基于血清學指標的質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)墜積性肺炎的預測模型構(gòu)建

樓燕瓊，李燕

墜積性肺炎是肺部感染的一種，主要表現(xiàn)為患者的肺下垂位置淤血[1]、水腫[2]，并伴有肺泡含氣量下降[3]，常見于腦卒中、顱腦外傷等長期臥床的患者[4]。由于多數(shù)墜積性肺炎患者合并有基礎(chǔ)疾病，使患者的體征、實驗診斷學等指標不穩(wěn)定[5]，因此墜積性肺炎具有發(fā)病隱匿、病原體復雜等特征[6]。此外，墜積性肺炎的發(fā)生能夠顯著影響多種疾病如重癥腦梗死患者的預后[7]，因此明確墜積性肺炎的發(fā)生發(fā)展危險因素，并及時預測墜積性肺炎患者預后的影響因素十分必要。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療胃反流食管病與消化性潰瘍病的常用藥物之一，最常用的PPI藥物為奧美拉唑，其次為蘭索拉唑、雷貝拉唑等[8]。盡管PPI在消化道疾病中的療效已得到證實，但PPI的不良反應同樣備受關(guān)注。PPI誘導的胃酸減少能夠顯著誘導胃中細菌的生長，并抑制中性粒細胞的功能，從而導致吸入與肺定植，增加肺炎的風險[9]。本研究旨在探討PPI治療和墜積性肺炎發(fā)病率的相關(guān)性，并基于血清學指標構(gòu)建墜積性肺炎預測模型，以期指導臨床干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年9月寧波市第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科與重癥醫(yī)學科收治的老年臥床患者，納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）因病情不能做到翻身、拍背等動作；（3）存在意識障礙；（4）患者或家屬簽署知情同意書，并對研究充分了解。PPI治療組在滿足以上標準的同時，納入標準還包括：使用PPI藥物如奧美拉唑治療，使用療程8～14 d。排除標準：（1）入院原因為呼吸道或口咽部疾病如肺部感染、肺癌及鼻咽癌等；（2）肝腎功能不全，或既往疾病如糖尿病等未得到控制；（3）初步判定臥床時間短于1周。

1.2 方法 根據(jù)患者是否接受PPI治療，將患者分為對照組與PPI治療組，并統(tǒng)計兩組年齡、性別、疾病史、昏迷指數(shù)、個人日常生活能力評分（ADL）等基線資料，其中昏迷指數(shù)評分使用格拉斯哥昏迷評分法（GCS），該評分方法包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面。ADL評分使用Barthel指數(shù)計分法判定。PPI治療組在PPI療程開始當天抽取空腹外周靜脈血，并檢測血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、IL-10及腫瘤壞死因子-a（TNFa）的表達，該檢測由上海吉凱基因化學技術(shù)有限完成。PPI治療組根據(jù)是否患有墜積性肺炎分為非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組，比較兩組上述血清學指標的改變。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；使用R軟件（4.0.5版本）構(gòu)建預測模型，借助Random Forest包完成隨機森林分析；并進行Logistic回歸模型分析，計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及墜積性肺炎發(fā)生率比較 本研究共納入未接受PPI治療的老年臥床患者（對照組）79例與接受PPI治療的老年臥床患者（PPI治療組）67例，兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。對照組發(fā)生墜積性肺炎9例（11.39%），PPI治療組發(fā)生墜積性肺炎18例（26.87%），PPI治療組墜積性肺炎發(fā)生率高于對照組（2=5.76，P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組血清炎癥因子比較 墜積性肺炎組血清CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-、IL-1、IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-12均高于非墜積性肺炎組（均P＜0.05），見表2。

表2 非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組血清炎癥因子比較

2.3 基于血清學指標的墜積性肺炎診斷模型構(gòu)建構(gòu)建隨機森林算法模型后發(fā)現(xiàn)IL-1、IL-2、IL-4、CRP這4項對預測墜積性肺炎有價值（圖1a），而綜合以上4項指標構(gòu)建的Logistic回歸診斷模型的AUC為83.4%（圖1b）。

圖1 基于血清學指標的墜積性肺炎診斷模型

3 討論

有研究報道PPI的治療與墜積性肺炎的發(fā)病顯著相關(guān)，如一項研究選取504例老年急性卒中患者，并通過多因素Logistic回歸證實了PPI治療為卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病的獨立危險因素[10]。在另一項回顧性研究中，通過分析100例來自于ICU的機械通氣患者，證實抑酸劑的使用是呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素[11]。本研究結(jié)果表明相較于未接受PPI治療的患者，PPI治療組患者的墜積性肺炎發(fā)病率顯著上升，這表明PPI治療與墜積性肺炎的發(fā)病相關(guān)。

PPI治療誘發(fā)墜積性肺炎的可能原因包括；（1）PPI藥物誘導胃腸道pH值升高，降低了胃腸道的抗菌能力[12]；（2）患者自身健康狀況較差，使得咳嗽反射較弱，氣道分泌物難以排出，與此同時吸痰、支氣管鏡檢查等侵入性操作增加氣道分泌物誤吸的概率[13]。而肺炎病情的進展與患者的免疫狀況息息相關(guān)，某些血清學炎癥指標水平的高低直接影響患者的預后。一項研究表明深部真菌感染患兒血清的PCT、HBP、SAA在死亡組患兒中顯著上升，表明這三項指標對判定患兒轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義[14]。在另一項研究中，選取56例老年肺炎患者做為研究對象，結(jié)果表明血清PCT、D-二聚體在高危組中表達顯著上升，對于監(jiān)測病情的進展具有較高的臨床意義[15]。而在PPI治療患者的墜積性肺炎發(fā)生的預測中，目前有關(guān)血清學炎癥指標的報道較少。本研究結(jié)果顯示血清學炎癥指標在墜積性肺炎組均顯著上升，隨后通過隨機森林的重要性排序算法，明確IL-1、IL-2、IL-4及CRP這4項指標的預測能力最好，并進一步使用這4項指標構(gòu)建的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示該模型能夠很好的預測PPI治療患者墜積性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實了在長期臥床的老年患者中，PPI治療與墜積性肺炎的發(fā)生相關(guān)，且IL-1、IL-2、IL-4及CRP對PPI治療后墜積性肺炎的發(fā)生有較好的預測價值，基于上述指標構(gòu)建的預測模型在未來需要更多的前瞻性研究和多中心樣本得以優(yōu)化和完善。