管路封堵器輔助鈥激光碎石治療直徑≥10 mm輸尿管結(jié)石的臨床研究*

李強(qiáng)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科中的常見疾病之一，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變，其發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[1]。輸尿管結(jié)石患者主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、感染等，如不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，對(duì)正常腎臟功能造成不良影響，給患者的身心健康造成嚴(yán)重的威脅[2-3]。臨床中對(duì)結(jié)石直徑較小的患者多以藥物保守治療為主，對(duì)于結(jié)石直徑≥10 mm的患者則以手術(shù)治療為主。當(dāng)前，常用的手術(shù)方法有輸尿管鏡下鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡取石（輸尿管上段結(jié)石）、腹腔鏡或開放手術(shù)取石術(shù)等，隨著泌尿系腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及手術(shù)設(shè)備的快速改進(jìn)，鈥激光碎石已成為治療輸尿管結(jié)石的主流術(shù)式[4]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有碎石效率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者在碎石過程中容易出現(xiàn)結(jié)石移位或漂移至腎盂之中，無疑增加了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間，不利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[5]。為此，本次研究采用管路封堵器輔助鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石（≥10 mm），并對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年6 月到撫州市第一人民醫(yī)院接受治療的輸尿管結(jié)石患者80 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②滿足文獻(xiàn)[6]《泌尿系結(jié)石診療指南解讀》中輸尿管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診；③結(jié)石最大直徑≥10 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差；②合并惡性腫瘤；③脊柱畸形或輸尿管畸形；④自身免疫性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與輔助組，每組40 例。研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 輔助組給予管路封堵器輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。具體操作：患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，取截石位，用0.3%碘伏對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行充分的消毒。用旋轉(zhuǎn)法將F8/9.8 WOLF 輸尿管鏡由尿道口進(jìn)至膀胱，然后找到輸尿管管口。沿患側(cè)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至結(jié)石下緣處；用生理鹽水濕潤管路封堵器的親水涂層，退出斑馬導(dǎo)絲，在葉片展開的狀態(tài)下置入內(nèi)鏡通道中，將管路封堵器推送至結(jié)石后方，并確保已完全越過結(jié)石，收緊手柄使葉片呈球形，使輸尿管處于完全封堵狀；選用400 μm 光纖，功率設(shè)定為1～3 J，脈沖5～10 Hz，插入光纖進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎至3 mm 以下；于導(dǎo)管末端接注射器并向輸尿?qū)Ч苓M(jìn)行適當(dāng)灌注；隨后在內(nèi)鏡觀察下，牽拉封堵裝置，把碎石拖出輸尿管，直至膀胱排出。對(duì)照組給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，操作同輔助組。兩組患者術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，術(shù)后2 周拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。主要包含患者的手術(shù)用時(shí)、血尿時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）結(jié)石清除率。術(shù)后4 周，給予KUB 平片或超聲波檢查，患者的殘余結(jié)石最大直徑≤3 mm 即為清除成功，結(jié)石清除率=清除成功例數(shù)/40×100%。（3）生活質(zhì)量。術(shù)后4 周，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）對(duì)兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表中有：社會(huì)功能（SF）、心理健康（MH）、生理功能（PF）、活力（VT）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、情感職能（RE），各項(xiàng)分值均為0～100 分，且與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。（4）不良事件發(fā)生情況。主要有發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管損傷、結(jié)石移位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本次研究的數(shù)據(jù)在Excel 軟件中初步整理后，導(dǎo)入SPSS 25.00 軟件進(jìn)行分析。術(shù)中出血量、住院時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)；結(jié)石清除率、不良事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡25～65 歲，平均（41.68±5.24）歲；結(jié)石位置：中上段12 例，下段28 例；結(jié)石最大直徑10～14 mm，平均（11.96±0.93）mm；尿路梗阻情況：輕度19 例，中度18 例，重度3 例。輔助組男26 例，女14 例；年齡26～68 歲，平均（42.72±4.93）歲；結(jié)石位置：中上段13 例，下段27 例；結(jié)石最大直徑10～15 mm，平均（12.26±0.61）mm；尿路梗阻情況：輕度22 例，中度17 例，重度1 例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輔助組手術(shù)用時(shí)、血尿時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 輔助組的結(jié)石清除率為95.00%（38/40），對(duì)照組的結(jié)石清除率為80.00%（32/40），輔助組顯著高于對(duì)照組（χ2=4.114，P=0.043）。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，輔助組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表2（續(xù)）

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較 輔助組不良事件發(fā)生率為12.50%，低于對(duì)照組的35.00%（χ2=5.591，P=0.018），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石在生活中具有較高的發(fā)病率，若不及時(shí)干預(yù)可引起泌尿系統(tǒng)感染、梗阻，進(jìn)而影響正常的腎功能，給人們的身心健康造成嚴(yán)重的威脅[7]。體外沖擊波碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石的重要手段，憑借微創(chuàng)、無須住院等優(yōu)勢(shì)，大幅減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的使用[8]。但體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)結(jié)石直徑超過10 mm 或輸尿管下段結(jié)石患者的效果并不理想，還會(huì)增加腎臟、肝臟的損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，輸尿管鏡激光碎石術(shù)成為治療輸尿管結(jié)石的主流術(shù)式，其具有損傷小、術(shù)野清晰、功率可調(diào)、結(jié)石彈跳小等優(yōu)勢(shì)[10-11]。既往研究指出，輸尿管鏡激光碎石術(shù)對(duì)結(jié)石直徑超過10 mm 患者的治療效果優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)[12-13]。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，激光碎石術(shù)中使用傳統(tǒng)的套石籃無法套住體積過大或過小的碎石，使結(jié)石發(fā)生移位，甚至有少部分碎石上移至腎盂，增加清除難度，降低了結(jié)石的清除率[14-15]。因此，如何減少結(jié)石移位是提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵，亦是泌尿外科醫(yī)生一直所關(guān)注的重點(diǎn)。

輸尿管管路封堵器是一根帶有親水涂層的微導(dǎo)管，表面上有一種薄膜阻攔裝置，一旦施放，可以在輸尿管腔內(nèi)形成阻擋，它的施放由一根同軸內(nèi)芯的牽引進(jìn)行控制，可形成約10 mm 寬的球形結(jié)構(gòu)來阻止結(jié)石移位，還可對(duì)灌注的水流起到一定的緩沖效果[16]。此外，完成碎石的相關(guān)操作后，可通過輸尿管管路封堵器將碎石帶出輸尿管，減少對(duì)輸尿管的損傷。本次研究采用管路封堵器輔助鈥激光碎石治療直徑≥10 mm 輸尿管結(jié)石，結(jié)果顯示，輔助組手術(shù)用時(shí)、血尿時(shí)間均短于對(duì)照組，輔助組的結(jié)石清除率（95.00%）顯著高于對(duì)照組（80.00%）（P＜0.05），說明術(shù)中采用管路封堵器輔助治療，不僅能縮短患者的手術(shù)用時(shí)及血尿時(shí)間，還能有效地提高結(jié)石清除率。分析原因：采用管路封堵器能有效地防止結(jié)石移位，減少術(shù)中碎石的次數(shù)；同時(shí)，由于對(duì)照組未采用任何的輔助工具，碎石過程中結(jié)石可能會(huì)出現(xiàn)移位，加大了處理難度，降低了結(jié)石清除率；完成碎石后，仍需要通過多次、反復(fù)的鉗取碎石，才能完全將碎石移出輸尿管，增加了手術(shù)時(shí)間[17-18]。SF-36 量表是評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的常用量表，內(nèi)容包含了PF、BP、VT、MH 等8 項(xiàng)內(nèi)容，可較為全面的反應(yīng)患者的真實(shí)生活現(xiàn)狀[19]。本次研究通過比較兩組患者術(shù)后4 周的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，輔助組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用管路封堵器輔助治療能有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，與胡世成等[20]的研究具有相似性。輸尿管結(jié)石患者較為容易出現(xiàn)發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，通過對(duì)比兩組患者不良事件發(fā)現(xiàn)，輔助組患者不良事件發(fā)生率（12.50%）低于對(duì)照組（35.00%）（P＜0.05），提示采用管路封堵器輔助治療能減少不良事件的發(fā)生，安全性更好。值得注意的是，在使用管路封堵器的過程中應(yīng)注意動(dòng)作的輕柔，盡量地減少拖拉的次數(shù)，以避免對(duì)輸尿管黏膜造成損傷。最后，本次研究未能根據(jù)不同的結(jié)石部位進(jìn)行比對(duì)分析，具有一定的局限性，后續(xù)仍需對(duì)此進(jìn)行完善，使研究更嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，管路封堵器輔助鈥激光碎石治療直徑≥10 mm 輸尿管結(jié)石，可以縮短手術(shù)用時(shí)及血尿時(shí)間，提高結(jié)石清除率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，不良事件少，安全性高，值得推廣。