節(jié)退變，故建議臨床治療應注意控制炎癥反應，這樣才能延緩關節(jié)炎的病理變化，減輕患者疼痛等癥狀。本研究中，治療前兩組炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯升高，證實了炎癥反應與類風濕關節(jié)炎病情進展有著密不可分的關系。目前，臨床普遍認為類風濕關節(jié)炎是全身性自身免疫性疾病[13-15]，病理研究表明，類風濕關節(jié)炎患者滑膜液中積聚有多種免疫細胞，包括T 細胞、B 細胞、肥大細胞等[16]。報道顯示，調(diào)節(jié)性T 細胞功能缺陷會導致巨噬細胞等產(chǎn)生抗炎因子的能力下降，從而導致類風濕關節(jié)炎患者炎癥進行性加重，而且患者抑制性T 細胞活性會明顯下降，其會刺激B 細胞分泌免疫球蛋白，誘導自身抗體生成，從而啟動免疫反應，免疫系統(tǒng)過度激活會攻擊軟骨細胞，加快骨破壞速度[17]。本研究中，試驗組治療前IgA（4.34±1.04）g/L、IgG（20.12±4.22）g/L、IgM（3.05±0.83）g/L 與對照組無明顯差異，可能因為免疫功能紊亂是類風濕關節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展主要的特征。

目前西藥治療類風濕關節(jié)炎尚無特效療法，患者一般預后較差，臨床醫(yī)師致力于尋求更為有效的方法。祖國醫(yī)學將類風濕關節(jié)炎歸于“骨痹”“痹癥”范疇內(nèi)，根據(jù)病機可將其分為濕熱蘊藉型、陰虛內(nèi)熱型、風寒濕痹型、寒熱錯雜型等[18]。本研究選擇風寒濕痹型患者作為研究對象，祖國醫(yī)學認為，患者素體虛弱、營衛(wèi)不和，風寒濕三氣侵襲經(jīng)絡，致氣血斂收、腠理閉塞，久之則筋骨、關節(jié)攣急，發(fā)為痹證，臨床論治應以除濕祛風、溫中散寒為主[19]。本研究選用桂枝芍藥知母湯讓患者口服，其中方中白術有燥濕固表之功，生姜可溫中散寒，桂枝有活血和營、通陽利水的功效，防風可疏風解表，知母有滋陰潤燥之效，麻黃可發(fā)汗散寒、利水散結，炮附子有補火助陽、祛風除濕之功，白芍可緩急止痛，甘草則調(diào)和諸藥；全方合用，可散風寒、除濕邪，達到舒筋通絡、消腫止痛之功?？诜兴幰娦鄬徛?，為盡快減輕患者痛苦同時配合中藥武當追風勝濕液熏蒸治療。一方面，熏蒸能夠促進皮膚毛囊、微小血管擴張，有利于中藥滲透進入病灶內(nèi)，而且在熱力作用下局部血液循環(huán)也會加快，其能促進炎癥物質(zhì)吸收，改善局部炎癥反應[20]。本研究中，試驗組治療后IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 等炎癥因子下降程度明顯較對照組大，證實中藥熏蒸更利于炎癥消退。另一方面，所用中藥丁香可助陽散寒，伸筋草、木瓜、制川烏有祛濕舒筋之效，羌活、秦艽、獨活、制草烏等藥可祛風濕、除痹痛，黃芪有補氣溫陽、固表益衛(wèi)之功，丹參、姜黃可行氣破血、祛瘀止痛，石斛有強筋壯骨之效，桂枝可溫通血脈，四葉參有益氣養(yǎng)陰之功，姜半夏可燥濕降逆。本研究50 例患者采用中藥口服聯(lián)合中藥熏蒸治療后癥狀明顯減輕，治療總有效率達到86.00%，且優(yōu)于對照組的68.00%，提示聯(lián)合中藥熏蒸更利于改善病情。此外，本次所用的中藥丹參、黃芪、石斛、四葉參等具有調(diào)節(jié)機體免疫的作用，故試驗組患者免疫功能改善情況優(yōu)于對照組。

綜上所述，桂枝芍藥知母湯+武當追風勝濕液熏蒸是治療風寒濕痹型類風濕關節(jié)炎的有效方案，值得借鑒。