復(fù)合組織移植或皮瓣聯(lián)合植骨修復(fù)與重建手指末節(jié)復(fù)合組織缺損的效果分析（附65例報(bào)告）

胡富華，姚平，王相

外傷引起的手指末節(jié)復(fù)合組織缺損臨床上較常見，傳統(tǒng)的手術(shù)方法殘端修復(fù)需要犧牲手指部分功能，療效較差，患者難以接受。黃耀鵬等[1]與唐舉玉等[2]學(xué)者應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)與重建，獲得良好的臨床效果。近年來，杭州整形醫(yī)院采用吻合血管的復(fù)合組織移植或皮瓣聯(lián)合植骨等方法一期修復(fù)手指末節(jié)復(fù)合組織缺損，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年12月至2019年4月杭州整形醫(yī)院收治的手指末節(jié)復(fù)合組織缺損患者65例（67指），其中男48例，女17例；年齡17～58歲，平均（32.6±4.7）歲；損傷原因均為外傷性；急診修復(fù)59例，亞急診修復(fù)6例；受傷指別為拇指21例，示指23例，中指10例，環(huán)指8例，小指3例。采用切取部分踇趾重建34例，采用切取部分第二足趾重建9例，采用指動(dòng)脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建22例。

1.2 手術(shù)方法 （1）受區(qū)準(zhǔn)備。急診或亞急診徹底清創(chuàng)，清除失活、污染組織，測(cè)量組織缺損長(zhǎng)度和范圍，標(biāo)記動(dòng)、靜脈、神經(jīng)，創(chuàng)面徹底止血。（2）組織缺損修復(fù)方法如下。①手指指尖或者末節(jié)半側(cè)缺損，切取部分踇趾復(fù)合組織瓣修復(fù)重建重建34例（圖1）。根據(jù)手指缺損的部位及外形，按常規(guī)踇趾腓側(cè)半復(fù)合組織瓣的設(shè)計(jì)與切取方法，供區(qū)創(chuàng)面采用直接縫合、殘端修整或植皮。30例吻合1條動(dòng)脈、2條靜脈及1條神經(jīng)；1例吻合1條動(dòng)脈、3條靜脈及1條神經(jīng)；3例吻合1條動(dòng)脈，1條靜脈及1條神經(jīng)。②手指末節(jié)半側(cè)或者指尖缺損，采用切取部分第二足趾復(fù)合組織瓣修復(fù)重建9例（圖2）。根據(jù)手指缺損的部位及外形以同側(cè)第二足趾為供區(qū)，按常規(guī)游離第二足趾的切取方式，切取和移植復(fù)合組織瓣。供區(qū)創(chuàng)面采用殘端修整。9例吻合1條動(dòng)脈，2條靜脈，1條神經(jīng)或者2條神經(jīng)。③手指末節(jié)中段部分缺損或掌背側(cè)復(fù)合組織缺損，采用指動(dòng)脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建22例（圖3）。其中指動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建15例，指動(dòng)脈皮支皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建5例，鄰指指動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建2例。按常規(guī)切取方式切取髂骨，供區(qū)直接縫合，克氏針固定骨支架，根據(jù)皮膚缺損情況在同指或者鄰指設(shè)計(jì)皮瓣，按常規(guī)切取方式切取縫合，供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮。

圖1 患者右手中指缺損，在同側(cè)右足第2趾設(shè)計(jì)復(fù)合組織瓣，術(shù)后3周復(fù)合組織瓣成活

圖2 患者右手拇指壓砸離斷，同側(cè)右足第1趾設(shè)計(jì)復(fù)合組織瓣修復(fù)，術(shù)后功能良好

圖3 患者右手中指壓組織缺損，自體髂骨塊+同一手指近端復(fù)合組織瓣修復(fù)，術(shù)后獲得良好的功能

2 結(jié)果

65例（67指）完全成活62例（64指），3例發(fā)生靜脈危象，1例再造指尖，經(jīng)探查重新吻合后成活；1例指尖未探查，部分壞死，未做特殊處理，指甲畸形生長(zhǎng)；1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，指骨外露，經(jīng)再次手術(shù)，短縮指體縫合。本組7例于術(shù)后3～8個(gè)月內(nèi)行整形手術(shù)。

本組51例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月至8年，再造組織，外形美觀，無臃腫，指骨全部愈合，未見明顯吸收；兩點(diǎn)分辨覺4～10 mm，供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生，植皮有輕度色素沉著，切取足趾復(fù)合組織患者，足行走功能無明顯影響。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)46例，良3例，可2例（關(guān)節(jié)融合）。

3 討論

手指末節(jié)復(fù)合組織缺損是較嚴(yán)重手部創(chuàng)傷，修復(fù)相對(duì)棘手，既往傳統(tǒng)的植骨聯(lián)合腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，治療周期較長(zhǎng)，不僅耽誤早期功能鍛煉與康復(fù)，而且增加了患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，如早期處理不當(dāng)，又將增加二期手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致截指。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，提供了更多新的術(shù)式。如侯書健等[4]及王增濤等[5]采用吻合血管的足部復(fù)合組織移植或組合組織移植一期修復(fù)手部復(fù)合組織缺損，基本達(dá)到“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的治療目的。尤其是急診手部嚴(yán)重復(fù)合損傷，沒有肉芽組織或瘢痕增生，各種組織結(jié)構(gòu)清晰，經(jīng)過徹底清創(chuàng)，只要條件允許，應(yīng)盡可能采用復(fù)合組織移植或組合組織移植，這樣既可獲得良好的療效，又可克服術(shù)式的不足。

由于手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和手足結(jié)構(gòu)的相似性，足趾被認(rèn)為是復(fù)合組織移植的最佳供區(qū)，不僅幾乎可以做到解剖和生理性修復(fù)，且操作不復(fù)雜、供區(qū)犧牲小。只要進(jìn)行精細(xì)的修整移植和功能重建，即可獲得良好外形及功能[5]。對(duì)于部分不愿意用足趾復(fù)合組織移植的患者，且皮膚缺損面積較小，可利用廢棄指骨重建或者移植髂骨重建骨支架，聯(lián)合指動(dòng)脈系列皮瓣修復(fù)[6]。對(duì)于手指末節(jié)復(fù)合組織缺損修復(fù)，原則上是盡可能采用復(fù)合組織移植，能不采用組合組織移植的盡量不采用。具體要根據(jù)傷情、部位、面積、年齡及患者意愿等綜合評(píng)估。

切取部分踇趾重建術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）組織相似性高，修復(fù)以后外形美觀，也能恢復(fù)良好的感覺，接近正常手指；（2）復(fù)合組織在一個(gè)供區(qū)切取、吻合一組血管，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單；（3）不影響足的行走及負(fù)重功能。缺點(diǎn)：（1）需要吻合血管，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要一定的顯微外科技術(shù)；（2）對(duì)踇趾外觀及功能有一定影響。切取部分第二足趾重建優(yōu)點(diǎn)：（1）組織相似性高，修復(fù)以后外形美觀，也能恢復(fù)良好的感覺。（2）復(fù)合組織在一個(gè)供區(qū)切取、吻合一組血管，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：（1）需要吻合血管，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要一定的顯微外科技術(shù)；（2）趾甲較小，需要犧牲第二足趾末節(jié)，對(duì)足的外觀及功能有一定影響。指動(dòng)脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣外形美觀，不臃腫，能恢復(fù)感覺；（2）供區(qū)損傷??；（3）不需要吻合血管，手術(shù)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小。缺點(diǎn)：（1）增加了供區(qū)，遺留較多瘢痕，影響美觀；（2）不能重建指甲及關(guān)節(jié)，與正常手指仍有較大差距。

手指末節(jié)復(fù)合組織缺損修復(fù)注意事項(xiàng)：（1）吻合血管的復(fù)合組織移植或組合組織移植一期修復(fù)手指末節(jié)復(fù)合組織缺損手術(shù)復(fù)雜、難度較大，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解傷情，合理、周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案；（2）切取足趾復(fù)合組織時(shí)，要考慮供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，盡量減少供區(qū)損傷[7]；（3）應(yīng)根據(jù)患者傷情和術(shù)者的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，決定手術(shù)方案，并且術(shù)后密切觀察病情，一旦發(fā)生血管危象，應(yīng)及時(shí)處理和積極探查；（4）術(shù)后1周即可開始物理治療，以及適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，4～6周去除后克氏針后開始抗阻力活動(dòng)。術(shù)后早期功能鍛煉，不僅可預(yù)防組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬，而且改善患肢血液循環(huán)。